Klasifikácia aterosklerózy dolných končatín

Ateroskleróza obliteranov tepien dolných končatín je ochorenie charakterizované tvorbou aterosklerotických plakov v artériách dolných končatín, zúžením lúmenu krvných ciev, zhoršeným krvným obehom a ischémiou (hladovanie kyslíkom) končatín počas cvičenia a potom v pokoji.

Príčiny arteriálnej aterosklerózy obliterans

Ochorenie spôsobuje závažnú nedostatočnosť krvného obehu nôh, odsudzuje pacientov k bolestivému utrpeniu a zbavuje ich pracovných schopností. Tento proces je lokalizovaný hlavne vo veľkých cievach (aorta, ileálne artérie) alebo stredne kalibrovaných artériách (femorálne, popliteálne artérie).

Najvýznamnejším príznakom ischémie dolných končatín je prerušovaná klaudikácia, charakterizovaná výskytom bolesti, necitlivosti a kontrakcie svalov nohy pri chôdzi. Tento pocit spôsobuje, že sa pacient zastaví, po ktorom sa postupne stráca bolesť a kontrakcia, ale keď sa záťaž obnoví, vráti sa bolesť. Postihnutá noha je zvyčajne bledšia ako opačná, studená na dotyk. Aj malé poškodenia (škrabance, odreniny, odreniny) sa zle hoja a môžu spôsobiť tvorbu vredov. Necitlivosť a bolesť v pokoji sú často tiež spôsobené ischémiou nervových kmeňov (ischemická neuritída). Dlhý priebeh ochorenia vedie k rozvoju gangrény a bezprostrednej amputácii.

Stupeň vaskulárnej lézie je založený na vzdialenosti chôdze. Bolesť spôsobuje, že pacient prestane čakať, až zmizne. Bez liečby choroba pokračuje, čo vedie k zníženiu vzdialenosti chôdze, obmedzeniu fyzickej aktivity pacienta a neschopnosti viesť normálny život. Bohužiaľ, pacienti najčastejšie spájajú tieto bolesti jednoducho so svalovou únavou súvisiacou s vekom alebo so žilovými problémami, pričom definujú bolesť ako kŕč, čím odkladajú lekársku pomoc a prehlbujú stupeň arteriálnej lézie. V ťažkých prípadoch, pacient nemôže prejsť bez zastavenia dokonca 10 metrov, ale potom sa stáva ešte horšie: bolesť sa objavuje v pokoji, najprv prechádza vo vzpriamenej polohe, ale po krátkom čase sa bolesť stáva konštantnou, pričom lieky proti bolesti sa stávajú neúčinné. Postupne sa lúmen tepny zužuje, čo vedie k jej úplnému uzavretiu. Lekári sú nútení konštatovať, že pacienti sa obracajú o med. pomoc neskoro, keď je lézia končatín nezvratná.

Rizikové faktory:

• fajčenie;
• pravidelné zvýšenie krvného tlaku;
• vysoké hladiny celkového cholesterolu a jeho zložiek v krvi;
• nadváha (obezita);
• sedavý spôsob života (hypodynamia);
• diabetes mellitus;
• kardiovaskulárnych ochorení u blízkych príbuzných.

Lézia vaskulárnej panvy dolných končatín je život ohrozujúcim stavom a v štruktúre úmrtnosti na kardiovaskulárne ochorenia má 3. miesto. Toto číslo je spôsobené vývojom takejto závažnej komplikácie, ako je gangréna končatiny, často vedúca k potrebe vykonávať amputáciu, a pri vysokej amputácii je miera úmrtnosti 25%. Okrem toho treba poznamenať, že 50% pacientov zomrie do jedného roka bez amputácie po diagnostike "kritickej ischémie".

Príznaky aterosklerózy obliterans dolných končatín tepien

Venujte pozornosť nasledujúcim príznakom v sebe alebo vo svojich blízkych:

• únava v lýtkových svaloch alebo svaloch stehien pri prejazde 500 metrov alebo menej,
• pocit olovnatej tiaže v nohách alebo bolesť svalov, ktorá spôsobuje zastavenie pri chôdzi,
• zmeny kože na nohách vo forme peelingu, rednutia, vypadávania vlasov.

Ide o príznaky aterosklerotických lézií artérií dolných končatín. Čoskoro sa vyžaduje vyšetrenie cievneho chirurga. Nebuďte prekvapení, ak diagnostika lézií artérií dolných končatín skontrolujete karotické artérie a určíte vyšetrenie srdca. Ateroskleróza je systémové ochorenie a postihujú sa spravidla rôzne skupiny ciev.

V prípade ostrých bolestí v nohe alebo členku, súčasne s blanšírovaním a ochladzovaním kože, je potrebné okamžite privolať záchrannú službu, inak nemusíte mať čas na záchranu končatiny.

Klasifikácia aterosklerózy dolných končatín

Podľa klinického priebehu aterosklerózy obliterans existujú 2 formy:

• 1. Rýchly postup (akútny)
• 2. Pomalá progresívna forma (chronická kontinuálna)

Podľa úrovne lokalizácie patologického procesu v artérii sú lézie:

■ na úrovni aortálnej bifurkácie (Lericheov syndróm).

■ tepny srdca (zvyčajne vonkajšie).

■ ileo-femorálny segment artérií.

■ femorálna artéria (správna femorálna alebo hlboká femorálna artéria).

■ segment popliteálnej tepny.

■ tibiálne artérie (predné, zadné, oboje).

Podľa stupňa vývoja ischemických procesov v tkanivách končatín:

Stupeň 1 - angioedém;

■ Stupeň 2 - trombotické;

■ štádium 3 - trofické poruchy (dekompenzácia krvného zásobovania);

Stupeň 4 - nekrotické zmeny;

■ Stupeň 5 - gangrenózny.

Niektorí autori predpokladajú rozdelenie priebehu ochorenia do 3 alebo 4 štádií.

Angiológovia sveta považujú klasifikáciu Leriche-Fontein za najvhodnejšiu klasifikáciu chronickej ischémie dolných končatín:

Stupeň I - žiadne príznaky ischémie;

■ štádium II - záťažová ischémia - prerušovaná klaudikácia;

■ Stupeň III - pokojová ischémia: bolesť v horizontálnej polohe tela pacienta;

■ štádium IV - pokojová ischémia: nekróza kože (vredy, gangréna).

Napriek výhodnosti je táto klasifikácia nedokonalá, pretože stupeň III a stupeň IV nemusia nevyhnutne zodpovedať štádiu progresie ochorenia. V súčasnosti sú tieto stavy charakterizované ako „kritická ischémia“, keď sa bolesť objavuje v polohe na chrbte a štádium IV je identifikované s prítomnosťou gangrény, vredov.

Frekvencia kritickej ischémie dosahuje približne 500-1000 prípadov na 1 milión obyvateľov.

S ateroskleróznou obliteráciou s kritickou ischémiou je prognóza spontánneho priebehu ochorenia pesimistická, a to ako v lokálnom, tak aj vo všeobecnom aspekte. Frekvencia amputácií dosahuje 20% a počas roka - 25%, úmrtnosť - 20% počas roka a 50% - počas 5 rokov. Preto pri identifikácii chronickej kritickej ischémie končatín by sa mali prijať aktívne opatrenia na obnovenie dodávky krvi, aby sa zabránilo amputácii končatín.

Ateroskleróza obliterans

Ateroskleróza obliterans - okluzívna-stenotická lézia tepien dolných končatín, čo vedie k obehovému zlyhaniu rôznej závažnosti. Ateroskleróza obliterans sa prejavuje chilliness, necitlivosť nôh, intermitentné klaudication, bolesť, trofické poruchy. Základom pre diagnostiku aterosklerózy obliterans je periférna angiografia, ultrazvuk artérií, angiografia MRA a MSCT. Konzervatívna liečba aterosklerózy obliterans sa uskutočňuje s analgetikami, antispasmodikami, protidoštičkovými činidlami. Chirurgické metódy zahŕňajú protézu, endarterektómiu, tromboemboleaktómiu, balónikovú angioplastiku, bypassovú operáciu.

Ateroskleróza obliterans

Ateroskleróza obliterans je chronické ochorenie periférnych artérií, charakterizované ich okluzívnou léziou a spôsobujúcou ischémiu dolných končatín. V kardiológii a cievnej chirurgii je obliterujúca ateroskleróza považovaná za hlavnú klinickú formu aterosklerózy (tretia frekvencia po IHD a chronickej mozgovej ischémii). Ateroskleróza obliterans dolných končatín sa vyskytuje v 3-5% prípadov, hlavne u mužov starších ako 40 rokov. Okluzívna-stenotická lézia často postihuje veľké cievy (aortu, iliakálne artérie) alebo stredne kalibrované artérie (popliteal, tibial, femoral). Pri ateroskleróze obliterans tepien horných končatín, je zvyčajne ovplyvnená subclavian tepny.

Príčiny aterosklerózy obliterans

Obliterujúca ateroskleróza je prejavom systémovej aterosklerózy, preto je jej výskyt spojený s rovnakými etiologickými a patogenetickými mechanizmami, ktoré spôsobujú aterosklerotické procesy akejkoľvek inej lokalizácie.

Podľa moderných koncepcií, dyslipidémie, zmien v stave cievnej steny, zhoršenej funkcie receptorového aparátu, dedičný (genetický) faktor prispieva k aterosklerotickej vaskulárnej lézii. Hlavné patologické zmeny pri obliterácii aterosklerózy ovplyvňujú intímu artérií. V okolí ohnísk lipoidózy rastie a dozrieva spojivové tkanivo, ktoré je sprevádzané tvorbou vláknitých plakov, vrstvením krvných doštičiek a fibrínových zrazenín na nich.

V prípade zhoršeného krvného obehu a nekrózy plakov sa vytvárajú dutiny, ktoré sú vyplnené tkanivovým detritom a ateromatóznou hmotou. Ten, ktorý sa rozpadne do lúmenu tepny, môže spadnúť do distálneho krvného riečišťa, čo spôsobuje vaskulárnu embóliu. Depozícia vápenatých solí v zmenených fibróznych plakoch dopĺňa obliterujúcu léziu krvných ciev, čo vedie k ich obštrukcii. Stenóza tepien viac ako 70% normálneho priemeru vedie k zmene povahy a rýchlosti indikátorov prietoku krvi.

Faktory predisponujúce k výskytu obliterujúcej aterosklerózy sú fajčenie, pitie alkoholu, zvýšený cholesterol v krvi, dedičné predispozície, nedostatok fyzickej aktivity, preťaženie nervov, menopauza. Ateroskleróza obliterans sa častejšie vyvíja na pozadí existujúcich asociovaných ochorení - arteriálnej hypertenzie, diabetes mellitus (diabetická makroangiopatia), obezity, hypotyreózy, tuberkulózy, reumatizmu. Medzi lokálne faktory, ktoré prispievajú k okluzívnej stenotickej lézii artérií, patria skôr omrzliny, poranenia chodidiel. U takmer všetkých pacientov s aterosklerózou obliteranov sa nachádza ateroskleróza srdca a mozgových ciev.

Klasifikácia aterosklerózy obliterans

Pri obliterujúcej ateroskleróze dolných končatín sa rozlišujú 4 štádiá:

• 1 - bezbolestná chôdza je možná na vzdialenosť viac ako 1000 m. Bolesť sa vyskytuje len pri ťažkej fyzickej námahe.
• 2a - bezbolestná chôdza vo vzdialenosti 250-1000 m.
• 2b - bezbolestná chôdza vo vzdialenosti 50-250 m.
• 3 - štádium kritickej ischémie. Vzdialenosť bezbolestnej chôdze je menej ako 50 m. Bolesť sa vyskytuje aj v pokoji av noci.
• 4-stupňové trofické poruchy. V oblasti päty a na prstoch sú oblasti nekrózy, ktoré môžu neskôr spôsobiť gangrénu končatiny.

Pri zohľadnení lokalizácie okluzívno-stenotického procesu sa rozlišujú: obliterujúca ateroskleróza segmentu aorto-ilia, segmentu femorálneho popliteálneho segmentu, segmentu popliteálneho teľa, viacposchodovej lézie tepien. Povaha lézie vylučuje stenózu a oklúziu.

Podľa prevalencie obliterujúcej aterosklerózy femorálnych a popliteálnych artérií existujú V typy okluzívnych stenotických lézií:

• I - obmedzená (segmentová) oklúzia;
• II - spoločná lézia povrchovej femorálnej artérie;
• III - spoločná oklúzia povrchových femorálnych a popliteálnych artérií; plocha trifurkácie popliteálnej tepny je priepustná;
• IV - úplná obliterácia povrchovej femorálnej a popliteálnej artérie, obliterácia vidlice popliteálnej tepny; priechodnosť hlbokej femorálnej tepny nie je zlomená;
• V - okluzívna stenotická lézia femorálneho segmentu poplitela a hlbokej femorálnej artérie.

Varianty okluzívno-stenotických lézií segmentu popliteálneho tibia u ateroskleróznych obliteranov sú reprezentované typom III:

• I - obliterácia popliteálnej tepny v distálnej časti a tibiálnych artérií v počiatočných sekciách; zachovala sa priechodnosť 1, 2 alebo 3 holenných tepien;
• II - obliterácia tepien nohy; distálna časť popliteálnych a tibiálnych artérií je priechodná;
• III - obliterácia popliteálnych a tibiálnych artérií; jednotlivé segmenty tepien nohy a chodidla sú priechodné.

Symptómy aterosklerózy obliterans

Po dlhú dobu je obliterácia aterosklerózy asymptomatická. V niektorých prípadoch je jeho prvým klinickým prejavom akútne vyvinutá trombóza alebo embólia. Obvykle sa však postupne objavuje okluzívna stenotická lézia tepien končatín. Počiatočné prejavy obliterujúcej aterosklerózy zahŕňajú chilliness a necitlivosť v nohách, zvýšenú citlivosť nôh na chlad, "plazenie", pálenie kože. Čoskoro sú bolesti v lýtkových svaloch pri chôdzi na dlhé vzdialenosti, čo naznačuje zúženie krvných ciev a zníženie krvného zásobenia tkanív. Po krátkom zastavení alebo odpočinku, bolesť ustupuje, čo umožňuje pacientovi pokračovať v pohybe.

Intermitentná klaudikácia alebo syndróm periférnej ischémie je najtrvalejším a včasným príznakom aterosklerózy obliteranov. Najprv bolesť núti pacienta zastaviť sa len pri chôdzi na značnú vzdialenosť (1000 m alebo viac) a potom stále častejšie každých 100 - 50 m. Pri jazde do kopca alebo na rebríku sa pozoruje zosilnenie prerušovanej klaudikácie. Pri Lericheho syndróme - aterosklerotických zmenách v aorto-iliakálnom segmente je bolesť lokalizovaná vo svaloch zadku, stehien a bedrovej oblasti. U 50% pacientov sa oklúzia aortoilického segmentu prejavuje impotenciou.

Ischémia tkanív pri ateroskleróze obliterans je sprevádzaná zmenou farby kože dolných končatín: na začiatku ochorenia sa koža stáva bledou alebo slonovinou; v neskorých štádiách obliterujúcej aterosklerózy, nohy a prsty získavajú purpurovo modrasté sfarbenie. Existuje atrofia podkožného tkaniva, vypadávanie vlasov na nohách a stehnách, hyperkeratóza, hypertrofia a vrstvenie nechtových platničiek. Príznaky hroziacej gangrény sú objavenie sa netafilných trofických vredov v dolnej tretine nohy alebo chodidla. Najmenšie poškodenie (podliatiny, škrabance, odreniny, mozoly) ischemickej končatiny môže viesť k rozvoju nekrózy kože a gangrény.

Vo všeobecnosti sa scenár priebehu obliterujúcej aterosklerózy môže vyvinúť tromi spôsobmi. V akútnej forme obliterujúcej aterosklerózy (14%) sa rapídne zvyšuje obturácia arteriálneho segmentu, rýchlo a rýchlo sa vyvíjajú trofické poruchy až po gangrénu. Pacienti potrebujú urgentnú hospitalizáciu a amputáciu končatiny. Približne u 44% pacientov sa klinika aterosklerózy obliterans vyvíja subakútne a pokračuje s opakovanými sezónnymi exacerbáciami. V tomto prípade sa vykonáva priebežná ambulantná a ambulantná liečba, ktorá umožňuje spomalenie progresie aterosklerózy obliteranov. Chronická forma obliterujúcej aterosklerózy (42%) prebieha relatívne priaznivo: v dôsledku dobre zachovanej priechodnosti veľkých ciev a rozvinutej kolaterálnej siete chýbajú trofické poruchy na dlhú dobu. Pri tejto klinickej možnosti má ambulantná liečba dobrý terapeutický účinok.

Diagnóza aterosklerózy obliterans

Konzultácia cievneho chirurga, stanovenie pulzácie tepien končatín, meranie krvného tlaku výpočtom ankle-brachiálneho indexu, ultrazvukového ultrazvuku (duplexné skenovanie) periférnych artérií, periférnej arteriografie, MSCT-angiografie a MR-angiografie.

Pri ateroskleróznej obliterácii je pulzácia pod oklúziou oslabená alebo chýba, nad stenotickými artériami je počuť systolický šelest. Postihnutá končatina je zvyčajne studená na dotyk, bledšia ako opačná, s výraznými príznakmi svalovej atrofie, v ťažkých prípadoch s trofickými poruchami.

USDG a DS umožňuje stanoviť permeabilitu artérií a úroveň oklúzie, aby sa určil stupeň prekrvenia v distálnych častiach postihnutej končatiny. Pomocou periférnej angiografie s obliterujúcou aterosklerózou sa stanovuje rozsah a stupeň okluzívnej stenotickej lézie, charakter rozvoja kolaterálneho obehu a stav distálneho arteriálneho lôžka. Tomografická tomografická štúdia (MSCT alebo MR angiografia) potvrdzuje výsledky rôntgenovej kontrastnej angiografie.

Diferenciálna diagnostika aterosklerózy obliterans sa uskutočňuje s obliterujúcou endarteritídou, tromboangiitis obliterans, Raynaudovou chorobou a syndrómom, neuritídou ischiatického nervu, Monkebergovou sklerózou.

Liečba aterosklerózy obliterans

Pri výbere metód liečby aterosklerózy obliterans, prevalencia, štádium a povaha ochorenia sú vedené. Môže byť použitá droga, fyzioterapia, sanatórium, ako aj angiochirurgická liečba.

Na spomalenie progresie aterosklerotických zmien v artériách je potrebné eliminovať rizikové faktory - korekciu arteriálnej hypertenzie, poruchy metabolizmu sacharidov a lipidov, odvykanie od fajčenia. Účinnosť vaskulárnej liečby aterosklerózy obliteranov závisí od dodržiavania týchto opatrení.

Lieková liečba obliterujúcej aterosklerózy sa vykonáva s liekmi, ktoré znižujú agregáciu erytrocytov (infúzie reopolyglucínu, dextránu, pentoxifylínu), antitrombotík (acetylsalicyl-to-to), antispasmodík (papaverín, xantinol, nikotinát, drotaverín), antraxov a antispasmodík (papaverín, xantineol, nikotinát, antrombotiká). Na zmiernenie bolesti sa používajú analgetiká, perirenálne a paravertebrálne blokády. Pri akútnej oklúzii (trombóze alebo embólii) je indikované podávanie antikoagulancií (subkutánne a intravenózne podávanie heparínu) a trombolytík (intravenózne podávanie streptokinázy, urokinázy).

Z liečba nelékové arteriosklerózy obliterans nájde uplatnenie hyperbarická oxygenácie, fyzioterapia (elektroforéza, UHF, magnetické, interferenčné) a balneoterapiu (sírovodík, ihličnany, radón, bublinkové kúpele, bahenné kúpele), ozón, ILIB. S tvorbou trofických vredov sú obviazané liekmi lokálneho pôsobenia.

Chirurgická liečba obliterátorov aterosklerózy v štádiu 2-3 sa môže uskutočniť endovaskulárnou alebo otvorenou operáciou. Metódy dolné končatiny revaskularizácia by mala obsahovať dilatáciu / zavedenie stentu postihnutých tepien, endarterektomie, thromboembolectomy, bypass (aorty-femorálne, aorta-bedrové-femorálne, bedrové-femorálne, stehenné-femorálne, axilárny-femorálne, subclavia, femorálne, stehenné-tibie, femorálne popliteálne, posunutie v kolene a nohe), protézy (nahradenie) postihnutej cievy syntetickou protézou alebo autotéznou, profundoplastikou, arterializáciou žíl nohy.

Paliatívne intervencie na obliteráciu aterosklerózy sa vykonávajú vtedy, keď nie je možná radikálna chirurgická liečba a sú zamerané na zvýšenie kolaterálnej cirkulácie v postihnutej končatine. Patrí medzi ne lumbálna sympatektómia, revaskularizačná osteotrepancia, periarteriálna sympatektómia atď. V štádiu 4 obliterácie aterosklerózy sa najčastejšie zobrazuje amputácia končatín na optimálnu úroveň, berúc do úvahy limity ischemických porúch.

Prognóza a prevencia aterosklerózy obliterans

Ateroskleróza obliterans - závažné ochorenie, ktoré zaberá 3. miesto v štruktúre úmrtnosti na kardiovaskulárne ochorenia. Pri obliterácii aterosklerózy existuje veľké nebezpečenstvo vzniku gangrény, ktorá vyžaduje vysokú amputáciu končatín. Prognóza obliterácie končatín je do značnej miery determinovaná prítomnosťou iných foriem aterosklerózy - mozgovej, koronárnej. Priebeh aterosklerózy obliteranov je spravidla nevýhodný u osôb s diabetes mellitus.

Medzi všeobecné preventívne opatrenia patrí eliminácia rizikových faktorov aterosklerózy (hypercholesterolémia, obezita, fajčenie, fyzická nečinnosť atď.). Je mimoriadne dôležité zabrániť zraneniam chodidiel, hygienickej a preventívnej starostlivosti o nohy, nosiť pohodlné topánky. Systematické kurzy konzervatívnej terapie pre obliteráciu aterosklerózy, ako aj včasná rekonštrukčná chirurgia vám umožnia zachrániť končatinu a výrazne zlepšiť kvalitu života pacientov.