Ischémia dolných končatín: akútna, chronická, kritická

Ischémia dolných končatín sa vyvíja v dôsledku zhoršeného krvného obehu v tele a zlého prekrvenia do najvzdialenejších častí srdca, nohou. Nedostatok kyslíka a živín dodávaných arteriálnym prietokom krvi vedie k vážnym následkom.

Hlavnou príčinou ischémie je lokálny pokles krvného zásobenia v dôsledku zúženia alebo obturácie lúmenu ciev a vedúcej k dočasnej dysfunkcii alebo trvalému poškodeniu tkanív a orgánov. Ischémia je najcitlivejšia na distálne časti nôh - nohy a nohy.

Nedostatočné prekrvenie dolných končatín vedie k ich rýchlej únave a vzniku bolesti vo svaloch. V pokročilých prípadoch sa u pacientov vyvinie gangréna, v ktorej sa liečba liekmi stane neúčinnou. Extrémnym prejavom ischémie je nekróza tkaniva. Iba amputácia končatiny môže zachrániť život pacienta.

Klasifikácia akútnej ischémie končatín:

• Ischémia napätia - objavenie sa príznakov patológie počas cvičenia.
• Ischémia I. stupňa - zachovanie citlivosti a pohybu v postihnutej končatine, výskyt necitlivosti, ochladenie, parestézia a bolesť.
• Stupeň ischémie II - porucha citlivosti a obmedzenie aktívnych pohybov.
• Stupeň ischémie III - výskyt nekrobiotických javov.

sekvencia progresie ochorenia

etiológie

Príčiny oklúzie alebo zúženia ciev dolných končatín, v dôsledku ktorých dochádza k ischémii:

1. Pri ateroskleróze sa cholesterolové plaky nachádzajú na vnútorných stenách ciev nôh a čiastočne alebo úplne zakrývajú ich lúmen.
2. V prípadoch trombózy je tepna blokovaná vytvorenou krvnou zrazeninou a počas embólie sa krvná zrazenina presunie do ciev dolných končatín z iných miest.
3. Endarteritída je charakterizovaná zápalom arteriálnej steny, čo vedie k kŕče cievy.
4. U osôb s diabetom sú často postihnuté cievy nôh (syndróm diabetickej nohy).
5. Zranenia veľkých plavidiel.

Rizikové faktory, ktoré vyvolávajú ischémiu nôh zahŕňajú: fajčenie, hypertenziu, hypercholesterolémiu, aterosklerózu iných miest, omrzliny nôh, nadváhu.

Hlavné súvislosti patogenézy ischémie končatín:

• Statické krvácanie do krvi,
• Tvorba edému tkaniva,
• Stláčanie slabo naplnených artérií,
• Poškodené zásobovanie krvou
• Nedostatok kyslíka a živín
• Vzhľad oblastí nekrózy,
• Tvorba trofických vredov,
• Zápal zmyslových nervov
• Vznik neznesiteľnej horiacej bolesti.

Z hľadiska patofyziológie je akútna ischémia dôsledkom fixného zúženia lúmenu cievy, zhoršeného vaskulárneho tonusu a aterosklerotickej dysfunkcie endotelových buniek.

symptomatológie

Hlavným príznakom ischémie dolných končatín je prerušovaná klaudikácia. Bolesť sa vyskytuje pri chôdzi a je lokalizovaná v lýtkových alebo gluteálnych svaloch, dolnej časti chrbta alebo stehnách. Tieto pocity sú najčastejšie opisované pacientmi slovami „viaže“, „obklady“, „drevo“. Na zmiernenie tohto stavu sa pacienti musia zastaviť a zastaviť sa. Intenzita bolesti sa zníži, čo bude pokračovať v ceste. Postupom času sa stav pacientov zhoršuje: nohy sú studené a znecitlivené, koža sa zbledne, pulz na nohách zmizne, rast nechtov sa spomalí, vlasy vypadnú. Na pozadí chronickej ischémie dolných končatín sa objavuje opuch nôh a chodidiel. Väčšina mužov má zhoršenú účinnosť a dochádza k erektilnej dysfunkcii. V pokročilých prípadoch sa objavujú trofické zmeny na kožných vredoch a oblastiach nekrózy. Možno vývoj gangrény nôh, čo vedie k amputácii.

Stupeň vývoja ochorenia:

1. Slabá oklúzia ciev sa prejavuje mravenčením a necitlivosťou v nohách, výskytom husí kože, bledosťou kože na nohách a zvýšeným potením.
2. Hlavným príznakom arteriálnej insuficiencie je prerušovaná klaudikácia, ktorá obmedzuje pohyb na dlhé vzdialenosti a vyžaduje častý odpočinok na unavených svaloch.
3. Výskyt bolesti v pokoji, najmä v noci.
4. Tvorba vredov a nekrotických zmien v nohách.

Akútna ischémia trvá asi štrnásť dní a má dva výsledky - gangrénový alebo chronický proces.

Najťažšia forma akútnej ischémie sa nazýva dekompenzácia krvného zásobenia. Prechádza cez 3 stupne vývoja: reverzibilné zmeny, ireverzibilné zmeny, smrť biologického tkaniva, ktorá vykazuje amputáciu končatiny. Pri subkompenzovanej ischémii je funkcia končatiny narušená. Táto forma je v súlade s prietokom a prejavmi kritickej ischémie nôh. Príznaky kompenzovanej ischémie: rýchle odstránenie angiospazmu, rozvoj krvného obehu, minimálne klinické prejavy, úplné obnovenie funkcie orgánov.

Zvláštny stav, ktorý sa vyznačuje extrémne nízkym krvným obehom v nohách a vyžadujúcim núdzovú starostlivosť, sa nazýva kritická ischémia. S touto formou patológie krv takmer neprestáva prúdiť na nohy. U pacientov s odreninami a odreninami na nohách sa zle hoja, čo vedie k tvorbe bolestivých vredov. Koža nôh sa stáva suchou a studenou, objavujú sa na nej praskliny a vredy, čo vedie k rozvoju nekrózy a gangrény. Symptómy patológie neustále trápia chorých. Kritická ischémia nôh končí vývojom obliterujúcich arteriálnych ochorení, ktoré, ak sa neliečia, vedú k strate končatiny.

Pacienti na koži nôh a nôh sa objavujú v trofických vredoch, v pokoji a v noci dochádza k bolesti v lýtkových svaloch. Trvá dlhšie ako 2 týždne a vyžaduje úľavu od bolesti. Nohy pacientov sú studené a bledé. Žily v nohách padajú v horizontálnej polohe a pretekajú, keď nohy klesnú. Koža tak získava purpurovo modrastý odtieň.

Pacienti s kritickou ischémiou dolných končatín majú výrazný vzhľad: sedia s nohami dole a intenzívne ho masírujú a masírujú. Tvár chorých zároveň vyjadruje utrpenie. Pri absencii adekvátnej liečby a progresii ischémie sa vyvíja gangréna končatiny.

komplikácie

Komplikácie ischemického poškodenia tepien dolných končatín sú:

• acidóza;
• Rekurentná oklúzia;
• Paralýza svalov končatín vzdialená od bývalej oklúzie;
• Bolestivý a intenzívny opuch;
• intoxikácie;
• oligúria;
• sepsa;
• Renálne zlyhanie;
• šoku;
• Syndróm zlyhania polyorganizmu;
• Ischemická kontraktúra;
• Gangréna.

diagnostika

Cievny chirurg sa zaoberá týmto problémom. Začína diagnostikovať chorobu rozhovorom s pacientom, aby zistil hlavné sťažnosti a históriu života.

Nasledujúce faktory pomôžu pri podozrení na ischémiu nôh:

1. Ateroskleróza, endarteritída alebo diabetes mellitus v anamnéze,
2. Bolesť pri chôdzi v lýtkových svaloch, nutenie pacienta zastaviť sa,
3. Bolesť v nohe, ktorá vyžaduje silnú úľavu od bolesti
4. Koža nôh je studená a fialová,
5. Zavesenie nohy z postele prináša pacientovi úľavu,
6. Výskyt trofických vredov, zvýšenie bolesti.

Fyzikálne metódy vyšetrenia pacienta zahŕňajú: všeobecné vyšetrenie končatiny, termometria, vyhodnotenie pohybov kĺbov, stanovenie citlivosti, vyšetrenie periférnej pulzácie a „kapilárny“ pulz. Na určenie miesta lézie sa pacientovi niekoľkokrát ponúkne ohnutie a narovnanie chorej nohy. Kompresia je sprevádzaná blanšírovaním kože.

Medzi inštrumentálnymi diagnostickými metódami je najviac informatívna Dopplerova sonografia. To vám umožní určiť úroveň poškodenia cievneho lôžka, umožňuje vidieť steny ciev a tkanív, ktoré ju obklopujú, rovnako ako prekážky, ktoré zasahujú do normálnej cirkulácie. Dodatočné inštrumentálne metódy: magnetická rezonančná angiografia, duplexné skenovanie, elektrotermometria, kapilára, arteriálna oscilografia, rôntgenová kontrastná aortoarteriografia. Pomocou týchto metód môžete presne určiť charakter priebehu ochorenia a identifikovať jeho štádium.

liečba

Liečba ischémie dolných končatín je naliehavým problémom a neúplne vyriešeným problémom modernej medicíny. Liečba ochorenia by mala byť dlhodobá, komplexná, kontinuálna a zameraná na zvýšenie krvného obratu, prevenciu trombózy a aterosklerotických depozitov.

Po prvé, pacientom sa odporúča prestať fajčiť, viesť zdravý životný štýl a vykonávať špeciálne fyzické cvičenia, ktoré zlepšujú krvný obeh v nohách.

Konzervatívna liečba ischémie dolných končatín je použitie:

• Disagreganty - "Kurantila", "Tromboassa";
• Antioxidanty - "Dibikora", "Koenzým Q 10";
• Fibrinolitikov - "Fibrinolizina", "Streptokinase";
• Lieky, korigujúce metabolizmus lipidov - "Lovastatín", "Fenofibrata";
• Zosilňovače mikrocirkulácie - Pentoxifylline, Trentala, Cavinton;
• Antispasmodiká - Papaverina, Novocain;
• Fyzioterapeutická liečba zameraná na zlepšenie krvného obehu a zabezpečenie jeho toku na dolné končatiny - diadynamické prúdy, magnetoterapia, regionálna baroterapia.

Počiatočné štádiá patológie dobre reagujú na liekovú terapiu. V neskorších fázach tela dochádza k nezvratným zmenám, ktoré vyžadujú operáciu.

Chirurgický zákrok je zameraný na odstraňovanie krvných zrazenín a plakov z artérií, rozširovanie lúmenu krvných ciev, obnovenie prietoku krvi v artériách. Za týmto účelom vykonajte tieto typy operácií:

1. Rozšíriť lumen krvných ciev - balóniková angioplastika a stentovanie.
2. Endarterektómia na odstránenie aterosklerotických plakov z lúmenu artérií.
3. Obnovenie krvného obehu tepny - bypass a protetika.

Pri absencii kompetentnej a účinnej liečby je prognóza ochorenia nepriaznivá. Ak nie je možné obnoviť prietok krvi, pacient čelí amputácii končatiny. Včasný bypass alebo angioplastika môže u 90% pacientov s kritickou ischémiou zachrániť končatinu.

prevencia

Preventívne opatrenia pre ischémiu nôh:

• Správna, vyvážená strava,
• Zvýšenie fyzickej aktivity
• Optimalizácia práce a odpočinku,
• Bojovať so zlými návykmi,
• Pravidelné monitorovanie hlavných krvných parametrov,
• Korekcia vysokého krvného tlaku,
• Denná a správna starostlivosť o nohy,
• Udržať zdravý životný štýl.

Dodržiavanie týchto pravidiel pomôže zabrániť ischémii. Koniec koncov, je známe, že ochorenie je ľahšie predchádzať ako liečiť.

Ischémia dolných končatín - klasifikácia Pokrovsky

Ischémia dolných končatín sa vyskytuje ako dôsledok porúch prietoku krvi v arteriálnych cievach veľkých kalibrov. Veľmi dôležitý je kauzálny faktor vo vývoji patologického procesu, jeho štádia a stupňa porúch obehu.

klasifikácia

Klasifikácia ischemických lézií dolných končatín s tvorbou náhleho poklesu cievneho lúmenu (oklúzia) zabezpečuje blokádu.

1. Blokovanie abdominálnej aorty:
   • vysoká (nad tepnami obličiek).
   • priemer;
   • nízka (za mesenterickou artériou, ktorá sa pohybuje od aorty).
2. Obštrukcia arteriálnych ciev dolných končatín:
   • vysoká;
   • nízka.

Vzhľadom na intenzitu prejavov blokády sa poskytujú tieto formy:

Veľmi dôležité je oddelenie patologického procesu podľa stupňa hypoxie - I-IV stupňov.

Plynulý prietok

• Počiatočné štádium je charakterizované minimálnymi príznakmi: kauzálny výskyt únavy v nohách s miernou fyzickou záťažou (chôdza do 1 km), vzhľad piercingových pocitov a chladu na nohách, pokožka je na dotyk chladná a bledá.
• V ďalších fázach sa vyskytujú intenzívnejšie prejavy:
  1. bolesť v nohách s neschopnosťou pohybovať sa bežnou rýchlosťou ("prerušovaná klaudikácia"), ktorá nastáva po prekonaní vzdialenosti 200 m;
  2. bledosť kože nôh, strata vlasov, znížená pružnosť pokožky, objavia sa trofické lézie.

Chronická ischémia s ťažkou vaskulárnou blokádou vedie k:

• pocit bolesti v pokoji alebo s minimálnou fyzickou záťažou (neschopnosť prekonať 25 m);
• svalové transformácie (atrofické javy a slabosť);
• výskyt trhlín s malými poraneniami, vredy, v nechtových platniach prstov - zápalové procesy (zločin).

Keď je lúmen blokovaný v horných častiach abdominálnej aorty, sú nevyhnutne prítomné znaky ischémie panvového orgánu (porucha stolice, močenie, dysfunkcia genitálií).

Chronická arteriálna insuficiencia (KhAN) nôh označuje patologické stavy, ktoré sú sprevádzané poklesom prietoku krvi do svalových vlákien a iných tkanív a ich ischemizáciou počas zvýšenia funkčnosti alebo v pokoji.

Stupne Khan (pre Pokrovsky-Fonten):

• I - pacient je schopný voľne prekonať až 1000 metrov.
• II A - prerušovaná klaudikácia pri prekonávaní 200 - 500 metrov.
• II B - bolestivý pocit pri prekonávaní vzdialenosti menšej ako 200 metrov.
• III - bolesť pri prekonávaní vzdialenosti 20 - 50 metrov alebo v pokoji.
• IV - tvoria sa trofické vredy alebo gangréna prstov.

Posledné dva stupne sú definované ako kritická ischémia.

Etiologické faktory a patogenetický mechanizmus

Hlavnými dôvodmi sú všetky patologické stavy a procesy, ktoré vedú k porušeniu vaskulárnej permeability:

• aterosklerotickú chorobu;
• diabetes mellitus;
• dlhodobé fajčenie tabaku;
• zápalový proces v cievnej stene;
• vrodené vaskulárne anomálie;
• trombóza a tromboembolizmus artériových ciev nôh.

Khan môže vyprovokovať štyri skupiny patológií:

• patologické procesy, prejavujúce sa poruchou reálneho metabolizmu (aterosklerotická lézia, diabetes);
• pretrvávajúce zápaly v artériách s prítomnosťou autoimunitnej zložky (nešpecifická aortoarteritída, trombangitída obliterans, vaskulitída);
• s poruchami arteriálnej vaskulárnej inervácie (Raynaudova choroba a Raynaudov syndróm);
• exosudavleniya arteriálne plavidlá.

Arteriálna nedostatočnosť nôh je spôsobená hlavne porážkou abdominálneho segmentu aorty alebo veľkých ciev v dôsledku aterosklerózy (80%). Nešpecifická aortoarteritída je zaznamenaná u približne 10% pacientov, hlavne u mladých žien.

Diabetes mellitus vyvoláva mikroangiopatiu v 5% prípadov. Tromboangiitis obliterans trvá menej ako 2%, postihuje hlavne mužov vo veku 20-40 rokov, charakterizovaných priebehom vlny s exacerbáciami a remisiami.

Hlavnými rizikovými faktormi KhAN sú: fajčenie, dyslipidový metabolizmus, vysoký krvný tlak, cukrovka, nadváha, hypodynamia, nadmerné požívanie alkoholu, psycho-emocionálne faktory, genetická predispozícia, infekcie atď.

Arteriálna insuficiencia (ischémia) dolných končatín

Takáto patológia ako arteriálna insuficiencia dolných končatín môže byť prítomná v latentnej forme v akejkoľvek modernej osobe, ktorá vedie sedavý spôsob života. Faktom je, že arteriálna insuficiencia v chronickej forme priebehu ochorenia nevedie k viditeľným prejavom. Zvyčajne sa prvé príznaky periférnych cievnych lézií objavujú už v neskorých štádiách ochorenia. Existujúca klasifikácia arteriálnej insuficiencie dolných končatín zahŕňa niekoľko štádií. Jeden z nich je asymptomatický so skrytými patologickými zmenami vo svalovom tkanive na úrovni myocytov.

Akútna ischémia dolných končatín sa môže vyskytnúť náhle a viesť k výrazným klinickým príznakom v priebehu niekoľkých minút. Moderná klasifikácia ischémie dolných končatín umožňuje objasniť etiológiu tohto procesu a indikovať potenciálnu príčinu. V závislosti od štádia arteriálnej insuficiencie je možné poskytnúť konzervatívnu farmakologickú pomoc alebo vymenovanie núdzového chirurgického zákroku.

Klasifikácia chronickej arteriálnej insuficiencie (ischémia) dolných končatín

Vzhľadom na to, že chronická arteriálna insuficiencia je syndróm spôsobený zmenami v anatomickej štruktúre a funkcii tepien končatín, zistili sme, že je potrebné rozpracovať spôsob vyšetrenia pacientov z dôvodu vysokého výskytu tohto ochorenia: je známe, že prerušovaná klaudikácia sa pozoruje u 5% svetovej populácie. Použitá klasifikácia chronickej ischémie končatín umožňuje identifikovať štádium patologického procesu a stupeň morfologických zmien v tkanivách.

Podľa modernej klasifikácie arteriálnej insuficiencie je asymptomatické štádium charakterizované léziou (zvyčajne aterosklerotickou) artérií bez hemodynamicky významnej stenózy alebo s menšími zmenami v regionálnej hemodynamike, ktoré nespôsobujú zreteľné klinické prejavy chronickej ischémie končatín. Súčasne je dostatočne vysoká frekvencia kombinovaných lézií dvoch alebo viacerých arteriálnych bazénov a prítomnosť odlišnej sprievodnej kardiovaskulárnej patológie dôležitá patogenetika, ktorá môže prispieť k zhoršeniu lokomotorických funkcií a vzniku symptómov z končatiny.

Podľa klasifikácie chronickej arteriálnej insuficiencie intermitentná klaudikácia charakterizuje stupeň subkompenzácie - hlavné symptómy sa prejavujú počas cvičenia. V tomto štádiu sú morfologické zmeny v artériách významné a dostatočné na to, aby spôsobili výrazné hemodynamické zmeny, ktorých podstata je znížená na inhibíciu parametrov objemovej rýchlosti prietoku krvi a perfúzneho tlaku v artériách vzdialených od stredu lézie lézie.

Stupeň subkompenzácie podľa klasifikácie chronickej ischémie dolných končatín sa vyvíja v dôsledku nekonzistencie dodávania kyslíka a potrieb tkanív v potrebnom množstve na výrobu energie. Ako je známe, všetky živé bunky neustále potrebujú kyselinu adenozín trifosforečnú (ATP) na udržanie svojej životne dôležitej aktivity a životaschopnosti. Tento spotrebovaný minimálny objem energie sa označuje ako bazálny objem spotreby ATP (v pokoji - 0,5 umol / g tkaniva / min).

Fyzická aktivita vedie k niekoľkonásobnému zvýšeniu spotreby ATP - v tomto prípade hovoríme o funkčnom objeme spotreby ATP. Kostrové svaly vo všeobecnosti majú vysokú potrebu ATP a sú dosť citlivé na jeho nedostatok. Vzhľadom na to, že v myocytoch nie sú prakticky žiadne zásoby ATP (a v podmienkach ukončenia syntézy ATP vo svaloch, jeho zásoby sú vyčerpané v priebehu niekoľkých sekúnd), bunky na kontinuálnu syntézu kyseliny potrebujú kontinuálny tok oboch metabolitov (ako substrátov respirácie) a kyslíka ( ako konečný akceptor v oxidačných reakciách). Pri nedostatočnom vstupe do buniek dochádza k poklesu syntézy ATP; Tento stav sa nazýva hypoenergia.

1., 2. a 3. stupeň chronickej arteriálnej insuficiencie (ischémia) dolných končatín

V závislosti od stupňa chronickej arteriálnej nedostatočnosti je narušený energetický metabolizmus vo svalových vláknach. Arteriálna insuficiencia 1. stupňa teda nevedie k významným zmenám. A arteriálna insuficiencia 2. stupňa už sťažuje prácu svalov dolných končatín. Pri arteriálnej insuficiencii stupňa 3 dochádza k prerušovanej klaudikácii a môžu sa objaviť typické klinické príznaky.

Stav hypoenergie sa vyvíja pri chronickej arteriálnej insuficiencii dolných končatín (spazmus, trombóza, stenóza), ktorá sa klinicky prejavuje ischémiou a formou syndrómu bolesti. Takže v stupni II (štádium HRP) chronickej ischémie dolných končatín, charakterizované počiatočným poklesom krvného zásobenia kostrových svalov, je pre syntézu ATP postačujúci počet prichádzajúcich metabolitov a samotného kyslíka, ktorý je schopný kompenzovať základné množstvo spotreby energie. Počas cvičenia (počas ktorého je zaznamenaný aj určitý kompenzačný nárast prietoku krvi) sa však objem týchto substrátov stáva nedostatočným na produkciu ATP.

Pri stupňoch III a IV je chronická ischémia končatín, zjednotená termínom „chronická kritická ischémia“, úroveň podania substrátu pre syntézu ATP nedostatočná, čo vedie nielen k prudkému poklesu funkčnej, ale aj významnej inhibície bazálnej spotreby ATP. Okrem toho pokles perfúzneho tlaku s výrazným stupňom ischémie dolných končatín spúšťa kaskádu lokálnych porúch mikrocirkulácie. A keď je pripojená lokálna infekcia, uvoľňovanie bakteriálnych toxínov a reakcia na infekčné agens sú významne zhoršené zhoršenou mikrocirkuláciou a metabolizmom v ischemických tkanivách.

Akútna arteriálna insuficiencia (ischémia) dolných končatín

Okrem chronickej sekrécie akútnej arteriálnej insuficiencie, ktorá sa vyvíja v dôsledku náhleho poklesu krvného zásobenia končatiny a vytvára potenciálnu hrozbu pre jej životaschopnosť. Príčiny akútnej ischémie končatín sú trombóza (40%), embólia (37%), protetická trombóza a endovaskulárne intervencie (až 15%), ako aj trombóza periférnej arteriálnej aneuryzmy a arteriálne poškodenie.

Vzhľadom k tomu, že pacienti často nevenujú pozornosť príznakom ochorenia, nespájajú ich s chorobami cievneho systému, a preto ich neoznamujú vždy lekárovi, počas prieskumu je potrebné položiť štandardný súbor otázok, ktorý umožňuje identifikovať príznaky ochorenia, ktoré sú významné pre diagnostiku. ale pacient sám nemusí venovať náležitú pozornosť.

Upresnite, či má:

• Zmeny vo vývoji svalových svalov a také príznaky pri chôdzi, ako sú slabosť, bolestivosť, necitlivosť v oblasti svalov dolných končatín (v oblasti zadku, stehien, lýtkových svalov)
• Nepohodlie v nohách v pokoji alebo počas námahy
• Symptómy naznačujúce zlé hojenie alebo neléčenie rán v nohách a chodidlách
• Bolesť nôh (chodidiel), ktorá závisí od polohy tela (státie, ležanie)
• Bolesť brucha spôsobená príjmom potravy a to, či pacient vykazuje nedávnu zmenu telesnej hmotnosti (zníženie) t
• Najbližší príbuzní prvej línie, u ktorých bola diagnostikovaná aneuryzma abdominálnej aorty
• Indikácie na prítomnosť hypertenzie s vysokou hladinou diastolického krvného tlaku
• Prechodné alebo trvalé neurologické poškodenie, zmeny zraku, anamnéza ischemickej cievnej mozgovej príhody

Pacient by mal zistiť, či mal nejaké epizódy migrujúcej povrchovej žilovej tromboflebitídy (tromboangiitis obliterans), bol podrobený chronickej intoxikácii (nikotín, alkohol). Okrem aterosklerózy ako hlavnej príčiny akútnej ischémie dolných končatín existujú aj iné nozológie, ktoré podporujú postupnú arteriálnu oklúziu: diabetes, zhoršený metabolizmus lipidov, hypertenzia, zvýšené hladiny homocysteínu a sérový marker systémového zápalu (C-reaktívny proteín - CRP), hyperfibrinogenémia, chronické zlyhanie obličiek.

Pri objektívnom vyšetrení podozrenia na akútnu arteriálnu insuficienciu dolných končatín sa venuje pozornosť farbe kože a závažnosti trofických porúch priamo závislých od štádia arteriálnej insuficiencie postihnutej končatiny.

Teda noha zdvihnutá pod uhlom 45 ° u pacienta ležiaceho v ľahu sa prudko bledne a farba končatiny spočívajúcej na lôžku je obnovená neskôr ako po 10 s (normálna rýchlosť). Koža u pacientov s obliterujúcimi chorobami tepien dolných končatín stráca svoju elasticitu a stáva sa suchou. Dosky nechtov na nohách postihnutých nôh (najmä I a V) sa stávajú tmavými, matnými, krehkými, nerovnými a deformovanými. Menej často sa nechty stenčujú a častejšie dochádza k ich výraznému zahusťovaniu.

Vďaka subunguálnej hyperkeratóze majú ošklivú formu - ostro ohýbajú, rastú vo forme huby alebo sa ohýbajú smerom dole. V niektorých prípadoch tieto charakteristické zmeny ostávajú bez pozornosti ošetrujúceho lekára, ktorý má sklon vysvetľovať tieto zmeny prejavom športovca.

Pri výraznejších poruchách krvného obehu, zastavení rastu vlasov a vypadávaní vlasov dochádza k atrofii svalov dolných končatín a stehien postihnutých končatín.

U mnohých pacientov s III a IV štádiom akútnej arteriálnej insuficiencie končatiny je pozorovaný edém distálnej končatiny. Vo fáze trofických porúch dochádza k zvýšenej zraniteľnosti tkanív postihnutej končatiny. Dokonca aj po menších zraneniach, odieraní, modrinách, poraneniach pri starostlivosti o nechty a niekedy bez zjavného dôvodu sa vyskytujú trhliny a hlboké ulcerácie. Objavujú sa v najvzdialenejšej končatine a sú často sprevádzané silnou bolesťou.

Symptómy ischémie ciev dolných končatín

Bolesť v postihnutej končatine je prvým znakom. Syndróm bolesti je obzvlášť výrazný pri embóliach. Pocit necitlivosti, ochladzovanie, parestézia - patognomonické symptómy ischémie dolných končatín, takmer vo všetkých prípadoch sa zistí bledosť kože. Následne sa pri silnej ischémii spojí modrastý nádych, pričom sa zaznamená „mramorový vzor“. Pozoruhodné sú symptómy ischémie končatín, ako je zníženie telesnej teploty, najvýraznejšie v distálnych oblastiach, porucha povrchu a hlboká citlivosť, od mierneho poklesu až po úplnú anestéziu. Porušenie citlivosti sa vždy vyskytuje ako "skladovanie".

Neprítomnosť arteriálnej pulzácie distálnej k oklúzii je jediným klinickým príznakom vaskulárnej ischémie dolnej končatiny, ktorá umožňuje určiť umiestnenie embólie alebo trombu.

Starostlivé palpačné stanovenie pulzácie tepien končatín pomôže určiť (úplne presne) proximálnu úroveň akútnej oklúzie cievy bez akýchkoľvek inštrumentálnych metód vyšetrovania. Detekcia systolického hluku umožňuje podozrenie na stenotickú léziu proximálne umiestnených ciev.

Porucha aktívnych pohybov končatiny je charakteristická pre ťažkú ​​ischémiu a prejavuje sa znížením svalovej sily (paréza) alebo absenciou aktívnych pohybov (paralýza), najprv v distálnom a potom v proximálnom kĺbe až po úplnú nehybnosť končatiny. Proximálny okraj ischemických porúch závisí od stupňa oklúzie a stupňa ischémie končatín. Pri ťažkej ischémii sa pozoruje bolestivosť k palpácii ischemických svalov a je nepriaznivým prognostickým znakom. Často je tu bolesť v lýtkových svaloch, s vysokou oklúziou - svaly stehna.

Kritická ischémia artérií dolných končatín

Svalová bolesť je prekurzorom subfasciálneho edému. Subfasciálny edém svalov nôh je známkou ťažkej ischémie tepien dolných končatín, vyznačuje sa extrémnou hustotou a nepresahuje nad kolenný kĺb. Môže to byť celkom, pokryť všetky svaly na nohe alebo byť obmedzené na prednú alebo zadnú skupinu svalov. Svalová kontraktúra je najimpozantnejším príznakom kritickej ischémie dolných končatín, čo svedčí o počiatočných nekrobiotických javoch.

Existujú:

• Distálna (čiastočná) kontraktúra, pri ktorej pasívne pohyby nie sú možné len v distálnych kĺboch;
• Celková (plná) kontraktúra, pri ktorej je pohyb nemožný vo všetkých kĺboch ​​končatiny, ktorá je v stave veľmi podobnom rigor mortis.

Arteriálna nedostatočnosť krvného obehu horných končatín

S rozšírením trombózy na subklavické a brachiálne artérie horných končatín sa stav pacienta dramaticky zhoršuje: dochádza k šíreniu edému, hyperémie, cyanózy na horných častiach predného a bočného povrchu hrudníka. Zvyšujúci sa edém tkaniva môže stláčať arteriálne kmene, čo vedie k oslabeniu pulzu v radiálnej tepne (v niektorých prípadoch závažná nedostatočnosť arteriálneho krvného obehu naznačuje prítomnosť gangrény). Výrazné zmeny v ramene a hrudníku vyžadujú erektilny zápal.

Akútna trombóza je indikovaná poklesom cyanózy pri zdvihnutom ramene a nedostatku jasnej hranice pre hyperémiu kože. Po rekanalizácii subklavickej artérie sú tieto javy zastavené, zatiaľ čo stigma prenesenej trombózy zostáva len subkutánnou žilovou sieťou v oblasti kliešťovej kosti a deltového svalu.

Ak je na prednom povrchu tela veľké množstvo venóznych zábran, je potrebné určiť, ktorým smerom sa krv pohybuje v týchto dilatovaných venóznych kmeňoch. Za týmto účelom sa krv vytlačí z žily cez niekoľko centimetrov pomocou ukazovákov. Potom sa najprv odoberie jeden prst a skúma sa rýchlosť a stupeň naplnenia tohto segmentu žily krvou, po ktorej sa krv znovu nahradí a druhý prst sa odoberie. V smere prúdenia krvi dôjde k rýchlejšiemu plneniu zrúteného venózneho kmeňa.

Tri hlavné príčiny zhoršeného prietoku krvi v tomto venóznom bazéne:

• Patológia mechanizmov poskytujúcich venózny odtok v ortostáze;
• Kvantitatívna nedostatočnosť odtokového traktu, zníženie priechodnosti žilového lôžka (obliterácia, zúženie hlavného trupu);
• Zlyhanie srdca. CVI je sprevádzané (PTFS) a kŕčovými žilami (VB).

Klinické prejavy CVI sú rôzne:

• 0 stupňov: príznaky venóznej dysfunkcie (ťažkosti v nohách na konci pracovného dňa, nočné kŕče v kombinácii s teleangiektáziou a retikulárnymi kŕčovými žilami);
• Stupeň I: edémový syndróm (prechodný edém dolnej tretiny nohy v kombinácii s varixovou transformáciou safenóznych žíl);
• Stupeň II: pretrvávajúci edém s hypo / hyperpigmentáciou, lipodermatoklerózou a ekzémom;
• Stupeň III: výrazné nekompenzované formy (induratívna celulitída, trofický vred, sekundárny lymfedém).

Táto klasifikácia má veľký praktický význam, pretože odráža hlavné fázy liečebného programu: každý stupeň zahŕňa špecifickú kombináciu medikácie, kompresie a invazívnej liečby.

Klasifikácia ischémie dolných končatín

Celková kontraktúra, predĺžená nekróza prsta

Klinický obraz a diagnostika. Najčastejšie sa najčastejšie vyskytuje tromboembolizmus hlavných tepien dolných končatín. Patognomonická pre ňu je výrazný syndróm bolesti ("arteriálna kolika"). V najkratšom možnom čase sa bolest v postihnutej končatine stáva neznesiteľnou. Potom je bledosť kože na nohe, ostré chladenie (v porovnaní s opačným), necitlivosť, pokles svalovej sily a potom strata schopnosti jej pohybov. Pri vyšetrení končatín sa vyskytuje bledá cyanotická farba (často "mramorová" cyanóza). Palpácia nie je určená periférne zvlnenie na nohe, rovnako ako zodpovedá úrovni porážky hlavnej tepny (femorálna, popliteal). Nad lokalizáciou embólie sa zvyšuje pulzácia na artérii. Hypodermické žily sa vyprázdnia. Všetky vyššie uvedené klinické príznaky zodpovedajú fáze reverzibilných zmien.

Po 2-4 hodinách sa bolesť v nohe trochu zníži. Výrazné obmedzenie pohybov vo veľkých kĺboch, bolesť pri prehmataní svalov - zvyčajne lýtkové svaly alebo svaly stehien s vysokými oklúziami (nepriaznivý prognostický znak!) Fáza rastu ireverzibilných zmien (približne 6 hodín po manifestácii OAH) zodpovedá subfasciálnemu opuchu svalov nôh. Ten sa vyznačuje extrémnou hustotou a nepresahuje nad kolenným kĺbom. Na rozdiel od venózneho edému nemá difúzny charakter, nepokrýva podkožné tukové tkanivo a vyskytuje sa oveľa neskôr v dôsledku závažných organických zmien svalov nohy. Edém môže pokryť všetky svaly na nohe, tzn. alebo sú obmedzené na prednú alebo zadnú svalovú skupinu. Počas týchto období je spravidla zaznamenaná úplná anestézia. U pacientov s OAA je citlivosť na postihnutú končatinu (povrchová aj hlboká) vždy narušená typom „pančuchy“. Predovšetkým rýchlo zvyšuje závažnosť stavu pacienta s tromboembolizmom bifurkácie aorty; v týchto situáciách sa náhle objavia ostré bolesti nielen v dolných končatinách, ale aj v spodnej časti brucha s ožarovaním bedrovej oblasti a hrádze. Pulzácia nie je detegovaná na všetkých úrovniach.

Progresívna ischémia rýchlo vedie k kontrakcii svalov po asi 8-12 hodinách od nástupu ochorenia. Jeho vzhľad svedčí o nástupe nekrobiotických javov. Existujú: a) distálna (parciálna) kontraktúra, pri ktorej pasívne pohyby nie sú možné len v distálnych kĺboch ​​končatiny; b) celková (plná) kontraktúra, pri ktorej nie je pohyb možný vo všetkých kĺboch ​​končatiny. Bez chirurgickej liečby tromboembolizmu hlavných tepien končí gangréna postihnutej končatiny.

Pri akútnej trombóze artérií dolných končatín sa pozoruje podobný komplex symptómov, ale proces sa častejšie vyvíja pomalšie. Bolesť nôh nemusí byť taká intenzívna, mierna hypotermia a citlivosť niekedy netrpí vôbec. Rozdiel v klinickom obraze trombózy a embólie hlavných tepien je spravidla spôsobený tým, že trombóza postihnutej cievy sa vyvíja na pozadí HOZANKU s rozvinutými kolaterálmi. To do určitej miery poskytuje kompenzáciu za krvný obeh.

Núdzové vyšetrenie pacientov s OAH nevyhnutne zahŕňa rutinné testy krvi a moču, koagulogram, EKG, USDG, ultrazvukové vyšetrenie, RTG hrudníka. Treba mať na pamäti, že čas vyšetrenia je veľmi obmedzený, a preto je potrebné použiť najinformatívnejšie metódy, ktoré umožnia najprv objasniť úroveň, povahu a rozsah oklúzie a po druhé vyhodnotiť stav hlavných tepien umiestnených proximálne aj distálne vo vzťahu k trombu (embólu). Tieto požiadavky spĺňa UZDAS. Na účely diferenciálnej diagnózy medzi trombózou, embólií a triviálnym arteriálnym spazmom, ako aj v prítomnosti kombinovaného alebo „uloženého“ embólia a počiatočného KhAN sa vykonáva RCAH alebo CTA (MRA). Okrem toho, metódy na hodnotenie stupňa OAN: stanovenie kyslíkového napätia v tkanivách končatiny pomocou COTM elektrická svalová excitabilita; bilancia kyseliny a bázy a iné ukazovatele.

Liečbu. Hlavnou úlohou v nemocnici je núdzová obnova hlavného prietoku krvi v cievach postihnutej končatiny a záchrana života pacienta, ktorého stav sa často zhoršuje závažnými sprievodnými ochoreniami. Závažnosť ischemických porúch primárne určuje taktiku liečby a charakter núdzovej operácie (tabuľka 8).

Embolectómia dnes zostáva „zlatým štandardom“ pre „čisté“ embólie. V týchto situáciách nie je potrebná osobitná potreba podrobného vyšetrenia alebo času stráveného na konzervatívnej liečbe. Táto taktika nebola auditovaná niekoľko desaťročí a otázka načasovania operácií bola jednoznačne vyriešená: u pacientov s OAH sa musí vykonať embolektómia predtým, ako sa v tkanivách končatín objavia ireverzibilné ischemické zmeny (najneskôr 6 hodín po nástupe ochorenia).. Uskutočňuje sa v lokálnej anestézii (zvyčajne vystavením OVA a jeho bifurkácii) pomocou špeciálneho balónikového intravaskulárneho katétra (Fogartyho sonda). Pri absencii predchádzajúceho organického poškodenia arteriálneho lôžka sa účinnosť operácie blíži 100%.

Ischémia dolných končatín

Ischémia dolných končatín, prudké oslabenie krvného obehu v nohách.

Nedostatočné množstvo živín v tele a nedostatok kyslíka, ktorý sa dodáva prúdom arteriálnej krvi a vedie k vážnym následkom.

Hlavným dôvodom je znížené prekrvenie nôh, spôsobené blokovaním krvných ciev a zúžením lúmenu v nich.

Časom dochádza k dočasnej dysfunkcii alebo trvalému poškodeniu orgánov a ich tkanív. Ischémia v podstate poškodzuje nohu a dolnú časť nohy.

Vzhľadom k tomu, že v dolných končatinách krv vstupuje do nedostatočných množstiev, rýchlo sa unavuje a pri najmenšej námahe je bolesť.

Keď sa začne ischémia, začína sa vývoj gangrény, v tomto prípade liečba liekom neposkytuje požadované výsledky. V najzávažnejších prípadoch sa začína nekróza kože a liečba končí amputáciou končatín, len takýmto spôsobom je možné zachrániť život pacienta.

Klasifikácia ischémie dolných končatín

Zvážte, aké typy ischémie dolných končatín sa delia na:

1. V počiatočnom štádiu vývoja sa ischémia v žiadnom prípade neprejavuje ani pri silnom zaťažení.
2. Prvá fáza si zachováva citlivosť a pohyb postihnutých končatín. Pacient si môže všimnúť necitlivosť, chlad, parestéziu a bolesť.
3. Druhá fáza je charakterizovaná poruchou citlivosti a obmedzuje pacienta na pohyb.
4. V pokročilých prípadoch, to znamená, v poslednom štádiu, prvky tkanív začínajú postupne odumierať.

Ischemické lézie dolných končatín spôsobené zníženou permeabilitou ciev sa delia na hladiny:

• vysoká, ovplyvňuje cievy, ktoré sú nad renálnymi artériami;
• priemer;
• dolnej, postihnutej oblasti po mesenterickej tepne, ktorá sa odchyľuje od aorty.

Intenzita symptómov delí ischémiu na:

Osobitnú úlohu v medicíne má patológia ako ischémia dolných končatín a jej klasifikácia podľa stupňa redukcie kyslíka.

V počiatočných štádiách pacienti prakticky nepociťujú bolesť a už v posledných štádiách sú príznaky jasne vyslovené, čo umožňuje pacientovi poskytnúť prvú účinnú lekársku starostlivosť.

Poslednou fázou vývoja je piata fáza, pri ktorej začína smrť kože.

Rozdelenie ischémie dolných končatín do typov a štádií vývoja umožňuje špecialistom vybrať vhodnú terapiu a určiť prognózu po liečbe.

Príčiny ischémie dolných končatín

V medicíne existujú štyri dôvody pre vývoj hladovania kyslíka v cievach dolných končatín.

1. Chronické ochorenie elastických a svalovo elastických tepien. Ateroskleróza má vzhľad plakov podobných nádorov, ktoré upchávajú arteriálne cievy, ktoré prechádzajú celým telom. Symptómy a priebeh ochorenia sú ovplyvnené životným štýlom pacienta, genetickou predispozíciou, alkoholom a fajčením. Diagnostikované u starších pacientov. Je to blokovanie krvných ciev, ktoré vedie k tomu, že do nich prúdi kyslík v dostatočnom množstve.
2. Endokrinné ochorenia, najmä diabetes mellitus. Ischémia je pomerne často diagnostikovaná u pacientov s inzulínovou závislosťou a s druhým typom patológie. Dokonca aj nízka (minimálna) hladina glukózy v krvi nepriaznivo ovplyvňuje prácu ciev, čo nakoniec vedie k ateroskleróze a potom k hladovaniu kyslíkom.
3. Akútne upchatie arteriálneho lúmenu. Arteriálna trombóza je charakterizovaná tvorbou trombu na vaskulárnych stenách a časom, s nárastom veľkosti, je lumen úplne blokovaný. K tomu dochádza v dôsledku vývoja špeciálnej formy aterosklerózy - obliterácie. Vplyvom aterosklerotického plaku sa mení prietok krvi, čo vedie k ich lepeniu a akumulácii na cievnych stenách.
4. Progresívna lézia periférnych artérií sa tiež nazýva obliterujúca endarteritída. Ak je pre starších ľudí charakteristická ateroskleróza, potom sa u mladšej generácie diagnostikuje aj endarteritída. Začína kvôli zlým návykom, omrznutiu končatín, častej intoxikácii tela a hypotermii. Choroba sa považuje za progresívnu a postihuje úzke cievy. Zanedbaná forma patológie, keď začína nekróza kože, vedie k amputácii končatiny.

Všetky ochorenia vedú k hladovaniu kyslíka v artériách a krvných cievach.

symptomatológie

Ischémia končatín má kritické štádium vývoja, to znamená obdobie, kedy je nevyhnutné, aby pacientovi pomohla normalizovať krvný obeh.

Akútne štádium je charakterizované nasledujúcimi príznakmi:

• trofické vredy na dolných končatinách, ktoré postihujú nohu a prsty;
• syndróm svalovej bolesti. Môžete sa cítiť aj v noci, keď na nohe nie je žiadny náklad;
• objavenie sa prerušovanej klaudikácie, to znamená, keď sa pacient zastaví s bolesťou lýtkového svalstva. Takýto jav možno pozorovať pri prechode 20 - 40 metrov.

Väčšia pozornosť by sa mala venovať prerušovanej klaudikácii. Keď tepny nedostávajú dostatok krvi počas cvičenia, noha môže byť studená a znecitlivená, čo vedie k bolesti v oblasti svalu gastrocnemius.

Z tohto dôvodu nemôže pacient pokračovať v chôdzi a musí sa zastaviť. Ak chcete aspoň nejako zbaviť bolesti, lekári odporúčajú niekoľko minút, aby stáli na jednom mieste a potom bolesť ustupuje.

Keď sa začne vyvíjať ischémia nôh, po prechode jedného kilometra, nie skôr, dochádza k prerušovanej klaudikácii. Už s týmito príznakmi, musíte vidieť špecialista na pomoc, pretože táto patológia môže rýchlo napredovať.

Symptomatológia rozdeľuje chronickú ischémiu do niekoľkých štádií:

• Stupeň 2a je charakterizovaný prerušovanou klaudikáciou po prejdení viac ako 250 metrov. Potom, čo má pacient svalovú bolesť;
• vo fáze 2b sa po niekoľkých metroch objaví krívanie;
• zložitej fáze. Okrem intermitentnej klaudikácie, pacient začína tvoriť trofické vredy, čo však neznamená kritický stav.
• kritickou fázou je, keď bolesť svalov je cítiť aj v pokoji. Začnú sa ischemické zmeny vo forme gangrény, vredov a nekrózy.

diagnostika

Akonáhle si pacient všimol prvé príznaky zhoršeného krvného obehu v dolných končatinách, tento dôvod sa obráti na špecialistu na radu.

Prvým krokom je vyšetrenie nôh chirurga alebo flebologa alebo vaskulárneho chirurga. Pri prvom vyšetrení lekár vyhodnotí cievnu pulzáciu a vonkajší stav kože na nohách.

Potom sa priradí elektrokardiogram a všeobecné testy. Na získanie podrobných informácií o stave ciev Vám lekár predpíše: t

• Dopplerov ultrazvukové vyšetrenie. Vyhodnocuje sa teda arteriálna permeabilita, meria sa systolický krvný tlak v nohách a nohe a prstoch.
• angiografia so zavedením kontrastnej látky do ciev. Týmto spôsobom sa stanoví miesto oklúzie a vyhodnotí sa stupeň vaskulárnej obštrukcie.
• Na stanovenie zhoršeného prietoku krvi v koži lekári vykonávajú kapilózu (vyšetrujú sa kapiláry mäkkých tkanív), laserová Dopplerova sonografia (určená kapilárnym prietokom krvi).

Liečba je predpísaná na základe výsledkov Dopplerovho ultrazvuku a kontrastnej arteriografie, pretože poskytujú presnejšie výsledky.

Liečba ischémie dolných končatín

Liečba ischemického ochorenia dolných končatín je považovaná za jeden z naliehavých problémov v modernej medicíne, pretože tento problém ešte stále nie je vyriešený.

Je potrebné liečiť chorobu dlhodobo, kontinuálne a v komplexe, pretože hlavným cieľom liečby je zvýšenie krvného tlaku, zabránenie tvorby trombov a aterosklerotických depozitov.

Ak chcete začať, pacienti sa musia zbaviť zlých návykov a začať dodržiavať zdravý životný štýl. Na zlepšenie prekrvenia dolných končatín je predpísané minimálne cvičenie.

Drogová liečba zahŕňa užívanie takýchto liekov:

• ktoré znižujú proces trombózy: Curantil, Thromboass;
• inhibícia oxidácie: Dibicore, Coenzyme Q10;
• rozpúšťacie zrazeniny: fibrinolizín, streptokináza;
• zlepšuje mikrocirkuláciu krvi: Pentoxifylline, Trental, Cavinton;
• korekčný metabolizmus lipidov: Lovastatín, fenofibrát;
• na odstránenie bolesti: papaverín, novokaín.

Fyzioterapia je určená na zlepšenie krvného obehu a zabezpečenie prekrvenia nôh.

Je pomerne ľahké liečiť ischemické ochorenie dolných končatín v počiatočnom štádiu vývoja, ale pokročilé štádium spôsobuje procesy, ktoré vedú k nezmeneným zmenám. V tomto prípade, aby nedošlo k operácii.

Chirurgická liečba sa vykonáva odstránením krvných zrazenín a arteriálnych plakov a obnovuje prietok krvi artériou.

Chirurgický zákrok zahŕňa operácie:

• pomocou balónikovej angioplastiky a stentovania sa rozširuje vaskulárny lumen;
• endarterektómia pomáha zbaviť sa aterosklerotického plaku z lúmenu artérie;
• posun a protetika pomôžu obnoviť prietok krvi v artériách.

Ak nevykonávate kompetentnú a efektívnu liečbu, potom lekári nedávajú predpovede a ak sa krvný obeh neobnoví, liečba končí amputáciou končatiny. Zachráňte končatinu pri akútnej ischémii s bypassom a angioplastikou za predpokladu, že liečba je včasná.

Čo je to nebezpečná ischémia dolných končatín, ako ju liečiť

Ischémia dolných končatín je veľmi zákerná patológia, ktorá, ak nie je včasná, môže viesť k amputácii. Koniec koncov, v rozruchu obyčajného života nevenujeme pozornosť príznakom, ktoré vznikajú.

Súčasná aterosklerotická lézia abdominálnej aorty a artérií dolných končatín je permanentne sprevádzaná zhoršeným prietokom krvi v panvových orgánoch a nohách. Nedostatok dostatočného množstva okysličenej krvi vedie k chronickej ischémii dolných končatín (CIDI) a závažným trofickým zmenám v tkanivách.

Extrémnym prejavom CLLI je kritická ischémia dolných končatín (CLLI), ktorá vedie k vzniku hlbokých, rozsiahlych trofických vredov a gangrény nôh.

CINC, vyvinutý na pozadí aterosklerózy alebo diabetickej nohy, je hlavnou príčinou amputácií vysokých končatín.

Čo je to chink a kink

Pri ateroskleróze artérií plaky, ktoré sa tvoria vo vaskulárnej intime, upchávajú lumen cievy, vytvárajúc prekážku prietoku krvi a tiež prispievajú k porušeniu hemodynamiky a vytvárajú priaznivé podmienky pre tvorbu trombov.

Okrem zúženia lúmenu cievy vedie ateroskleróza k porušeniu elastických vlastností cievnej steny, čím sa zvyšuje rozpad krvného zásobenia. Okrem rozvoja chronickej ischémie dolných končatín spočíva riziko aterosklerózy vo vysokom riziku akútnych núdzových stavov spôsobených separáciou plaku alebo trombu.

CINC v prvom štádiu je asymptomatický a neskôr, s progresiou ischémie, sa vyskytujú sťažnosti na bolesť nôh pri chôdzi, intermitentnej klaudikácii, svalovej slabosti.

Extrémnym prejavom CLLI je kritická ischémia dolných končatín sprevádzaná závažným narušením zásobovania tepnovou krvou. Prietok krvi do končatín je tak redukovaný, že absolútne neposkytuje tkanivo potrebné pre kyslík, dokonca ani v pokoji.

U pacientov s kritickou ischémiou dolných končatín sa objavujú hlboké trofické vredy, atrofované končatiny, „vysušené“, bledé, ischemické gangrény.

Ischémia dolných končatín - klasifikácia

Klinický obraz ischémie dolných končatín bude do značnej miery závisieť od výšky a rozsahu aterosklerotickej lézie artérie, trvania ischémie, ako aj závažnosti ischemických porúch.

Podľa výšky oklúzie môže byť porážka abdominálnej aorty:

• nízka, čo ovplyvňuje bifurkaciu abdominálnej aorty pod NBA (dolná mezenterická artéria);
• stred, nasledovaný aortálnou oklúziou nad NBA;
• vysoká, charakterizovaná oklúziou bezprostredne pod úrovňou renálnych artérií, alebo až 2 cm pod ňou.

Existuje aj medzinárodná klasifikácia periférnych arteriálnych lézií TASC II. Táto klasifikácia rozdeľuje lézie do tried: A, B, C, D. Pre každú triedu sa odporúčajú rôzne typy, objemy a možnosti chirurgického zákroku.

Táto klasifikácia berie do úvahy anatomické faktory ovplyvňujúce priepustnosť a stupeň poškodenia ciev (čierne na obrázkoch označujú hladiny a objem oklúzie artérie, ako aj časť cievy, na ktorej sa bude vykonávať chirurgický zákrok). Ako príklad možno uviesť klasifikáciu v triede C a B

Hlavné príčiny ischémie dolných končatín

• ateroskleróza,
• diabetická noha,
• endarteritida.

Táto patológia môže viesť k chronickej aj akútnej ischémii. Akútna ischémia NK sa môže vyvinúť pri separácii aterosklerotických plakov, po ktorých nasleduje blokovanie lúmenu cievy a úplné zastavenie prietoku krvi v končatine.

Ďalšou častou príčinou vzniku INC je trombóza. Môže sa vyskytnúť zvýšená trombóza:

• na pozadí aterosklerózy (blokovanie lúmenu cievy plakom vytvára priaznivé podmienky na tvorbu viacnásobných mikrotrombov);
• s koagulopatiou, sprevádzanou zvýšením viskozity krvi a tendenciou k zvýšenej trombóze.

Obliterujúca endarteritída je sprevádzaná chronickým poškodením artérií (hlavne tepien nôh), s postupným zúžením cievy, čo vedie k úplnému prekrytiu jej lúmenu.

Hlavnou príčinou amputácie končatín u pacientov s diabetes mellitus (DM) je syndróm diabetickej nohy. Diabetické angiopatie zahŕňajú komplikácie diabetu, ktoré sa prejavujú vaskulárnymi léziami.

Cievne patológie vyplývajúce z diabetu sa delia na:

• mikroangiopatie (postihnuté sú mikrovaskulatúrne cievy);
• makroangiopatie (postihnuté sú veľké artérie a žily).

Chronická ischémia dolných končatín spojená s diabetickými angiopatiami je charakterizovaná poškodením veľkých aj malých ciev. Maximálne riziko vzniku KIHK u takýchto pacientov je dlhý priebeh diabetu (viac ako desať rokov) s častými epizódami dekompenzácie.

Funkčné príčiny ischémie dolných končatín

• angiotrofonevrozy,
• angiospasm,
• trofická paralýza ciev
• neurocirkulačná dystónia.

Ak sa aterosklerotická lézia abdominálnej aorty a dolných končatín vyskytuje vo väčšine prípadov u mužov starších ako 40 rokov, potom funkčné patológie sú charakteristické pre mladé ženy so zvýšenou aktivitou sympatického nervového systému.

Táto kategória príčin ischémie zahŕňa:

• Raynaudov syndróm a ochorenie
• akrozianoz,
• studená erytrocyanóza,
• zákopová noha

Pre Raynaudov syndróm (vazomotorický spazmus, striedanie s rýchlou expanziou arteriol), zmeny v tonuse kože pod vplyvom chladu alebo stresu sú špecifické. Lézie sú vždy symetrické (prsty rúk, nôh), farba kože sa môže líšiť od belavých (ostré blanšírovanie) až po modrasto-fialové.

Prvé prejavy Raynaudovej choroby sú podobné Raynaudovmu syndrómu. Ďalej sa symptómy vyvíjajú. Zaznamenáva sa výskyt smrteľne svetlej farby nôh a ramien (keď sa znížia dole), výskyt neškodiacich vredov a zločincov.

V dôsledku dlhodobého vystavenia vysokej vlhkosti, v kombinácii s miernymi alebo nízkymi teplotami, sa môže vyvinúť syndróm zákopovej nohy. Toto je variant ischémie dolných končatín, sprevádzaný:

• významná cyanóza kože,
• nedostatok pulzov v periférnych artériách nôh,
• rozvoj trofických porúch,
• zvýšené potenie,
• postupný rozvoj trofických vredov a gangrény.

Rizikové faktory pre ischémiu dolných končatín

• mužské pohlavie;
• vek nad 40 rokov;
• fajčenie;
• prítomnosť diabetu s častými epizódami dekompenzácie;
• hypertenzia;
• lipidovú nerovnováhu a významný nárast triglyceridov a "zlého" cholesterolu (NP lipoproteíny a SNPS);
• prítomnosť autoimunitných patológií;
• koagulopatia, sprevádzaná zvýšením viskozity krvi a tendenciou k zvýšenej trombóze;
• chronické zlyhanie obličiek;
• dedičná hyperhomocysteinémia.

Ischémia dolných končatín. príznaky

Prvými príznakmi ischémie dolných končatín sú sťažnosti na chladnosť nôh, plazenie, pálenie, bolesť svalov po chôdzi a rýchla únava počas fyzickej aktivity. U mužov sa môžu vyskytnúť sťažnosti na výskyt erektilnej dysfunkcie. S progresiou ischémie sú možné kŕče.

Po krátkej prestávke bolesť ustúpi a môže sa opäť pohybovať. Avšak po prejdení určitej vzdialenosti (s miernou ischémiou - viac ako 500 metrov, s ťažkou CINC - menej ako 20-50 m), musí opäť urobiť prestávku.

Keď sa pacienti CINC sťažujú na silnú bolesť končatín, dokonca aj v pokoji. Vývoj kritickej ischémie dolných končatín je sprevádzaný zvýšením počtu sťažností pri prijímaní horizontálnej polohy (charakterizovanej intenzívnou nočnou bolesťou).

Pre CINC sa vyznačuje významným porušením trofického tkaniva. Koža postihnutá končatinami:

• cyanotická,
• mramor (tam sú modro-fialové pruhy),
• opuchnuté,
• sucho
• na dotyk studený.

Trhliny, trofické vredy, rany a škrabance sa už dlho neliečia. Vyznačujú sa tiež vypadávaním vlasov, zakalením a oddelením nechtov.

Diferenciálna diagnostika intermitentnej klaudikácie (HRP)

Diagnóza ischémie dolných končatín

Dôležitú úlohu pri stanovení diagnózy majú pacientove sťažnosti a údaje o klinickom vyšetrení. Na vylúčenie iných ochorení, ktoré môžu byť sprevádzané intermitentnou klaudikáciou a na identifikáciu príčin vzniku INC, sa vykonávajú neinvazívne diagnostiky:

• prehmatanie končatiny a auskultizácia veľkých ciev;
• elektrokardiografia, echokardiografia; všeobecný a biochemický krvný test; C-reaktívny proteín, koagulácia, krvný cukor;
• duplexné a triplexové skenovanie brachiocefalickej, ileálnej artérie, aorty a artérií dolných končatín;
• Dopplerov ultrazvuk tepien NC s definíciou segmentového tlaku;
• stanovenie ABI (ankle-humeral index);
• reovasography;
• ostsillogratsiyu;
• vyšetrenie fundusu;
• röntgenové vyšetrenie kostí nôh.

Táto štúdia sa vykonáva s cieľom podrobne stanoviť úroveň a rozsah obturácie cievy, povahu zmien vo vaskulárnej intime, ako aj priechodnosť cievnych ciev.

Na určenie indikátorov mikrocirkulácie je možné použiť:

• video kapilára,
• prstová pletyzmografia
• scintigrafia rádioizotopu,
• laserová dopplerova prietokomernosť,
• transkutánnej oxymetrie.

Ankle-brachial index u pacientov s CLLI

LPI je index pomeru ukazovateľov diabetu (systolický tlak) na nohe a cukrovke na ramene (ak je tlak na ruky odlišný, viac sa berie za pravdivé).

Hodnoty ABI pod 0,5 indikujú kritickú ischémiu dolných končatín. Indikátor je nižší ako 0,9 - o CIDI a hodnoty vyššie ako 1,3 sú typické pre pacientov s diabetom (majú abnormálnu vaskulárnu stuhnutosť).

CINC a kritická ischémia dolných končatín. liečba

• Eliminácia syndrómu bolesti (zvyčajne sa používajú narkotické analgetiká, ale s perzistentnou CINK sa môže použiť kombinácia narkotických analgetík s antipsychotikami a sedatívami);
  
• Zmiernenie vazospazmu (antispasmodiká). Prostriedky s priamym pôsobením na svalovú zložku arteriálnej steny (no-spa, papaverín, atď.) Možno použiť centrálne pôsobiace gangliobloky (mydocalm, padutin); a2-blokátory (nicergolín).
  
• Korekcia hemodynamických porúch a reologických vlastností krvi (infúzia, antitrombocytárna a antikoagulačná liečba).
  
• Normalizácia mikrocirkulácie (vazoprostan, iloprostan, sulodexín).
  
• Eliminácia metabolických porúch (propionyl-L-karnitín, solkoseryl, aktovegin) a stabilizácia oxidačných procesov (mexidol, vitamín E, C, emoxipín).
  
• Redukcia triglyceridov a "zlého" cholesterolu (terapia znižujúca lipidy).

Ďalej predpísané terapeutické cvičenia a fyzioterapia. Okrem hlavných metód liečby, korekcie životného štýlu, ukončenia fajčenia, pitia alkoholu, prechodu na diétu znižujúcu lipidy atď.

Akútna ischémia dolných končatín spojená s trombózou alebo separáciou aterosklerotického plaku vyžaduje núdzový chirurgický zákrok.

výhľad

Prognóza ochorenia závisí od štádia ischémie, pri ktorej nastala primárna hospitalizácia, trvania CIDI, rozsahu poškodenia cievy, výšky oklúzie a prítomnosti sprievodných patológií.

S včasnou liečbou v nemocnici je prognóza priaznivá.