Novocainic blokáda

V prípade radu chorôb a poranení na ambulantnom základe, chirurgovia produkujú blokády novokaínu, a to ako na účely úľavy od bolesti, tak v poradí liečby, s pridaním antibiotík, alkoholu a iných liekov do roztoku novokaínu. Novocainic blokáda vyrába v čistom obväze v súlade s požiadavkami asepsis.

Pacient je umiestnený do polohy vhodnej na blokádu novocainic. Koža je liečená antiseptikami. Lekár si oblieka sterilné rukavice, položí sa na "chirurgické pole" so sterilnými obrúskami. Tenká ihla sa intrakutánne vstrekne roztokom novokaínu pred vytvorením obmedzenej oblasti "citrónovej kôry". Dlhá ihla sa potom nechá prejsť do požadovanej hĺbky po celú dobu, ktorá je predurčená na rozvoj roztoku novokaínu.

Piest injekčnej striekačky by mal byť pravidelne zatiahnutý v opačnom smere, aby sa zistilo, či ihla spadla do lúmenu cievy alebo parenchymálneho orgánu. Na danej úrovni zadajte požadované množstvo roztoku novokaínu. Pri opätovnom pripojení naplnenej injekčnej striekačky k ihle je potrebné zabezpečiť, aby sa ihla „nepozorovane“ nepohybovala hlbšie do tkaniva. Ihla sa drží na nastavenej úrovni, pričom sa prsty upevnia kanylou. Na konci blokády je miesto vpichu uzavreté gázovou guľôčkou, ktorá je prilepená kľúčom.

Produkcia blokátorov novokaínu cez macerovanú alebo kontaminovanú pokožku by nemala byť spôsobená rizikom vstupu mikróbov do hĺbky tkanív. Ihla sa vykonáva v týchto prípadoch zo strany, cez zdravú kožu. Uvedené ustanovenia sa vzťahujú na všetky typy blokád novocainov, pričom každá z nich je prezentovaná samostatne.

Novokinická blokáda miesta zlomeniny je jednou z najjednoduchších a najúčinnejších metód anestézie pred transportom imobilizácie uzavretými zlomeninami dlhých tubulárnych kostí. To zaisťuje blokádu nervových receptorov priamo v centre poškodenia a zmiešanie roztoku novokaínu s rozliatou krvou (hematóm v oblasti zlomeniny) pomáha spomaliť jeho absorpciu a predĺžiť analgetický účinok. Na úrovni zlomeniny sa ihla prechádza kožou do kosti a snaží sa dostať do hematómu obklopujúceho kosť. V tomto prípade, keď sa piest vytiahne, prúdi krv do injekčnej striekačky alebo vytlačí z ihly po odpojení striekačky. V hematóme zadajte 30 - 50 ml 1% roztoku novokaínu. Pri viacnásobných zlomeninách je potrebné blokovať každú zlomeninu dlhej trubicovej kosti oddelene. Celkové množstvo injikovaného 1% roztoku novokaínu by nemalo prekročiť 100 ml. Pri prepichnutí je potrebné vziať do úvahy umiestnenie veľkých ciev a nervov a zabrániť poškodeniu ich ihly. Neodporúča sa vykonávať punkciu na mieste, kde sa fragmenty určujú priamo pod kožou.

Blokáda kruhového novokaínu v priereze končatín sa uskutočňuje s otvorenými, vrátane strelných, zlomenín dlhých trubicových kostí, ako aj pred odstránením postroja, ktorý bol trvalo na končatine, aby sa zabránilo šoku "turniketu" a dlhodobej kompresii.

Proximálne k zlomenine (kordu) kruhovo z niekoľkých bodov vstreknutých do mäkkého tkaniva do hĺbky kosti 0,25% roztoku novocainu v množstve 250 - 300 ml v závislosti od hrúbky segmentu končatiny Vždy, keď je ihla držaná kolmo na kožu v radiálnom smere k kosti.

Blokáda novocainu podľa A. V. Višnevskeho je založená na zavedení roztoku Novocainu do fasciálnych škrupín svalov končatín, v ktorých zvyčajne prechádzajú neurovaskulárne zväzky. Injektovaný roztok novokaínu vo fascizálnom puzdre umýva nervové kmene a blokuje ich. V tomto prípade sa roztok novokaínu injektuje do svalového puzdra z dvoch alebo dokonca jednej ihly vpichu v množstve od 50 do 100 ml 0,25% roztoku, v závislosti od objemu svalov uzavretých v fasciálnom prípade. Blokáda prípadu je ukázaná s otvorenými, vrátane strelných, zlomenín dlhých tubulárnych kostí.

Vnútorná blokáda Školnikov-Selivanov. Zobrazené s uzavretými a otvorenými (strelnými) zlomeninami panvových kostí s poškodením a bez poškodenia vnútorných orgánov. V polohe pacienta na chrbte sa ihla vykonáva 1 cm smerom dovnútra od prednej hornej bedrovej chrbtice, posúvajúc sa pozdĺž jej vnútorného povrchu smerom dole a dopredu. V hĺbke 12–14 cm sa koniec ihly opiera o stred (diera) ilium, do ktorého sa vstrekne 200–300 ml roztoku 0,25% novokaínu. Pri bilaterálnej intrapelvickej blokáde sa na každú stranu vstrekne 200 ml 0,25% roztoku novokaínu.

Blokáda medzihryzového novokaínu sa používa na jednotlivé a viacnásobné zlomeniny jednotlivých rebier. Pacient leží na zdravej strane alebo sedí. Na úrovni zlomeniny sa ihla drží úplne až k dolnému okraju rebra, potom sa pod ňou posunie o 0,5 cm, do tkaniva obklopujúceho interstrikálny nerv sa vstrekne 8 ml 1% roztoku novokaínu. Na predĺženie analgetického účinku sa dodatočne zavádzajú 2 ml etylalkoholu cez tú istú ihlu. Zavedenie alkoholu bez predchádzajúcej anestézie Novocain bolestivé. Príliš hlboké vloženie ihly môže byť sprevádzané poškodením parietálnej pleury a pľúc.

Paravertebrálna novokaínová blokáda interkonstálnych nervov je indikovaná pre viacnásobné zlomeniny dvoch rebier. Pozícia pacienta na zdravej strane alebo sedení. Niekoľko laterálnych k paravertebrálnej línii pod každým okrajom, ktorých periférne časti sú zlomené, ako aj 6–8 ml 1% roztoku novokaínu sa vstrekujú nad a pod poškodené, pričom sa pridajú 2 ml alkoholu na predĺženie analgetického účinku.

Paravertebrálna novokainická blokáda spinálnych nervov je indikovaná pre viacnásobné zlomeniny dvojitého rebra, najmä ich zadné časti; zlomeniny priečnych procesov a stavcov; akútnej radiculitídy (lumbago). Obeť leží na zdravej ooku alebo sedí. 2-3 cm vľavo alebo vpravo od spinálneho procesu zodpovedajúceho stavca kolmého na kožu držte ihlu v smere priečneho procesu stavca, až kým sa nezastaví. 15 - 20 ml 0,5% roztoku novocainu, ktorý vymyje miechový nerv a jeho vetvy: zadné, interkonstálne a spojivové so sympatickým kmeňom, sa vstrekujú.

Cervikálna vagozympatická novokaínová blokáda sa vykonáva v poradí prvej pomoci v prípade vážneho poranenia hrudníka, ak je preprava pacienta do nemocnice oneskorená o niekoľko hodín. V polohe pacienta na chrbte, pod lopatkami, je umiestnený priečny valec, hlava je otočená v opačnom smere, ramenný pletenec je spustený. Ukazovák ľavej ruky tlačí na zadný okraj stredu sternoclavikulárneho svalu, premiestňuje ho a hlboko ležiace veľké cievy dopredu a mediálne. Vedľa prsta sa ihla vtiahne do mäkkých tkanív krku smerom k prednému povrchu tiel krčných stavcov. V hĺbke približne 4 - 5 cm preniká ihla do perivaskulárnej celulózy, do ktorej sa vstrekne 30 - 40 ml 0,5% roztoku novokaínu. Známkou účinnosti blokády je výskyt Bernard-Hornerovho syndrómu (ptóza, mióza, enoftalmos) na strane blokády. Pri vykonávaní blokády je potrebné prísne dodržiavať opísanú techniku, inak je možné poškodenie karotickou artériou alebo jugulárnou žilou poškodením ihlou. Ak koniec ihly spadol do jednej z týchto ciev, potom sa v injekčnej striekačke objavila krv (ako ťahá piest). Ihla sa okamžite vyberie z cievy, ktorá sa dočasne stlačí prstom. Ihla by nemala zasahovať do stavcov, najmä na predný povrch, kde je možné preniknúť do lúmenu pažeráka.

Blokáda perirenálnej novokaínu je indikovaná na abdominálne a retroperitoneálne poranenia, popáleninový šok, syndróm dlhého rozdrvenia, ak je preprava pacienta do nemocnice oneskorená o niekoľko hodín. Pozícia pacienta na opačnej strane blokády s valčekom medzi okrajom XII a krídlom Ilia. Dolná končatina na strane blokády je podlhovastá, protiľahlá je ohnutá na kolenách a bedrových kĺboch. Lekár určí priesečník rebrovania XII s vonkajším okrajom svalov, čím sa chrbtica vyrovná ukazovákom ľavej ruky. Ihla sa udržiava kolmo na povrch kože hlboko do tkanív, pričom sa neustále predbieha ihla prúdom roztoku novokaínu. Pravidelne sa piest striekačky natiahne, aby sa zistilo, či ihla upadla do lúmenu cievy alebo do obličkového parenchýmu.

Penetrácia ihly do tukovej kapsuly obličky je určená pocitom, že rezistencia voči pohybu piestu sa znižuje, keď sa injekčný roztok novokaínu znižuje, a keď je striekačka odpojená, roztok z ihly nepreteká späť, na rozdiel od umiestnenia konca ihly vo svale. V tukovej kapsule obličiek zadajte 60-80 ml 0,25% roztoku novokaínu, ktorý vymyje obličky a retroperitoneálny nervový plexus: okolo obličkových ciev, celiakálneho plexu, ako aj sympatického kmeňa.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať udržiavaniu ihly na nastavenej úrovni s tlakom na piest a počas výmeny injekčnej striekačky naplnenej roztokom novokaínu. Tieto manipulácie ľahko vedú k posunu ihly hlboko do obličkového parenchýmu, ktorý počas respiračných pohybov môže byť významne poškodený ihlou s tvorbou perirenálneho hematómu. Ak ihla nie je kolmá na povrch kože, ale s odchýlkou ​​na stranu, môže preniknúť do črevného lúmenu. Potom sa do injekčnej striekačky dostane nasávaný plyn a intestinálny obsah. Ihla sa okamžite odstráni a iná ihla a striekačka sa vstreknú do tukovej kapsuly veľkých dávok širokospektrálnych antibiotík.

Z dôvodu významného množstva podávaného Novocainu, najmä pri bilaterálnej perirenálnej blokáde, sa u pacientov niekedy pozorujú závraty, slabosť a zníženie krvného tlaku. V tomto ohľade, po blokáde, by mal pacient na klinike odpočívať pol hodiny, lepšie ležať na gauči. U pacienta sa meria krvný tlak av prípade potreby sa subkutánne injikuje 1 ml 5% roztoku efedrínu alebo 1 ml 10% roztoku kofeínu.

Počas mastitídy vo fáze infiltrácie a pri anestézii pri operáciách na prsiach (disekcia hnisavej mastitídy, rezortná resekcia pre benígne nádory) sa vykonáva retromamárna novocainická blokáda. Pozdĺž okraja prsnej žľazy sa intrakutánne injikuje roztok novokaínu tenkou ihlou, čím sa vytvára kožný žlč. Cez ňu preniká dlhá ihla do žľazy do retromamárnej celulózy, čo naznačuje podávanie novokaínového roztoku k postupu ihly. Tesne pod žľazou vstreklo 60-80 ml 0,25% roztoku novokaínu. Ak je to indikované, pridajú sa antibiotiká. Pri veľkej žľaze sú novokaínové injekcie vyrobené z vnútorného a vonkajšieho okraja upchávky.

Pri akútnej epididymitíde, orchitíde, renálnej kolike sa dosahuje dobrý terapeutický účinok novocainickou blokádou spermatického lana. Prst určuje vonkajší krúžok ingvinálneho kanála a opúšťa spermatickú šnúru. Fixuje sa palcom a ukazovákom ľavej ruky a pravou ihlou pomocou tenkej ihly intrakutánne a potom sa roztok novokaínu injektuje subkutánne. Ihla sa zasunie do spermatického kordu a pridá sa 50 ml 0,5% roztoku novokaínu a okolitých tkanív s pridaním antibiotík, ako je uvedené. Pre inguinálnu herniu je toto blokovanie kontraindikované z dôvodu možnosti poškodenia čreva v hernálnom vaku.

akútneho zápalu hemoroidov a bolestí. Poloha pacienta na chrbte s nohami zdvihnutými a ohnutými v kolenných kĺboch. Je vhodnejšie vytvoriť túto pozíciu na gynekologickej stoličke. Po dôkladnom ošetrení pokožky hrádze antiseptikami sa ihla vstrekne ihlou, v určitej vzdialenosti od okraja análneho otvoru 1,5-2 cm, injekciou roztoku novokaínu sa vytvorí intrakutánny uzlík. Potom cez to nové injekcie jemnej ihly predlžujú túto uzlík okolo análneho otvoru. Pri správnom vykonaní tejto manipulácie, pacient cíti bolesť hlavne len pri prvej injekcii.

Zo štyroch bodov, ktoré sú rovnako vzdialené od seba, počínajúc od hladiny kokcyxu, dlhšia ihla vstrekuje vlákno do konečníka, ktorý obklopuje črevo, 20 ml 0,25% roztoku novokaínu do hĺbky 3 až 4 cm a do roztoku novokaínu sa pridajú antibiotiká. Hnisavé procesy na koži a podkožnom tukovom tkanive hrádze sú kontraindikáciou pre takúto blokádu. Možnou komplikáciou je infekcia pararektálneho vlákna, ktorej sa dá vyhnúť iba opatrným dodržiavaním aseptických pravidiel a postupovaním ihly, pričom sa berie do úvahy umiestnenie konečníka. Keď pichnete zo zadného bodu (v 6 hodín na číselníku), ihla by mala byť posunutá dopredu, smerom dozadu, smerom k kostre.

Koktsigogeniyu, análny svrbenie možno odstrániť okolopchikovoy alkohol-novocainic blokáda Aminev. Poloha pacienta je rovnaká ako pri perianálnej blokáde. Intradermálne novocainické gélum sa vytvára tenkou ihlou medzi kostrčou a zadným okrajom konečníka. Ukazovák ľavej ruky sa vloží do lúmenu čreva, ktorý riadi pohyb dlhej ihly za črevom pozdĺž tvoriaceho sa plazivého infiltrátu z podaného novokaínu. Ihlové vedenie, vychýlené dozadu, na prednom povrchu kostrče. Pridá sa 50 ml 0,5% roztoku novokaínu s pridaním 2-3 ml etylalkoholu k poslednej injekčnej striekačke. Blokáda sa môže opakovať. Prísne dodržiavanie pravidiel asepsy je nevyhnutné v záujme prevencie infekcie adrektálneho vlákna.

Blokovanie presakrálnej novocainu sa vykonáva s análnymi trhlinami so silnou bolesťou, ako aj s cieľom zmiernenia bolesti pri operáciách na análnej oblasti. Poloha pacienta na chrbte s nohami do žalúdka. Tenká dlhá ihla prepichne pokožku uprostred medzi kostrčou a análnym otvorom. Ukazovák ľavej ruky, vložený do konečníka, riadi ďalší postup ihly. Uskutočňuje sa na konkávnom (prednom) povrchu krížovej kosti, ktorý predchádza dopredu prúdu roztoku novokaínu. Prst v konečníku určuje plazivú infiltráciu injikovaného roztoku novokaínu a je orientovaný v smere ihly. V presakrálnom vlákne (medzi krížencom a zadnou stenou rekta) sa vstrekne 80-100 ml roztoku 0,25% novokaínu.

Krátka prokánová blokáda antibiotikami sa používa na zmiernenie akútneho zápalového procesu vo fáze infiltrácie so začiatkom furunkulu, karbunkulu, hydradenitídy a ďalších infiltrácií. Anestetizujte oblasť kože 1 2 cm od okraja zápalového ohniska - tenká ihla vytvára intradermálny nodukálny nanuk. Potom sa touto oblasťou pod zápalovým infiltrátom nechá prejsť dlhá ihla, ktorá pacientovi vopred pošle anestetickú injekciu. Stačí pridať 40-60 ml 0,25% roztoku novokaínu s vhodným antibiotikom. Aby sa zabránilo komplikáciám, najmä šíreniu infiltrácie do okolitých tkanív, je potrebné vyhnúť sa držaniu ihly cez zápalové zameranie alebo injektovaniu roztoku novokaínu do neho. Ihla by mala prechádzať len cez zdravé tkanivo na obvode nísteje.

Blokáda pri zlomenine holennej kosti

Blokovanie lokálnej infiltrácie

3.1. BLOKOVACIE MIESTA DLHÝCH KOSTÍ

INDIKÁCIE: uzavreté zlomeniny dlhých kostí.

TECHNOLOGY. Anestézia sa vykonáva na uzatvorenom mieste zlomeniny (obr. 2). Ihlu prepichne hematóm, o čom svedčí prietok krvi do injekčnej striekačky počas spätného zdvihu piestu a injikuje sa 10-50 ml 1-2% anestetického roztoku. Analgetický účinok sa môže predĺžiť použitím zmesi anestetík s alkoholom. Pri viacnásobných zlomeninách sa každý segment anestetizuje oddelene, pričom sa berie do úvahy celkové množstvo anestetika, pričom sa znižuje jeho koncentrácia.

Pri vykonávaní blokád musíte dodržiavať nasledujúce pravidlá:

- bod zasunutia ihly by mal byť vzdialený od priemeru veľkých ciev a nervových kmeňov;

- nie je možné vložiť ihlu na miesto, kde sú fragmenty kosti umiestnené priamo pod kožou;

- Blokáda sa musí vykonávať len neporušenou kožou.

Obr. 2. Blokáda zlomenín dlhých kostí

3.2. BLOCKADE PLACE OF RIBBERS

INDIKÁCIE: zlomeniny jedného a viacerých rebier.

TECHNOLOGY. Poloha pacienta sediaceho alebo ležiaceho na zdravej strane. Po ošetrení pokožky antiseptickým roztokom prehmatajte najbolestnejší bod a miesto crepitusu fragmentov kostí, vpichnite 3-5 ml 1-2% roztoku.

anestetikum, potom naklonenie hrotu ihly kaudálne k dolnému okraju rebra, pridajte ďalších 3-5 ml zmesi anestetika a alkoholu v pomere 4: 1 (obr. 3).

KAPITOLA 6 METÓDY A PROSTRIEDKY ANESTETICKY NA ŠTÁTOCH MEDICAL EVACUATION. ANESTÉZOLOGICKÁ A REANIMATOLOGICKÁ POMOC PRE Zranených

Anestézia pre zranených dostupnými prostriedkami (opiáty, alkohol) sa používa už od staroveku, ale nebola dostatočne účinná. Éterová anestézia, ktorú úspešne preukázal americký zubár U. M o rt asi 16. októbra 1846, a potom prvé použitie celkovej anestézie počas vojny počas obliehania obce Salta N.I. Pirogov (1847) otvoril nové príležitosti vo vojenskej terénnej chirurgii. Moderné myšlienky o anesteziológii a resuscitácii vznikli v 2. polovici dvadsiateho storočia. V roku 1958 v Vojenskej lekárskej akadémii. SM Kirov bol otvorený v krajine prvé oddelenie anesteziológie, iniciátor stvorenia a prvou hlavou ktorého bol vynikajúci chirurg PA Kupriyanov. Významný prínos k rozvoju vojenskej anestéziológie a resuscitácie bol B.S. Uvarov, Yu.N. Shanin, G.N. Tsybulyak, A.I. Levshankov, Yu.S. Polushin.

6.1. Anestézia u ranených

Anestézia je naliehavá udalosť pri poskytovaní akéhokoľvek typu zdravotnej starostlivosti zraneným vo vojne. V závislosti od povahy poranenia a možností štádia lekárskej evakuácie sa anestézia vykonáva rôznymi spôsobmi.

Pri prvej a prvej pomoci sa používajú narkotické analgetiká (1 ml 2% roztoku Promedolu 18 z AI intramuskulárne) a narkotiká (2,0 ml 50% roztoku analgínu intramuskulárne).

Lieky proti bolesti by sa mali podávať všetkým zraneným ľuďom, ktorí si sťažujú na bolesť. Pri poskytovaní prvej pomoci sa narkotické analgetiká podávajú v neprítomnosti účinku zavedenia

Sľubným štandardným analgetikom je liek bupranal.

lieky proti narkotickej bolesti. V prípade syndrómu silnej bolesti a rozrušenia raneného sa anestetická inhalácia (trichlóretylén, metoxyflurán) používa s pomocou individuálneho analgetika AP-1. Kontraindikácie pre použitie narkotických analgetík prenikajú do rán lebky s ťažkými poruchami vedomia (traumatická kóma) v dôsledku hrozby respiračnej depresie.

Syndróm závažnosti bolesti sa znižuje s uzavretím rán bandážou a riadnou implementáciou transportnej imobilizácie. Sprievodné psycho-emocionálne vzrušenie pri poskytovaní prvej pomoci sa zastaví upokojujúcich prostriedkov (0,001 g perorálneho fenazepamu).

Vo fáze poskytovania prvej lekárskej pomoci existujú širšie možnosti na elimináciu syndrómu bolesti. Na tento účel sa používajú narkotické alebo narkotické analgetiká, sedatíva, ktoré sa môžu podávať intravenózne, ako aj blokáda s lokálnymi anestetikami. Inhalácie anestetík (trichlóretylén, metoxyflurán) sa tiež používajú s pomocou AP-1 individuálneho ana-lezu.

Narkotické analgetiká (1,0 ml 1% roztoku morfínhydrochloridu alebo 1,0 ml 2 roztoku promedolu) sa majú používať v prípade absencie podávania narkotických liekov proti bolesti u ranených, ktorým sa predtým nepodávali narkotické analgetiká, ako aj v prípade nedostatočnej účinnosti blokády lokálnym anestetikom alebo v prítomnosti kontraindikácií.

Kontraindikácie pri vykonávaní blokády novokaínu sú:

• kritický stav poraneného v dôsledku neopravenej akútnej straty krvi - MU s hmotnosťou menšou ako 70 mm Hg, bledosivou kožou, závažným JEDNOU, pozitívnym príznakom „bielej škvrny“ (keď sa stlačí na kožu na čele, škvrna bielej zostáva menej ako 10c) anúria;

• príznaky infekcie rán v oblasti zamýšľanej manipulácie;

• generalizovaná fibrinolýza s úplnou nekoaguláciou krvi.

V štádiu poskytovania prvej lekárskej pomoci sa aplikujú blokády zlomeniny dlhých tubulárnych kostí (v hematóme), blokády puzdier, blokády priečnych rezov, ischiatických, femorálnych, väčších a peronálnych nervových blokád, intracelulárnych blokov, interkostálnych, paravertebrálnych a vagozympatických blokov.

Metódy vykonávania blokád novocainu. Pred vykonaním akejkoľvek blokády musí ošetrujúca sestra ukázať lekárovi

nápis na injekčnej liekovke (ampulka) s použitým anestetikom. Všetky blokády sa vykonávajú len v polohe ležiaceho zraneného pacienta (inak sú možné komplikácie kvôli všeobecnému účinku novokaínu). Koža v oblasti blokády je ošetrená antiseptickými roztokmi, aby sa vykonala operácia, potom je oblasť blokády potiahnutá sterilným plátnom. Injekčná ihla 0,25% vopred anestetizovanej kože novokaínu. Potom sa cez anestetizovanú oblasť vloží dlhá ihla s väčším priemerom v zodpovedajúcom smere, pričom sa dodá roztok 0,25% novokaínu. Pred podaním požadovanej dávky novokaínu v požadovanej koncentrácii (0,25%, 0,5% alebo 1%) do blokádovej zóny musí byť piest injekčnej striekačky pretiahnutý, aby sa zabránilo intravaskulárnej injekcii lieku (aspiračný test). Ak chcete lepšie určiť polohu ihly pocitom "zlyhania", odporúča sa použiť ihly, zaostrené v uhle 45-60 ?. Najvyššia jednotlivá dávka novokaínu počas blokád je 600 mg sušiny (240 ml 0,25% roztoku, 120 ml 0,5% roztoku, 60 ml 1% roztoku).

Počas blokády miesta zlomeniny dlhých tubulárnych kostí sa do hematómu vstrekne 30-40 ml 1% roztoku novokaínu, ktorý sa tvorí v oblasti uzavretej zlomeniny (Obr. 6.1).

Novokaín sa používa vo vysokej koncentrácii, pretože sa riedi s obsahom hematómu, a tiež znižuje množstvo roztoku vstreknutého do traumatického fokusu pomocou edematózneho

Obr. 6.1. Blokáda hematómov

tkaniny. Nie je vždy ľahké dostať ihlu do hematómu, takže vyhľadávanie oblasti zlomeniny sa najprv vykoná s použitím 0,25% roztoku novokaínu, príležitostne utiahnutím piestu striekačky. Príznak vpichu ihly do hematómu je objavenie sa kvapalnej krvi alebo mikrokonvolúcie v striekačke.

Prípadové blokády sa uskutočňujú v zdravom tkanive v blízkosti oblasti zlomeniny kosti.

Ramenná blokáda ramena sa uskutočňuje zavedením 60-80 ml 0,25% roztoku novokaínu do puzdra flexoru a do puzdra extenzora. Prvý bod ihly vcol sa nachádza v strednej tretine predného povrchu ramena. Roztok lokálneho anestetika, ktorý predchádzal pohybu ihly, prechádza cez bicepsy ramena k kosti a vyššie uvedené množstvo prípravku sa injikuje. Do extenzorového puzdra sa vstrekne podobné množstvo novokaínu, pričom ihla sa prenesie do tricepsu svalov ramena do kosti (obr. 6.2).

V prípade blokády predlaktia sa do zodpovedajúcich svalových škrupín vstrekne 50-60 ml 0,25% roztoku novokaínu z dvoch bodov na jeho prednom a zadnom povrchu.

Prvý bod vkol v prípade blokády bedra sa nachádza na jeho prednom povrchu, v hornej alebo strednej tretine. Ihla sa pohybuje v sagitálnej rovine do kosti, potom sa do predného puzdra zavádza 90 až 120 ml roztoku 0,25% novokaínu. Druhý bod vcol sa nachádza na vonkajšom povrchu stehna, v hornej alebo strednej tretine.

Obr. 6.2. Blokáda ramien

Dlhá ihla sa pohybuje vodorovne k kosti, potom sa pohybuje späť o 0,5-1 cm a posúva sa o 1 cm smerom dozadu od kosti do chrbtového puzdra, do ktorého sa vstrekne 120 ml roztoku 0,25% novokaínu.

Blok bloku veka je vyrobený v hornej tretine z jedného bodu, ktorý je vzdialený 10 cm od spodného okraja patelly a 2 cm smerom von od hrebeňa holennej kosti. Po anestézii pokožky sa ihla pohybuje zvisle od prednej časti chrbta cez medziobratú membránu a potom sa do predného puzdra vstrekne 60-80 ml roztoku 0,25% novokaínu. Potom sa interosseózna membrána prepichne (kritériom je pocit „zlyhania“ a voľného toku novokaínu) a do zadného puzdra sa zavedie 80-100 ml 0,25% roztoku novokaínu.

Blokovanie prierezu sa vykonáva proximálne k oblasti poranenia častejšie na úrovni ramena (s otvorenými zlomeninami, keď blokáda na hematóm alebo blokáda puzdra nie je použiteľná, a technicky ťažké a nebezpečné zapojenie brachiálneho plexu vykonávajú len anestéziológovia a lekári intenzívnej starostlivosti) alebo predlaktia (anatomický znak predlaktia je veľký počet prípadov, komplikujúc blokádu prípadu a blokády vodivosti troch hlavných nervov predlaktia sú technicky zložitejšie). 3-4 ihly na rovnakej úrovni by mali byť od seba vzdialené. Posunutím ihly hlboko do tkanív sa vstrekne 50-60 ml 0,25% roztoku novocainu z každého bodu injekčnej trubice až do celkového objemu 200-240 ml 0,25% roztoku novokaínu (Obr. 6.3).

Obr. 6.3. Blokáda prierezu predlaktia

Prebiehajúca blokáda. Blok femorálneho nervu sa vytvorí vložením ihly bezprostredne pod ingvinálny záhyb, 1 až 1,5 cm laterálne k hmatateľnej pulzácii femorálnej artérie. Ihla sa pohybuje v sagitálnej rovine do hĺbky 3–4 cm až do pocitu „zlyhania“ po vpichu hustej vlastnej fascie stehna (Obr. 6.4). Potom sa vstrekne 50-60 ml 0,5% roztoku novokaínu. Blokáda ischiatického nervu sa vykonáva s ranenými na chrbte. Bod ihly vcol je 3 - 4 cm vzdialený od väčšieho trochanteru a 1 cm dozadu od stehennej kosti hmatnej v tejto oblasti. Po anestézii pokožky sa dlhá ihla pohybuje vodorovne k stehennej kosti a potom k nej ďalšia 1 cm. V tejto polohe sa ihla injikuje 80-90 ml 0,5% roztoku novokaínu (Obr. 6.5).

Miesto vpichu ihly počas blokády tibiálneho nervu sa nachádza 8-10 cm distálne k dolnému okraju patelly a 2 cm smerom von od hrebeňa holennej kosti. Ihla sa pohybuje zvisle z prednej strany dozadu do hĺbky asi 5-6 cm, až kým sa necíti perforácia medziobratej membrány, po ktorej sa vstrekne 50-60 ml 0,5% roztoku novokaínu. Pretože medzi vláknami medziobratej membrány sú medzery, lekár nemusí niekedy pociťovať prepichnutie. Potom by ste sa mali riadiť hĺbkou vloženej ihly (obr. 6.6).

Blokáda nervového nervu

vykonáva sa od bodu umiestneného 0,5-1 cm vzadu k hlave fibule. Ihla sa pohybuje vodorovne do hĺbky 3-4 cm na krk fibule. Potom sa vstrekne 30-40 ml 0,5% roztoku novokaínu (Obr. 6.7).

Vnútro-panvová blokáda (podľa metódy Shkolnikov, Selivanov, Tsodyksa) sa vykonáva injekciou dlhšej ihly 1 cm mediálne.

Obr. 6.4. Vodivá blokáda femorálneho nervu

predná horná bedrová chrbtica, nasledovaná posunom pozdĺž hrebeňa tejto kosti v zadnom smere a trochu mediálne do hĺbky 6-8 cm, ihla sa zasunie do kosti, potom sa ihla mierne vytiahne dozadu, zmení smer a opäť sa posunie ďalej a mediálne, až kým kosť nepocíti (obrázok). 6.8).

Táto technika blokády je potrebná, aby sa zabránilo poškodeniu veľkých ciev panvy a brušných orgánov. Zaviedlo sa 100-120 ml 0,25% roztoku novokaínu na jednej strane.

Pri zlomeninách rebier sa vykonáva blokáda medzirebrového drôtu. Zranený leží na zdravej strane. Blokáda sa vyskytuje v oblasti rohov rebier * (uprostred od spinálnych procesov)

Obr. 6.5. Vodivá blokáda ischiatického nervu

Obr. 6.6. Vodivá blokáda tibiálneho nervu

hrudníka na strednom okraji lopatky). So zdvihnutou rukou je k dispozícii uhol štvrtého rebra. Spodný okraj uhlu zlomeného rebra je hmatateľný, kde sa nachádza bod vpichu. Koža na tomto mieste je kraniálne posunutá. Do rebra sa zasunie 3 až 5 cm dlhá ihla. Potom je vytlačená koža uvoľnená, zatiaľ čo ihla

presunie na spodný okraj okraja. Po dosiahnutí dolného okraja rebra sa ihla pohybuje hlboko 3 mm a prechádza vonkajším medzirebrovým svalom. Po povinnom aspiračnom teste (blízkosť parietálnej pleury, interkonstálnych ciev) sa vstrekne 10 ml 0,5% roztoku novokaínu. Berúc do úvahy zóny

Obr. 6.7. Vodivá blokáda peronálneho nervu

Obr. 6.8. Vnútorná blokáda Shkolnikov-Selivanov-Tsodyksu

* V tejto zóne je intercostal arteria umiestnená v pobrežnej drážke a možnosť jej poškodenia je minimálna

kombinovaná a skrížená inervačná blokáda sa vykonáva nielen na úrovni poškodeného rebra, ale aj v oblasti horných a dolných rebier.

Pri zlomeninách viacerých rebier sa vykonáva paravertebrálna blokáda. U zranených v polohe na bruchu sú spinálne procesy hmatateľné. Bod ihly vcol je umiestnený 6 cm laterálne k línii spinálnych procesov. Pohybuje sa ihla v zadnom-prednom smere a trochu mediálne s odchýlkou ​​pavilónu ihly pri 45 °? smerom od sagitálnej roviny. Po kontakte ihly s telom stavca sa vytiahne o 1-2 mm, vykoná sa aspiračná skúška a vstrekne sa 10 ml 0,5% roztoku novokaínu. Potom sa podobné blokády vykonajú vyššie alebo nižšie v súlade so zónou zlomeniny rebra a neprekračujú maximálnu prípustnú dávku 0,5% roztoku novokaínu - 120 ml.

Cervikálna vagozympatická blokáda (podľa AV Višnevského) sa vykonáva pre ťažké rany a uzavreté poranenia hrudníka, sprevádzané rozvojom kardiopulmonálnych porúch. Zranený muž leží na chrbte, pod cerviko-hrudnou chrbticou je uzavretý valček, hlava je otočená proti smeru blokády. Horná končatina na strane blokády je ťahaná nadol. Bod vpichu ihly je umiestnený na zadnom okraji sternocleidomastoidného svalu (Obr. 6.9 a), bezprostredne pod horným okrajom štítnej žľazy (Obr. 6.9 b).

Obr. 6.9. Vagosympatická blokáda A.V. Wisniewski

Ukazovák ľavej ruky, umiestnený v blízkosti miesta vpichu, lekár vykonáva tlak spredu dozadu, opierajúci sa o priečny priebeh krčného stavca VI a tým premiestňuje strednú karotídu a vnútornú jugulárnu žilu v strednom smere. Ihla, prepichnutá na konci prsta, sa pohybuje z prednej strany dozadu, mierne nahor a mediálne smerom k prednému povrchu chrbtice. Keď ihla dosiahne chrbticu, posunie sa späť o 5 mm. Injikuje sa 40 ml 0,25% roztoku novokaínu, zatiaľ čo vagus a phrenic nervy, hraničný sympatický kmeň, sú blokované. Po blokáde, na strane jej vedenia, začervenania polovice tváre, vstreknutia ciev ciev, pozitívnych symptómov Clauda Bernarda-Hornera (ptóza, mióza, enoftalmos). Simultánna blokáda ranených z oboch strán je neprijateľná v dôsledku respiračnej depresie v dôsledku blokády nervových nervov a paralýzy bránice.

Pri vykonávaní blokád sú možné nasledujúce komplikácie:

1. Zníženie krvného tlaku v dôsledku vazoplegického účinku lokálneho anestetika, ktoré sa klinicky prejavuje kolapsom alebo prehlbovaním traumatického šoku. Aby sa predišlo tejto komplikácii v stave šoku u zranenej osoby, blokátory novokaínu by sa mali vykonať na pozadí infúznej terapie. Liečba vyvíjajúcej sa hypotenzie sa uskutočňuje okamžitým intravenóznym podaním adrenalínu (2 ml 0,2% roztoku zriedeného v 400 ml 5% roztoku glukózy, rýchlosť podávania je 60 kvapiek za 1 minútu), 400 ml reopolyglucínu alebo polyglucínu.

2. Alergické reakcie - od urtikárie po anafylaktický šok. Aby sa im pred uskutočnením blokády zabránilo všetkým zraneným so zachovaným vedomím, mala by sa odobrať krátka alergická anamnéza. Liečba anafylaktického šoku zahŕňa okamžité intravenózne podávanie norepinefrínu, 2 ml 1% roztoku dimedrolu, 90 mg prednizolónu alebo zodpovedajúcu dávku iných glukokortikoidných hormónov, 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého, 400 ml reopoligluquínu.

3. Ihla sa dostane do nervu. Najpravdepodobnejšie poškodenie fibulárneho nervu v krku fibule. Poškodeniu nervov je možné sa vyhnúť, ak si pohon ihly vyžaduje roztok novokaínu. Keď sa ihla dostane do nervu (pocit "výstrel" v zranenej osobe), ihla by mala byť okamžite vytiahnutá späť 0,5-1 cm a pokračovať v blokáde.

4. Ihla sa dostane do tepny. Ihlu treba odstrániť a zatlačiť tepnu prstom na 2-3 minúty; blokádu z iného bodu, opäť posúdiť správnosť vybraných orientačných bodov.

Vo fáze poskytovania kvalifikovanej lekárskej starostlivosti o anestéziu v predoperačnom období sa používajú hlavne vodivé blokády.

Podobne ako v predchádzajúcom štádiu evakuácie sa narkotické analgetiká (morfín, fentanyl, promedol) používajú len s neúčinnosťou iných liekov proti bolesti a ak sa predtým nepoužívali. Na sedáciu a ďalšiu miernu neurovegetatívnu stabilizáciu spolu s dimedrolom, fenazepamom sa používa droperidol (so stabilnou hemodynamikou).

Po chirurgických zákrokoch by sa človek mal snažiť o anestéziu kombináciou narkotických analgetík, neuroleptík, sedatív a antihistaminík. Narkotické analgetiká sa majú podávať podľa prísnych indikácií. Z metód regionálnej anestézie v pooperačnom období sa používa vodivá blokáda a dlhodobá epidurálna blokáda.

V záložke. 6.1 ukazuje porovnávacie charakteristiky narkotických analgetík používaných v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie.

Tabuľka 6.1. Porovnávacie charakteristiky narkotických analgetík

Priemerná dávka, mg

Trvanie akcie, h

Vo fáze poskytovania špecializovanej lekárskej starostlivosti o anestéziu ranených sa široko využívajú všetky existujúce metódy regionálnej anestézie, vrátane t predĺžená blokáda rôznych nervových útvarov. Používajú sa rôzne skupiny narkotických a narkotických liekov proti bolesti.

Sľubnú dôležitosť majú narkotické analgetiká, parciálne agonisty opioidných receptorov (bupranálne), charakterizované vysokou analgetickou aktivitou a minimálnymi vedľajšími účinkami. V pooperačnom období pri výbere

lekárska anestézia patogeneticky odôvodnila použitie nesteroidných protizápalových liekov (xefocam atď.), pretože syndróm bolesti v týchto prípadoch je z veľkej časti spôsobený nadmerným prostaglandínom a kininogenézou v tkanivách vystavených traume.

6.2. ANESTEZIOLOGICKÁ POMOC PRE Zranených

Anestetický manažment chirurgických zákrokov zabezpečuje nielen odstránenie bolesti u ranených a vytvorenie optimálnych podmienok pre chirurga, ale aj súbor opatrení zameraných na prevenciu a v prípade potreby na nápravu porúch funkcií vitálnych orgánov vyvíjajúcich sa v posttraumatickom období. Anestézia u ranených sa teda môže liečiť rovnakým spôsobom ako predoperačná a intraoperačná fáza intenzívnej terapie.

Starostlivosť o anestéziu zahŕňa:

• posúdenie stavu zranených pred operáciou a stanovenie operačného a anestetického rizika;

• v prípade potreby vedenie krátkodobej intenzívnej starostlivosti s cieľom pripraviť sa na operáciu;

• výber metódy anestézie a potrebných prostriedkov;

• anestetický manažment operácií, obväzy a komplexné diagnostické štúdie;

• kontrola stavu a vykonávanie nápravnej liečby počas anestézie, aby sa zabránilo a eliminovali život ohrozujúce funkčné a metabolické poruchy;

• prebudenie ranených po celkovej anestézii, ak nie je indikácia pre dlhodobé udržanie spánku;

• eliminácia bolesti pomocou špeciálnych metód. Pri operáciách s ranenými sa môžu použiť rôzne metódy lokálnej a celkovej anestézie, ako aj ich kombinácia.

6.2.1. Lokálna anestézia

Lokálna anestézia pri operáciách u ranených sa používa vo forme lokálnej infiltrácie a anestézie (intraosseózne, vodivostné, epidurálne a spinálne).

Lokálna infiltračná anestézia podľa A.V. Vishnevsky by sa mal používať na anestéziu počas chirurgických zákrokov malého objemu, ako aj ako súčasť kombinovanej anestézie. Podstatou metódy je, že slabý roztok novokaínu (0,25%), zavedený v relatívne veľkých objemoch, vytvára v zodpovedajúcej oblasti prevádzky uzavretých fasciálnych priestorov „tesnú infiltráciu“. V tomto prípade sa anestetický roztok, ktorý je za zvýšeného hydrostatického tlaku v čase jeho zavedenia do tkaniva, šíri na značnú vzdialenosť a prichádza do styku s axónmi nervových buniek, ktoré poskytujú inerváciu chirurgickej oblasti.

Technika anestézie: roztok novokaínu zahriaty na telesnú teplotu sa vstrekuje intrakutánne cez tenkú ihlu, čím sa vytvára „citrónová kôra“ počas nadchádzajúceho kožného rezu. Prostredníctvom dermálnej infiltrácie kolmej na kožu je väčšia ihla infiltrovaná ihlou s väčším priemerom. Po vytvorení subkutánneho novokaínového infiltrátu sa pred aponeurózou odreže koža a podkožné tkanivo. Potom sa aponeuróza prepichne a začne sa tesné plnenie sub-neurotického priestoru. Potom sa otvorí aponeuróza. V budúcnosti sa anestézia peritoneum, mesentéria (pleura, koreň pľúc). Preto pri vykonávaní operácie v lokálnej infiltračnej anestézii, zavedenie anestetika vždy predchádza pohybu skalpela. Slovami A.V. Višnevsky, periodicky "nôž je nahradený striekačkou, aby dal Novocain do neprístupných oblastí alebo s ním rozrezal tkanivo."

Intraseózna anestézia sa používa len na operácie na končatinách, ak nie je možné použiť iné metódy anestézie. Povinnými podmienkami pre jeho realizáciu sú vykrvenie končatiny a uloženie elastického postroja v blízkosti miesta operácie, aby sa úplne uzavrel krvný obeh. Po anestézii kože, podkožného tkaniva a periosteu sa Bira ihla vloží do epifýzovej časti kosti po anestézii kože s tŕňom a zátkou až 6 cm dlhou, s priemerom lúmenu 2-2,5 mm a uhlom rezu 60 °. Ihla sa presúva do špongiovej substancie opatrnými rotačnými pohybmi až po zátku, mandrín sa vyberie, striekačka sa pripojí a začne sa anestetikum. Jeho množstvo závisí od úrovne zväzku. Na anestéziu predlaktia a 60 až 70 ml na anestéziu dolnej časti nohy sa zvyčajne používa 0,5% roztok novokaínu alebo trimecainu v objeme približne 50 ml.

Anestézia nastáva 10-15 minút po injekcii roztoku a je obmedzená časom potrebným na odstránenie postroja.

Nevýhody metódy zahŕňajú: trvanie operácie až 1 hodinu; bolesť v mieste aplikácie; hypotenzia a zhoršenie blaha operovaného, ​​ktoré nastali po odstránení postroja v dôsledku prúdenia metabolitov do všeobecnej cirkulácie a anestetík zostávajúcich v cievacích cievach.

Vedenie sa nazýva regionálna anestézia, dosiahnutá zavedením lokálneho anestetického roztoku do nervového kmeňa alebo nervového plexu proximálne z inervačnej zóny. Používa sa pri poraneniach končatín, pri poraneniach maxilofaciálnej oblasti.

Účinnosť anestézie závisí od presnosti sčítania anestetík do nervových kmeňov. Anestetikum sa má priviesť čo najbližšie k nervu, vyhnúť sa endoneurálnym injekciám (nebezpečenstvo neuritídy) a intravaskulárnej injekcii (všeobecný toxický účinok) a tiež prísne dodržiavať koncentrácie a maximálne prípustné dávky anestetických roztokov. Použitie katétrov na privedenie lokálneho anestetika do nervového kmeňa alebo plexu vám umožňuje dlhodobo udržiavať anestéziu a používať ako analgetickú zložku kombinovanej anestézie regionálnu anestéziu. Koncentrácia anestetika (lidokaín, trimekaín) v roztoku je zvyčajne 1-2%.

Epidurálna anestézia sa dosahuje blokovaním miechových nervov a ich koreňov roztokmi lokálnych anestetík vstrekovaných do epidurálneho priestoru. Prepichnutie epidurálneho priestoru sa vykonáva v polohe zranenej osoby na boku, pričom nohy sú privedené maximálne do žalúdka a chrbtica je zakrivená smerom von. Úroveň prepichnutia závisí od lokalizácie poranenia a oblasti chirurgického zákroku (tabuľka 6.2). Katéter je zavedený cez lumen ihly do epidurálneho priestoru, čo umožňuje predĺženie anestézie opakovanými injekciami anestetika.

Epidurálna anestézia z kombinácie s inými metódami sa prejavuje hlavne pri operáciách na dolných končatinách av panvovej oblasti. Pri chirurgických zákrokoch na orgánoch hrudníka a brucha sa používa ako súčasť analgézie a ochrany pred autonómiou v kombinácii s celkovou anestéziou.

Kontraindikácie epidurálnej anestézie sú nenaplnená strata krvi, ťažká dehydratácia, poranenie chrbtice.

Tabuľka 6.2. Úroveň prepichnutia epidurálneho priestoru v závislosti od oblasti operácie

Pľúca, priedušnica, priedušky

Žalúdok, pečeň, pankreas

Slepý a vzostupný tračník

Dolné a sigmoidné hrubé črevo

Obličky a Ureters

Maternica a močový mechúr

Vo všetkých prípadoch by pred zavedením anestetika do epidurálneho priestoru mala predchádzať infúzia kryštaloidných a koloidných roztokov v objeme 10-15 ml na 1 kg telesnej hmotnosti.

6.2.2. Celková anestézia

Všeobecná anestézia sa dosahuje podávaním liekov, ktoré pôsobia na centrálny nervový systém (CNS) a spôsobujú reverzibilnú stratu vedomia s blokádou prenosu nociceptívnych impulzov na úrovni mozgu. Čím horší je stav zranených, tým väčší je objem chirurgického zákroku, čo je viac dôvodom na použitie celkovej anestézie počas operácií. Jeho podstatnou výhodou je možnosť poskytovať na optimálnej úrovni všetky hlavné zložky potrebné na prevenciu a elimináciu nežiaducich reakcií organizmu na operačnú traumu, a to: analgézia, neurolýza, myo-relaxácia, normalizácia výmeny plynov, inhibícia autonómnych a endokrinných reakcií.

Všeobecnú anestéziu predstavujú metódy neinhalačnej, inhalačnej a kombinovanej anestézie, ktoré sa môžu vykonávať so zachovaním spontánneho dýchania as mechanickou ventiláciou.

Samoregulačná neinhalačná anestézia je indikovaná pre operácie na horných a dolných končatinách, mäkkých tkanivách tela bez otvorenia hrudníka a brušných dutín po dobu až 2 hodín, pričom jej hlavnou metódou je intravenózna anestézia ketamínom, liek s hypnotickými a analgetickými účinkami bez výraznej depresie dýchania

kardiovaskulárneho systému u ranených. Monoanestézia ketamínom významne neovplyvňuje svalový tonus. Môže byť doplnená zavedením malých dávok hypnotík a analgetík (tiopental sodný 5 ml 1% roztoku, sibazónu 1-2 ml 0,5% roztoku, 1 ml fentanylu v 0,005% roztoku). V prípade respiračných porúch spôsobených depresorovým účinkom farmakologických prípravkov sa asistovaná ventilácia vykonáva pomocou masky anestetického prístroja (ventilátor), vzduchového potrubia. V bezprostrednom pooperačnom období sa často pozorujú epizódy dezorientácie a halucinačného syndrómu.

Pri vykonávaní abdominálnych a dlhodobých (viac ako 2 hodín) neživotaschopných chirurgických zákrokov u zranených osôb v stave šoku alebo nestabilnej kompenzácie za ich hemodynamické poruchy by sa mala uprednostniť ataralgézia. Táto metóda zahŕňa použitie silného analgetika (fentanyl), paraparaktu (seduxen), svalových relaxancií (ditilín, arduan) a lieku, ktorý vypína myseľ (nátriumoxybutyrát, ketamín). Predpokladom je tracheálna intubácia a mechanické vetranie.

Neuroleptanestézia (NLA) zahŕňa súčasné použitie silného opioidného analgetika fentanylu a droperidolu s antipsychotikami. Na vypnutie vedomia sa bežne používajú malé dávky ketamínu alebo hydroxybutyrátu sodného. NLA sa môže použiť len na poranenia, ktoré nie sú sprevádzané veľkou stratou krvi alebo po jej doplnení; alfa-adrenoblokiruyuschee (vazodilatačný) účinok droperidolu vytvára nebezpečenstvo narušenia kompenzačných reakcií kardiovaskulárneho systému a rozvoja ťažkej arteriálnej hypotenzie s latentnou hypovolémiou.

Inhalačná anestézia v maskovanom spôsobe s nezávislým dýchaním ftorotanom, éterom, oxidom dusným alebo ich rôznymi kombináciami môže byť použitá na operácie na končatinách, chirurgickú liečbu popálenín, komplexné obväzy až 2 hodiny.

Pri dlhších zákrokoch, ako aj operáciách na hlave, orgánov hrudnej a brušnej dutiny, je zobrazená inhalačná anestézia s mechanickou ventiláciou endotracheálnou trubicou.

Inhalačné anestetiká by sa mali kombinovať s neinhalačnými anestetikami. To umožňuje lepšiu kontrolu hĺbky a trvania anestézie. Na podávanie do anestézie môžete použiť neinhalačné anestetiká

ktorá je predpokladaná inhalačná metóda. Malé dávky inhalačných anestetík môžu poskytnúť hypnotický účinok počas neinhalačnej anestézie. Anestézia, počas ktorej sa používajú inhalačné a neinhalačné anestetiká, sa nazýva kombinovaná.

Kombinovaná anestézia sa uskutočňuje kombináciou metód všeobecnej a lokálnej (infiltrácia, vedenie, epidurálna) anestézia. Môže sa vykonávať s nezávislým dýchaním as mechanickým vetraním. Takáto anestézia vám umožňuje zaručiť stabilitu analgetickej zložky anestézie, znížiť dávkovanie všeobecných anestetík a narkotických analgetík. Komplexnosť tohto typu anestézie vám umožňuje používať ho len v prípade nedostatku času.

Jednou z najdôležitejších zložiek anestézie u ranených je intraoperačná intenzívna starostlivosť. Zahŕňa zlepšenie analgetickej zložky anestézie (fentanyl, 0,1 mg aspoň každých 15-20 minút), použitie inhibítorov proteáz, glukokortikoidov, profylaxiu antibiotikami. Pri strate krvi viac ako 60% BCC sa krv pred opätovným zastavením krvácania znovu premieša a krv viac ako 40% BCC, čerstvá zmrazená plazma v dávke 500 ml sa transfunduje bez predchádzajúceho vyhodnotenia koagulogramu. Je potrebné pripomenúť, že anestézia nie je len prostriedkom na prevenciu kritického stavu a vytváraniu pokojných prevádzkových podmienok, ale aj významným faktorom pri optimalizácii kompenzačných procesov poškodeného organizmu.

Výber metódy anestézie sa vykonáva s prihliadnutím na stav zranených, lokalizáciu poranení, povahu a trvanie navrhovanej operácie, naliehavosť jej realizácie a odbornú prípravu anestéziológa. Okrem toho sa berie do úvahy aj medicínska a taktická situácia. V miestnej vojne vo fáze vykresľovania SHP je možné využiť takmer všetky úspechy modernej anestéziológie. Súčasne, vo veľkom meradle vojny, kvôli veľkému počtu zranených a ťažkej lekárskej a taktickej situácii, môže byť výber metódy anestézie výrazne obmedzený.

Z hľadiska postupnej liečby zranených v rámci anestetickej starostlivosti sa poskytuje kvalifikovaná a špecializovaná starostlivosť (Yu.S. Polushin).

Kvalifikovaná anestetická pomoc poskytuje ochranu zranenej osoby pred chirurgickou traumou pomocou štandardizovaných metód anestézie: elektroinštalácie a plexus, neinhalačné so spontánnym dýchaním (predovšetkým ketamín), viaczložkové s tracheálnou intubáciou a mechanickou ventiláciou (ataralgézia, neuroleptichestosa), inhaláciou, inhaláciou a inhaláciou.

Pri poskytovaní špecializovanej anesteziologickej starostlivosti sa používajú všetky moderné metódy anestézie vrátane epidurálna a spinálna, kladie sa dôraz na individualizáciu jej implementácie, pričom sa zohľadňujú údaje o hĺbkových klinických, funkčných, laboratórnych vyšetreniach, monitorovaní monitorovania počas operácie.

6.3. REANIMATOLOGICKÁ POMOC Zranená

Lekárska starostlivosť o zranených, v život ohrozujúcom stave, sa delí na pohotovostnú starostlivosť (ako súčasť prvej, prednemocničnej a prvej lekárskej pomoci) a resuscitačnú (kvalifikovanú a špecializovanú) starostlivosť.

6.3.1. Núdzová starostlivosť o zranených

Núdzová starostlivosť je prvá pomoc, prvá pomoc a opatrenia prvej pomoci zamerané priamo na záchranu života zranených a zabezpečenie jeho prenosnosti.

Núdzové opatrenia pre zranených sú uvedené v tabuľke. 6.3.

6.3.2. Resuscitácia pre poranenia. Primárne a pokročilé resuscitačné komplexy

Vlastná resuscitácia sa vzťahuje na pohotovostnú starostlivosť a vykonáva sa s rozvojom terminálneho stavu. Terminál je stav, pri ktorom progresívne funkčné a metabolické poruchy spôsobujú ohrozenie života zranenej osoby v dôsledku nedostatku krvného obehu alebo jeho neefektívnosti (SAD menej ako 50 mm Hg), zastavenia respirácie (môžu sa vyskytnúť patologické typy dýchania - reťazec - Stokes, Biota). V tomto stave sa rozlišujú predagónia, agónia a klinická smrť.

Tabuľka 6.3. Núdzová starostlivosť pre kriticky zranených

V prípade náhleho uhynutia (akútna masívna strata krvi, asfyxia), môže telo okamžite zo stavu funkčnej kompenzácie obísť pre-agóniu a agóniu, vstúpiť do stavu klinickej smrti, počas ktorej sa objaví zástava srdca (cirkulácia).

• Hlavné príznaky zástavy srdca (krvný obeh) sú: Nedostatok pulzácií veľkých ciev. • Nedostatok tónov srdca.

• Zmeny farby kože (bledosť alebo cyanóza). • Strata vedomia (10-12 sekúnd po zástave srdca). • Zastavenie dýchania (stáva sa agonistickým po zástave srdca a zastaví sa po 20-30 sekundách, ale je možná aj primárna apnoe). • kŕče, ku ktorým dochádza súčasne so stratou vedomia alebo

• po niekoľkých sekundách. Dilatácia žiakov 20-30 s po ZO. • Elektrokardiografické (EKG) údaje (v závislosti od typu

zástava srdca). S rozvojom klinickej smrti sú resuscitačné opatrenia štandardné bez ohľadu na príčinu umierania.

Pri kardiopulmonálnej resuscitácii (CPR) sa rozlišujú primárne a pokročilé resuscitačné komplexy.

Primárnym resuscitačným komplexom je zabezpečiť prechod horných dýchacích ciest s použitím najjednoduchších metód, metódou mechanickej ventilácie z úst do úst (v nose), nepriamou masážou srdca. Vlastniť primárny resuscitačný komplex by mal mať nielen zdravotnícky personál, ale aj nemedicínsky personál.

Pokročilý resuscitačný komplex zahŕňa použitie rôznych špeciálnych metód (hardvérová mechanická ventilácia, defibrilácia atď.) A farmakologických činidiel. Vlastniť ich musia lekári všetkých špecialít.

Obnovenie dýchacích ciest sa vykonáva nasledujúcimi postupnými metódami:

• trojitý príjem (pokles hlavy, predĺženie dolnej čeľuste dopredu, otvorenie úst); • odstránenie cudzích telies a tekutín z úst a hrdla; • zavedenie vzduchového potrubia, tracheálnej intubácie alebo konikotómie; • rehabilitácia tracheobronchiálneho stromu.

IVL sa vykonáva fúkaním vzduchu „z úst do úst“ alebo „úst do nosa“ pri frekvencii 15 úderov za minútu. Trvanie inhalačnej fázy je aspoň 50% času respiračného cyklu. Účinnejšie IVL, vykonávané cez endotracheálnu trubicu s manuálnymi (DP-10, DP-11) alebo automatickými (DAR-05) zariadeniami, umožňujúcimi použitie zmesi kyslíka a vzduchu.

Obnovenie a udržiavanie krvného obehu začína nepriamou (uzavretou) masážou srdca. Frekvencia ťahov hrudnej kosti 60-80 za minútu, jej posun v smere chrbtice - 4-5 cm Ak jeden človek vykonáva resuscitáciu, potom sa každé 2 dychy striedajú s 15 údermi srdcovej masáže. V prípadoch, keď pomoc poskytuje 2 osoby, každý dych sa strieda s 5 otrasmi.

Po začatí resuscitácie je potrebné zastaviť externé krvácanie akoukoľvek dostupnou metódou (stlačenie prsta cievy, tlakový obväz, hemostatický turniket). Na zvýšenie prietoku žilovej krvi do srdca a na zlepšenie prietoku krvi v mozgu sa odporúča zdvihnúť dolné končatiny alebo dať zranenú polohu, pričom hlavový koniec operačného stola (funkčné lôžko) sa spustí.

Ďalšie kroky sa vykonávajú v závislosti od typu zástavy srdca (krvný obeh) na údajoch EKG.

• Ak je na vykonanie nasledujúcich krokov potrebná komorová fibrilácia alebo ventrikulárna tachykardia bez pulzu, defibrilujte až 3 krát čo najskôr so zvyšujúcou sa výbojovou energiou (200-360 J) pri výdychu s minimálnymi časovými intervalmi medzi výbojmi. Počas nabíjania defibrilátora pokračuje mechanická ventilácia a nepriama masáž srdca. • Vyhodnoťte srdcovú frekvenciu. Môžu byť identifikované nasledujúce rytmy: a) trvalá (rekurentná) komorová fibrilácia alebo ventrikulárna tachykardia; b) asystólu; c) pulznú elektrickú aktivitu; d) normálny rytmus s obnovením spontánneho prietoku krvi. • Ak je potrebná trvalá (opakovaná) komorová fibrilácia alebo ventrikulárna tachykardia: - pokračovať v KPR;

- podávajte intravenózne 1 mg adrenalínu (1 ml 0,1% roztoku) každých 3-5 minút;

- produkujú defibriláciu (360 J) 30-60 sekúnd po podaní adrenalínu podľa schémy defibrilácie - adrenalín - defibrilácie - adrenalínu, atď.; - ak je liečba neúčinná, intravenózne injikujte prúd lidokaínu v dávke 1,5 mg / kg (1,5 ml 1% roztoku na každých 10 kg telesnej hmotnosti) počas 3 - 5 minút do celkovej dávky 3 mg / kg (3 ml 1% roztoku na 1 ml). každých 10 kg telesnej hmotnosti) a pri obnovení hemodynamicky účinného rytmu po prvej injekcii intravenózne aplikujte lidokaín rýchlosťou 2 mg / min (2 ml 1% roztoku každých 10 minút); - s neúčinnosťou antifibrilačných opatrení aplikujte síran horečnatý intravenózne v dávke 1 - 2 g (4-8 ml 25% roztoku) počas 1-2 minút (bez účinku, opakujte po 5-10 minútach). Hydrogenuhličitan sodný (1 mmol / kg alebo 4,2% roztok 2 ml / kg intravenózne) sa používa len v prípade, že k srdcovej zástave došlo na pozadí ťažkej acidózy, ktorá môže byť otkogrigirovat použitím tohto lieku; a tiež pri obnovení krvného obehu po dlhej klinickej smrti.

Pri asystólii a pri elektrickej aktivite srdca bez pulzu je nevyhnutné.

• Zaviesť adrenalín intravenózne v prúde 1 mg (1 ml 0,1% roztoku) 3 - 5 minút pred nástupom pozitívneho účinku alebo výskytu fibrilácie (pri pokračovaní podľa predchádzajúcej schémy). • Alternatívne podávanie adrenalínu s atropínom (1 mg intravenózneho bolusu (1 ml 0,1% roztoku) za 3-5 minút s pozitívnym účinkom alebo do celkovej dávky 0,04 mg / kg). • Pri zrejmej refraktérnosti voči adrenalínu a atropínu aplikujte kardiostimuláciu s použitím intraezofageálnej sondy-elektródy. Na obr. 6.10-6.12 CPR algoritmy sú prezentované pre rôzne typy srdcových abnormalít (podľa AI Levshankov, 2004).

Nasledujúce klinické príznaky poukazujú na účinnosť KPR.

• Vzostup SBP na 70 mm Hg alebo jasné zvlnenie

• hlavné artérie (karotída, femorálna). Konstrikcia žiakov a obnova pupilárnych reflexov. • Normalizácia sfarbenia kože. • Obnovenie spontánneho dýchania. • Obnovenie vedomia.

Obr. 6.10. CPR algoritmus pre komorovú fibriláciu (VF) alebo ventrikulárnu tachykardiu (VT) bez pulzu

Pri absencii pozitívnej dynamiky v stave zranenia alebo pri vývoji príznakov biologickej smrti (stanovených lekárom) je možné zastaviť regeneračné aktivity, v pochybných prípadoch sa môžete sústrediť na 30-minútovú (od začiatku) neúspešného resuscitačného obdobia.

Obr. 6.11. CPR algoritmus pre asys

Obr. 6.12. CPR algoritmus pre elektrickú aktivitu srdca bez

Typické chyby a komplikácie kardiopulmonálnej resuscitácie sú (podľa AI Levshankov, 2004):

• poranenia miechy pri vykonávaní trojnásobnej dávky u zranenej osoby so zlomeninou krčnej chrbtice;

• zlomeniny rebier a hrudnej kosti (pacienti v starobe a starobe alebo nadmerná kompresia hrudníka pri nepriamej srdcovej masáži), ktoré môžu viesť k poškodeniu pľúc a vzniku pneumotoraxu;

• nadmerné nafúknutie žalúdka a regurgitácia obsahu žalúdka jeho odsatím do dýchacích ciest z nasledujúcich dôvodov: nesprávna poloha hlavy; nadmerný inspiračný objem počas mechanického vetrania metódou z úst do úst alebo mechanickým ventilátorom; veľmi rýchle prúdenie vzduchu;

• nedostatočne účinné IVL v neprítomnosti tesnosti dýchacích ciest;

• resuscitátor infekcie (HIV, hepatitída, herpes, atď.);

• komplikácie spojené s tracheálnou intubáciou (poškodenie hrtanu, hlasiviek, odsávania krvi);

• poškodenie srdca počas defibrilácie spôsobenej vysokou výbojovou energiou defibrilátora (viac ako 360 J).

6.3.3. Kvalifikovaná resuscitačná starostlivosť

Úlohou kvalifikovanej resuscitačnej starostlivosti (1. etapa resuscitačnej starostlivosti) je vykonávať štandardizovanú syndromickú terapiu zameranú na elimináciu závažných obehových a respiračných porúch prostredníctvom komplexu prostriedkov a metód pre túto fázu lekárskej evakuácie, ako aj vykonávanie prípravy pred evakuáciou.

Kvalifikovanú resuscitačnú starostlivosť poskytujú anesteziológovia a resuscitátori omedb, omedo SPN na oddeleniach intenzívnej starostlivosti pre ranených a spálených pomocou súprav Ш-1 (antishock) a AN (anestetikum). Na zariadeniach týchto vojenských zdravotníckych zariadení sú zariadenia IVL "Phase-5"; prostriedky a zariadenia na infúznu transfúznu terapiu (ITT), kyslíkovú terapiu; zariadenia, prístroje a zariadenia na vykonávanie klinických štúdií krvi a moču atď.

• opatrenia kvalifikovanej resuscitačnej starostlivosti o zranených: posúdenie stupňa poškodenia dýchacích, obehových a vylučovacích systémov podľa klinických príznakov;

• komplexná terapia akútnych respiračných ochorení, vrátane obnovy dýchacích ciest, inhalácie kyslíka, mechanickej ventilácie, anestézie a redukcie všeobecných neuro-reflexných reakcií anestetikami a neuroleptikami, vodivými blokádami, inhaláciou všeobecných anestetík;

• korekcia akútnej straty ITT v krvi;

Detoxikácia nútenou diurézou;

• prevencia a liečba infekčných komplikácií drogami;

• obnovenie rovnováhy vody a elektrolytov;

• napájanie s čiastočnou parenterálnou výživou.

6.3.4. Špecializovaná resuscitačná starostlivosť

Špecializovaná resuscitačná starostlivosť sa poskytuje na oddeleniach anestéziológie a intenzívnej starostlivosti VG. Obsahom špecializovanej resuscitačnej starostlivosti je intenzívna starostlivosť a intenzívne pozorovanie.

Intenzívna terapia je liečba zranených v ťažkých, extrémne ťažkých a kritických podmienkach s použitím metód umelej náhrady funkcií životne dôležitých orgánov a systémov.

Intenzívne pozorovanie - využívanie metód monitorovania a expresnej kontroly na včasné zistenie zmien vo fungovaní životne dôležitých orgánov a systémov.

Intenzívna terapia pre ranených môže byť v konečnom dôsledku účinná len s včasným a adekvátnym vykonávaním chirurgických zákrokov zameraných na obnovenie anatomickej integrity poškodených štruktúr tela a prevenciu komplikácií traumatického ochorenia. Špecifickosť intenzívnej starostlivosti u ranených je určená patogenézou traumatického ochorenia. Strategickou úlohou intenzívnej starostlivosti je poskytnúť podmienky pre normálne nasadenie urgentných a dlhodobých kompenzačných procesov, jej hlavnou zásadou je princíp pokrokovej liečby. Intenzívna terapia sa vykonáva v predoperačnom období, počas realizácie chirurgických zákrokov a po operácii podľa jedného programu, pričom sa berie do úvahy spoločný cieľ a návrh liečby. Musí brať do úvahy povahu a množstvo pohotovostnej starostlivosti poskytovanej v pokročilých štádiách evakuácie, byť komplexná, patogenetická, štandardizovaná a zameraná na jednotlivca.

Zavedenie princípov intenzívnej terapie u ranených je uľahčené zavedením objektívneho bodovacieho systému pre závažnosť poranení podľa stupníc VPCh-P (PR) a VPCh-P (MT) a dynamického hodnotenia závažnosti stavu (stupnica závažnosti VPC-SP, VPC-SG, VPC-SS). ). Metódy objektívneho skórovania tiež umožňujú spoľahlivo detekovať srdcovú modrinu u zranených (stupnica VPC-SU), identifikovať skupiny s vysokým rizikom vzniku komplikácií, ako je syndróm tukovej embólie VPC-SZHE (P), posttraumatická insuficiencia gastrointestinálneho traktu, akútne syndróm respiračnej tiesne atď.

Hlavné oblasti intenzívnej starostlivosti o zranených sú: t

• eliminácia porúch obehového systému, rovnováhy vody a elektrolytov a acidobázického stavu;

• prevencia a liečba ARF;

• korekcia porúch hemostázy;

• zníženie traumatickej endotoxikózy;

• prevencia a liečba posttraumatickej nedostatočnosti gastrointestinálneho traktu, zlyhania pečene a obličiek;

• prevencia a liečba generalizovaných infekčných komplikácií;

• intenzívna terapia imunitnej nedostatočnosti;

• normalizácia metabolickej reakcie na traumu;

• primeraná dodávka energie a plastov. Pri eliminácii porúch obehového systému u ranených by sa mal človek snažiť zabezpečiť normálnu kapacitu kyslíka v krvi (krvné transfúzie so stratou krvi vyššou ako 1,5 l) a udržiavať optimálne hodnoty hematokritu pre transport kyslíka (0,32-0,34 l / l), pričom sa vykonáva hemodilúcia kryštalickými infúziami a koloidné prípravky. Je vhodnejšie darovať krv malej trvanlivosti (do 2 dní). S akútnou masívnou stratou krvi s poklesom GARDEN pod 70 mm Hg a neúčinnosť ITT v 2-3 žilách počas 20 minút sa odporúča zaviesť krv a krvné náhrady cez systémovú cirkuláciu, čo sa dosiahne vpichom femorálnej artérie, po ktorom nasleduje zavedenie katétra do aorty. U zranených, ktorí prežili akútnu traumatickú chorobu, by sa malo množstvo ITT primerane obmedziť s opatrným zvážením rovnováhy tekutín. Je potrebné použiť včasnú enterálnu (sondovú) injekciu tekutín, čo umožňuje znížiť objem intravenózne podávaných roztokov.

Na zlepšenie kontraktility myokardu sa používajú lieky, ktoré zlepšujú koronárny prietok krvi (nitráty, dopamín v malých dávkach) a metabolizmus kardiomyocytov (actovegin, neoton). Pri dekompenzovanom zlyhaní srdca sa poskytuje inotropná podpora.

V intenzívnej starostlivosti o posttraumatickú ODN, predĺženú (6-24 hodín) a dlhodobú (viac ako 24 hodín) umelú a synchronizovanú asistovanú ventiláciu pľúc sa dostáva do centra záujmu. Používajú sa špeciálne režimy mechanickej ventilácie s pozitívnym koncom exspiračným tlakom (PEEP) s inverziou fáz dýchacieho cyklu. Široko sa používa sanitácia a terapeutická fibrobronchoskopia (FBS). Na prevenciu syndrómu respiračnej tiesne je potrebné používať glukokortikoidy vo vysokých dávkach (15 mg / kg prednizolónu denne) počas 3 - 4 dní na stabilizáciu membrán alveolárnej kapilárnej bariéry. Na zlepšenie mikrocirkulácie v pľúcach je možné použiť krvné náhrady na báze perfluórovaných uhľovodíkov (perftorán). Prípravky povrchovo aktívnych látok prispievajú k zlepšeniu difúzie kyslíka cez alveolárne kapilárne membrány. Ak existuje vysoké riziko vzniku syndrómu akútnej respiračnej tiesne (závažné poranenie hrudníka, akútne závažné a extrémne závažné straty krvi, ťažká sepsa), odporúča sa použiť invazívne metódy hemodynamického monitorovania - PiCCO plus arteriálny monitor, Swan-Ganzov katéter.

Na korekciu porúch hemostázy sa používajú priame antikoagulanciá (heparín), antienzýmové prípravky (kontrykal, pýcha), čerstvá zmrazená plazma a koncentrát krvných doštičiek počas trombocytopénie.

Boj proti endotoxikóze u ranených sa vykonáva hlavne aktiváciou prirodzených detoxikačných systémov organizmu - pečeňovo-obličkových, respiračných. Používajú sa lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu v týchto orgánoch, používajú sa na nútenie diurézy, enterosorpcie, sorpcie cez ranu. Pri ťažkej endotoxikóze sa aplikuje dlhodobá hemofiltrácia, výmena plazmy s plazmovou sorpciou a hemoxygenácia.

Komplikáciám gastrointestinálneho traktu u zranených sa zabráni zavedením poťahových prostriedkov do žalúdočnej trubice, H₂-blokátory (histodil), lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu v submukóznej vrstve čreva (amlodipín), substrátové anti-hypoxanty (prípravky kyseliny jantárovej - kohitum, reamberín).

Na prevenciu a liečbu posttraumatickej hepatálnej insuficiencie, 5-10% glukózových roztokov, vitamínov B, kyseliny askorbovej, kyseliny nikotínovej, glukokortikoidov, liekov na zlepšenie metabolizmu hepatocytov (Essentiale, Heptral, hepatum, Bemithil) a na zníženie ich edému ( albumín), neutralizuje amóniové zlúčeniny (glutamín). Dôležitá je normalizácia pečeňového prietoku krvi (eliminácia hypovolémie, anémia, podávanie kardiotoník, eliminácia črevnej parézy), redukcia intoxikácie metabolickými produktmi. Pridelené diéte s obmedzením príjmu bielkovín, najmä zvierat (lepšie stráviteľné sacharidy).

Pre prevenciu posttraumatickej ARF je dôležitým meradlom eliminácia hypovolémie, dopamín sa môže podávať v malých dávkach (1 - 3 µg / kg / min). S rozvojom ARF sa spolu so saluretikami používajú lieky na zmiernenie hyperkalémie (glukonát vápenatý, koncentrované roztoky glukózy s inzulínom). Aby sa znížilo podráždenie črevnej sliznice produktmi metabolizmu dusíka a znížila sa úroveň azotémie, enterosorpcia sa uskutočňuje s uhlíkovými sorbentmi. S neúčinnosťou konzervatívnych metód riešenia vzniknutého akútneho zlyhania obličiek as jeho progresiou sa aplikuje mimotelová detoxikácia (hemofiltrácia, hemodialýza). Indikácie pre substitučnú liečbu sú hyperkalémia so znakmi EKG, hyperhydratácia s pľúcnym edémom, progresívna azotémia s močovinou nad 33 mmol / la dekompenzovaná metabolická acidóza u BE.