Nepriame antikoagulanciá: indikácie a kontraindikácie. Prehľad finančných prostriedkov

Antikoagulanciá sú lieky, ktoré zabraňujú tvorbe krvných zrazenín v cievach. Táto skupina zahŕňa 2 podskupiny liekov: priame a nepriame antikoagulanciá. Už skôr sme hovorili o priamych antikoagulantoch. V tom istom článku sme stručne opísali princíp normálneho fungovania systému zrážania krvi. Aby sme lepšie porozumeli mechanizmom pôsobenia nepriamych antikoagulancií, dôrazne odporúčame, aby sa čitateľ oboznámil s informáciami, ktoré sú k dispozícii, s tým, čo sa deje normálne - s vedomím toho, že pre vás bude jednoduchšie zistiť, ktoré fázy koagulácie ovplyvňujú prípravky opísané nižšie a aké sú ich účinkov.

Mechanizmus účinku nepriamych antikoagulancií

Lieky v tejto skupine sú účinné len s priamym zavedením do tela. Pri ich miešaní s krvou v laboratóriu neovplyvňujú zrážanlivosť. Pôsobia nie priamo na krvnú zrazeninu, ale ovplyvňujú koagulačný systém cez pečeň, čo spôsobuje sériu biochemických reakcií, ktoré majú za následok stav podobný hypovitaminóze K. V dôsledku toho aktivita plazmatických koagulačných faktorov klesá, trombín sa tvorí pomalšie, a teda pomalšie sa tvorí. trombus.

Farmakokinetika a farmakodynamika nepriamych antikoagulancií

No a pomerne rýchlo, tieto lieky sú absorbované v gastrointestinálnom trakte. S prietokom krvi dosahujú rôzne orgány, najmä pečeň, kde vykonávajú svoje účinky.
Miera nástupu, trvanie účinku a polčas rozpadu rôznych liekov tejto triedy sa líšia.

Vylučuje sa z tela, hlavne močom. Niektorí členovia triedy farba moču ružové.

Antikoagulačný účinok liečiv v tejto skupine je ovplyvnený zhoršenou syntézou faktorov zrážania krvi, čo postupne znižuje rýchlosť tohto procesu. Okrem antikoagulačného účinku tieto lieky znižujú tón svalov priedušiek a čriev, zvyšujú priepustnosť cievnej steny, znižujú obsah lipidov v krvi, inhibujú reakciu antigénu s protilátkou, stimulujú vylučovanie kyseliny močovej.

Indikácie a kontraindikácie pre použitie

Nepriame antikoagulanciá sa používajú na prevenciu a liečbu trombózy a tromboembolizmu za nasledujúcich podmienok: t

• po chirurgických zákrokoch na srdci a krvných cievach;
• s infarktom myokardu;
• TELA - s pľúcnym tromboembolizmom;
• s fibriláciou predsiení;
• s aneuryzmou ľavej komory;
• s tromboflebitídou povrchových žíl dolných končatín;
• s trombangiitis obliterans;
• s obliterujúcou endarteritídou.

Kontraindikácie užívania liekov v tejto skupine sú:

• hemoragická diatéza;
• hemoragickej mŕtvice;
• iné ochorenia spojené so zníženou zrážanlivosťou krvi;
• zvýšená priepustnosť ciev;
• malígne neoplazmy;
• žalúdočný vred a dvanástnikový vred;
• vážne porušovanie obličiek a pečene;
• perikarditída;
• infarkt myokardu sprevádzaný vysokým krvným tlakom;
• obdobie tehotenstva;
• tieto lieky sa nemajú užívať počas menštruácie (2 dni pred plánovaným začiatkom, liečba sa zruší) av skorom období po pôrode;
• pacientom staršieho a senilného veku.

Vlastnosti pôsobenia a použitia nepriamych antikoagulancií

Na rozdiel od priamych antikoagulancií sa účinok liekov tejto skupiny nezdá okamžite, ale ako sa aktívna látka akumuluje v orgánoch a tkanivách, to znamená pomaly. Konajú naopak dlhšie. Rýchlosť, sila pôsobenia a stupeň akumulácie (akumulácie) rôznych liečiv tejto triedy sa líši.

Aplikujú sa výlučne ústne alebo ústne. Intramuskulárne, intravenózne alebo subkutánne nemožno použiť.

Zastavenie liečby nepriamymi antikoagulanciami by nemalo okamžite, ale postupne - znižovať dávku a zvyšovať čas medzi užitím lieku (až 1 krát denne alebo dokonca každý druhý deň). Náhle vysadenie lieku môže spôsobiť náhle kompenzačné zvýšenie hladiny protrombínu v krvi, čo spôsobí trombózu.

V prípade predávkovania liekmi tejto skupiny alebo ich dlhodobým užívaním môžu spôsobiť krvácanie a to bude spojené nielen so znížením zrážania krvi, ale aj so zvýšením priepustnosti kapilárnych stien. Zriedkavo sa v tejto situácii objaví krvácanie z úst a nosohltanu, gastrointestinálne krvácanie, krvácanie do svalov a dutiny kĺbov a krv v moči, mikro- alebo hrubej hematurii.

Aby sa zabránilo rozvoju vyššie opísaných komplikácií, je potrebné počas liečby nepriamymi antikoagulanciami monitorovať stav pacienta a parametre laboratórnej zrážanlivosti krvi. Raz za 2 až 3 dni, v niektorých prípadoch častejšie, by mal byť stanovený protrombínový čas a moč by mal byť vyšetrený na prítomnosť červených krviniek v ňom (hematuria, to znamená, že krv v moči je jedným z prvých príznakov predávkovania liečivom). Pre úplnejšiu kontrolu by sa okrem obsahu protrombínu v krvi mali stanoviť aj ďalšie ukazovatele: tolerancia na heparín, čas rekalcifikácie, index protrombínu, plazmatický fibrinogén, obsah protrombínu v dvojkrokovej metóde.

Nemalo by sa predpisovať súčasne s týmito liekmi, salicylátmi (najmä kyselina acetylsalicylová), pretože prispievajú k zvýšeniu koncentrácie voľného antikoagulantu v krvi.

Lieky skupiny nepriamych antikoagulancií sú v skutočnosti málo. Ide o neodicoumarín, acenokumarol, warfarín a fenyndión.
Zvážte každý z nich podrobnejšie.

Neodicoumarin (Pelentan, Trombarin, Dikumaril)

Keď sa požitie absorbuje relatívne rýchlo, polčas je 2,5 hodiny, vylučovaný močom nie v jeho pôvodnej forme, ale vo forme metabolických produktov.

Očakávaný účinok lieku sa začne objavovať v priebehu 2-3 hodín po jeho príjme, dosiahne maximum v období 12-30 hodín a trvá dva dni po vysadení lieku.

Používa sa samostatne alebo okrem liečby heparínom.

Formulár release - pilulky.

Dávkovanie podľa schémy, maximálna denná dávka - 0,9 g. Dávka sa volí v závislosti od indikátorov protrombínového času.

Acenokumarol (Syncumar)

Dobre sa vstrebáva, keď sa užíva perorálne. Má kumulatívny účinok (to znamená, že pôsobí, keď sa v tkanivách zachytí dostatočné množstvo). Maximálny účinok sa pozoruje 24-48 hodín po začiatku liečby týmto liekom. Po zrušení sa stanoví normálna hladina protrombínu po 48-96 hodinách.

Formulár release - pilulky.

Vezmite dovnútra. Na prvý deň je odporúčané dávkovanie 8 - 16 mg a dávka lieku závisí od hodnôt protrombínu. Spravidla udržiavacia dávka - 1-6 mg denne.
Možné zvýšenie citlivosti pacienta na tento liek. V prípade výskytu alergických reakcií je potrebné ju zrušiť.

Phenindione (fenilin)

Pokles krvnej zrážanlivosti je zaznamenaný po 8 - 10 hodinách po užití lieku, dosahuje maximum v priebehu jedného dňa. Má výrazný kumulatívny účinok.

Formulár release - pilulky.

Počiatočná dávka je v prvých 2 dňoch, 0,03-0,05 g trikrát denne. Ďalšie dávky liečiva sa volia jednotlivo v závislosti od krvných parametrov: protrombínový index by nemal byť nižší ako 40-50%. Maximálna jednotlivá dávka - 0,05 g, denne - 200 mg.

Pri liečbe fenylinom je možné zafarbiť pokožku a zmeniť farbu moču. Ak sa tieto príznaky objavia, nahradiť fenyndion iným antikoagulantom.

Warfarin (Warfarin)

V gastrointestinálnom trakte sa úplne vstrebáva. Polčas je 40 hodín. Antikoagulačný účinok začína 3-5 dní po začiatku liečby a trvá 3 až 5 dní po vysadení lieku.

Dostupné v tabletách.
Začnite liečbu 10 mg raz denne, po 2 dňoch sa dávka zníži 1,5-2 krát - na 5-7,5 mg denne. Terapia sa vykonáva pod kontrolou hodnoty INR v krvi (medzinárodný normalizovaný pomer). V konkrétnych klinických situáciách, napríklad pri príprave na chirurgickú liečbu, sa odporúčané dávky lieku líšia a určujú sa individuálne.

Zvýšiť antikoagulačný účinok warfarínu aspirínu a iných nesteroidných protizápalových liekov: heparín, dipyridamol, simvastatín. Účinok oslabenia cholestyramínu, vitamínu K, laxatív, paracetamolu vo veľkej dávke.

Nepriame antikoagulanciá sú veľmi závažné lieky, ktoré, ak sa užívajú neprofesionálne, môžu spôsobiť množstvo závažných, dokonca život ohrozujúcich komplikácií. Vyššie uvedené informácie slúžia len na informačné účely. V žiadnom prípade tieto lieky nepredpisujte pre seba alebo pre svojich blízkych: môžete určiť, či ich potrebujete, a len lekár si môže vybrať účinné a bezpečné dávkovanie!

Ktorý lekár by mal kontaktovať

Zvyčajne je protidestičkové činidlo nepriameho účinku predpísané kardiológom, kardiochirurgom, flebologom alebo vaskulárnym chirurgom. Ak pacient užíva tieto lieky dlhodobo (napríklad warfarín pri atriálnej fibrilácii), terapeut môže sledovať ich účinnosť.

Klasifikácia, mechanizmus účinku nepriamych antikoagulancií

Nepriame antikoagulanciá (perorálne antikoagulanciá) antagonisty vitamínu K (druhé meno je akceptované v literatúre v anglickom jazyku a vo zvýšenej miere sa používa v lekárskej literatúre v ruskom jazyku)

Podľa chemickej štruktúry sú nepriame antikoagulanciá rozdelené do troch hlavných skupín:

? monocoumarins - warfarin, markumar, syncumar;

? Dikumariny - Dikumarin, tromeksan;

? Indarzie - fenylín, dipaxín, omefín. Tretia skupina liečiv sa po celom svete dostala do užívania kvôli nestabilite ich pôsobenia, toxicity a radu závažných vedľajších účinkov.

V závislosti od rýchlosti nástupu hypokoagulačného účinku sa trvanie účinkov AED rozdelí na:

- vysoko kumulatívne s dlhou dobou pôsobenia (syncumar, dicoumarin),

B - prípravky s priemernými kumulatívnymi vlastnosťami (neodicoumarín); In-speed (10-12 hodín od začiatku príjmu) s krátkym (asi dva dni) efektom. Patrí medzi ne warfarín - s včasným hypokoagulačným účinkom (v porovnaní s inými kumarínmi) a rýchla eliminácia negatívnych prejavov so znížením dávky alebo jej úplným vysadením [5,6].

Mechanizmus antikoagulačného pôsobenia kumarínov, ako aj derivátov indigácie je dobre študovaný. Spočíva v kompetitívnom antagonizme nepriamych antikoagulancií s vitamínom K1.

Je známe, že v pečeni sa syntetizuje mnoho faktorov systému zrážania krvi a vo väčšine prípadov sa ich biosyntéza uskutočňuje bez účasti vitamínu K rozpustného v tukoch. Syntéza iba štyroch koagulačných faktorov (protrombínu, faktorov VII, IX a X), ako aj dva antikoagulačné proteíny (proteín C a S). Vitamín K je kľúčovým kofaktorom pri karboxylačnej reakcii týchto šiestich faktorov zrážanlivosti alebo antikoagulácie, v dôsledku čoho sa konvertujú na aktívne proteíny.

Je preukázané, že v pečeni je vitamín K prítomný v najmenej troch rôznych formách. Samotný vitamín K1 (chinón) nemá biologickú aktivitu. Aktivuje sa až po regenerácii hydrochinónovej formy, ktorá sa vyskytuje v pečeňových mikrozómoch pôsobením chinónovej reduktázy. V procese karboxylácie proteínov závislých od vitamínu K sa vitamín K-hydrochinón premieňa na vitamín K-epoxid, ktorý sa pôsobením epoxid reduktázy opäť premieňa na vitamín K-chinón. Tri známe formy vitamínu K 1 sa teda dôsledne premieňajú jeden na druhý a tvoria cyklus vitamínu K.

Nepriame antikoagulanciá interferujú s fungovaním cyklu vitamínu K, inhibujúc aktivitu vitamín K-epoxid reduktázy a prípadne chinón reduktázy. Súčasne nedochádza k tvorbe aktívnej formy vitamínu K 1 a v dôsledku toho klesá syntéza všetkých štyroch faktorov zrážania závislých od vitamínu K [2,5].

Miera, pri ktorej klesajú plazmatické koncentrácie faktorov zrážanlivosti závislých od vitamínu K po začiatku antikoagulačnej liečby, závisí od ich T 1/2, ktorý sa pre protrombín (tj faktor II) pohybuje od 80 do 120 h, pre faktory IX a X - 20-30 h a pre faktor VII - 3-7 h.

Po latentnom období, odlišnom pre každý z nepriamych antikoagulancií, sa začína zvyšovať protrombínový čas, ktorý sa zvyčajne používa na monitorovanie antikoagulačnej liečby. K tomuto nárastu dochádza hlavne v dôsledku zníženia koncentrácie faktora VII, ktorý má najnižšiu hodnotu T 1/2, Koncentrácia iných faktorov zrážania závislých od vitamínu K v krvnej plazme sa znižuje pomalšie, pretože ich T 1/2 je dlhšia. Po 3 až 7 dňoch pokles koncentrácie všetkých štyroch koagulačných faktorov závislých od vitamínu K dosahuje takmer rovnakú úroveň, ktorá je dôležitá pre účinnú antikoagulačnú terapiu trombózy (belous).

Mechanizmus účinku nepriamych antikoagulancií môže byť všeobecne znázornený na obr.

Obrázok 1. Mechanizmus účinku antikoagulancií

Použitie IDA je indikované, ak je to potrebné na dlhodobú a kontinuálnu antikoagulačnú terapiu alebo profylaxiu v prítomnosti alebo hrozbe recidivujúcej venóznej trombózy rôznej lokalizácie, najmä pre vysokú ileofemorálnu trombózu a trombózu panvovej žily, ktoré určujú vysoké riziko.

Nepretržité dlhodobé užívanie AND je indikované na paroxyzmálnu alebo permanentnú atriálnu fibriláciu (najmä aterosklerotickú genézu) av prípadoch intra-atriálneho trombu, ktorý je vysokým rizikovým faktorom pre rozvoj mozgových cievnych mozgových príhod.

Dlhodobé užívanie AED je indikované pre protetické srdcové chlopne, keď je pravdepodobnosť tromboembolických komplikácií veľmi vysoká, najmä v prvých rokoch po protetike. Celoživotná antitrombotická terapia je indikovaná pre celý rad dedičných alebo získaných trombofilií: nedostatok antitrombínu III, syndróm antifosfolipidov.

Dlhodobé používanie AND je preukázané v kombinácii s kardio-selektívnymi b-blokátormi pri liečbe dilatovaných a hypertrofických kardiopatií, pretože súbežne s progresiou srdcového zlyhania existuje vysoké riziko vzniku intrakardiálnych trombov a v dôsledku toho ischemických cievnych mozgových príhod rôznych vnútorných orgánov. Podobné predĺžené (najmenej 3 mesiace) užívanie ANDE je preukázané po použití heparínov u ortopedických pacientov po plasty končatín kĺbov, pri liečbe zlomenín kostí (najmä dolných končatín) a imobilizovaných pacientov na prevenciu [1,8].

Nepriame antikoagulanciá

Lieky v tejto skupine sa často označujú ako orálne antikoagulanciá (PA). Podľa mechanizmu účinku sú antagonistami vitamínu K, ktorý hrá kľúčovú úlohu v konečnom štádiu syntézy mnohých hlavných faktorov zrážanlivosti.

Prechod mnohých koagulačných faktorov na aktívnu formu nastáva ako výsledok karboxylácie zvyškov kyseliny glutámovej s vitamínom K. Počas karboxylácie sa vitamín K oxiduje na epoxid a potom sa epoxidová reduktáza obnoví do aktívnej formy. PA inhibuje epoxid-reduktázu, zabraňuje regenerácii vitamínu K. Výsledkom tejto blokády je narušenie procesu karboxylácie a tvorba neaktívnych koagulačných faktorov závislých od vitamínu K (II, VII, IX, X, proteíny C a S).

PA teda inhibujú koagulačné faktory II, VII, IX a X, čo spôsobuje spomalenie koagulácie krvi a blokádu jej aktivácie vonkajšou cestou (prostredníctvom faktora VII). Treba mať na pamäti, že súčasne s koagulačnými faktormi sú prirodzené antikoagulanciá tiež potláčané - proteín C a jeho kofaktorový proteín S, ktorý je veľmi dôležitý, pretože porušuje rovnováhu medzi koagulačnými a antikoagulačnými systémami.

Vzhľadom k tomu, že predtým syntetizované aktívne koagulačné faktory naďalej nejakú dobu cirkulujú v krvi, účinok PA sa prejavuje pomaly s oneskorením 24 až 48 hodín.

Hlavnou metódou kontroly účinku PA je protrombínový čas (PT), ktorý odráža prácu faktorov plazmatickej koagulácie pri aktivácii vonkajším mechanizmom. pretože hodnota PV závisí od tromboplastínu použitého v laboratóriu, potom je pre presnejšie posúdenie obvyklé vypočítať index protrombínu (PI): pomer PV normálnej plazmy k PV skúmanej plazmy, vyjadrený v percentách. Medzinárodný normalizovaný pomer (INR) sa vo zvýšenej miere používa ako pomer PV skúmanej plazmy k PV normálnej plazmy zvýšenej na úroveň rovnajúcu sa "medzinárodnému indexu citlivosti" získanému porovnaním laboratórneho tromboplastínu použitého v laboratóriu s referenčným štandardom registrovaným WHO.

Účinok PA sa teda prejavuje predĺžením PW, znížením PI a zvýšením INR.

Monokumarin

Warfarin (Coumadin)

Nástup účinku počas 12-48 hodín, maximálny účinok po dobu 3-5 dní, trvanie účinku do 5 dní.

Indikácie: prevencia trombózy a tromboembolizmu; opakovaný infarkt myokardu; akútna venózna trombóza a pľúcny tromboembolizmus (spolu s heparínom); pooperačnej trombózy; príprava na kardioverziu o fibrilácii predsieňových fibrilácií; chirurgická alebo trombolytická liečba trombózy (navyše); protetické srdcové chlopne a krvné cievy (vrátane kombinácie s kyselinou acetylsalicylovou); chronická atriálna fibrilácia; sekundárna prevencia infarktu myokardu; periférnej arteriálnej trombózy.

Kontraindikácie: akútne krvácanie; závažná funkcia pečene a obličiek; ťažká nekontrolovaná hypertenzia; tehotenstva a dojčenia.

Aplikácia: Denná dávka v rovnakom čase denne. Počiatočná dávka Vf je zvyčajne 2,5 - 5 mg (1 - 2 tablety 2,5 mg). Ďalší dávkovací režim sa stanoví individuálne v závislosti od úrovne medzinárodného normalizovaného pomeru (INR). V prípadoch akútnej trombózy sa Vf kombinuje s heparínom, ktorý je zrušený až po nástupe antikoagulačného účinku Vf (počas 3-5 dní liečby).

Vlastnosti prijímania počas prevádzky

U pacientov užívajúcich warfarín zvyšuje náhle prerušenie príjmu riziko tromboembolizmu. Na druhej strane, zatiaľ čo naďalej dostávame zvýšenú hrozbu pooperačného krvácania. Preto sa warfarín vysadzuje približne 4 dni pred operáciou tak, aby sa hodnota INR znížila na 1,5 a nižšie. Na nahradenie warfarínu sa rutinne používa intravenózna infúzia heparínu, ktorá trvá až niekoľko hodín pred operáciou; rýchlosť sa udržiava na základe údajov ACPV (aktivovaný parciálny protrombínový čas) v rozsahu 1,5–2,5. Ak sa po operácii vyžaduje úplná antikoagulácia, potom sa infúzia heparínu začne 12 hodín po ukončení (operácii) kontrolou ACPV každé 4 - 6 hodín. Príjem warfarínu začína, keď pacient môže prijímať perorálne prípravky. Alternatívou k intravenóznemu heparínu je subkutánne podávanie heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou. Je však potrebné mať na pamäti, že trvanie účinku takéhoto heparínu je vyššie ako obvykle.

Pacienti, ktorí užívali warfarín po dobu najmenej 3 mesiacov, zvyčajne nemusia dostať predoperačný heparín, ale mali by ho dostávať v pooperačnom období, kým sa nezačne podávanie a účinok warfarínu.

V domácej chirurgickej praxi sa warfarín môže predpisovať pacientom, ktorí potrebujú dlhodobú profylaxiu len podľa nasledujúcej schémy: podávanie lieku v dávke 2,5 - 5 mg sa začne 3 - 5 dní po operácii heparínovou terapiou. Dosiahnite požadovaný účinok (t.j. pri určovaní INR s frekvenciou 1 krát denne, sa získajú 2 po sebe idúce výsledky v rozsahu 2,0 až 3,0), potom sa dávka heparínu zníži a do 1 až 2 dní sa zruší. Ďalej sú dávky warfarínu stanovené individuálne, kontrolujúc INR 1. týždeň každý deň, potom, keď je hladina hypokoagulácie stabilná, kontrolný pomer sa postupne znižuje.

Monitorovanie liečby sa vykonáva podľa úrovne INR. Tento parameter sa stanoví spočiatku a potom denne v prvých dňoch liečby alebo aspoň 1 krát v priebehu 2-3 dní s pomalším výberom dávky. Keď sa dosiahne cieľová hladina INR v dvoch opakovaných štúdiách, každý týždeň sa odoberajú nasledujúce vzorky krvi. Ak počas mesiaca zostane INR stabilná, kontrolné testy INR sa vykonávajú raz za 4-8 týždňov.

Pred uskutočnením kardioverzie je predpísaná liečba warfarínom (menej často aspirínom). Aby sa zabezpečilo, že stupeň zrážania krvi je na prijateľnej úrovni, vykoná sa krvný test na stanovenie protrombínového indexu (PTI) alebo medzinárodného normalizovaného pomeru (INR).

Vedľajšie účinky a komplikácie: krvácanie (0,9-2,7%), zvýšené krvácanie, krvácanie, zriedkavo hnačka, zvýšené transaminázy, vaskulitída, ekzémy, nekróza kože, alopécia, veľmi zriedkavo, syndróm modrého prsta.

bishydroxycoumarin

Sinkumar

Nástup účinku po 12-24 hodinách, maximálny účinok 2-3 dni, trvanie účinku až 4 dni.

Indikácie, kontraindikácie, vedľajšie účinky a komplikácie: pozri Vf.

Aplikácia: počiatočné dávky 4-8 mg. Udržiavacie dávky sú určené cieľovou úrovňou INR.

indandiona

Fenilín (Atrombón, Phenindione, Emandion, Trombosol, Trombofen)

Nástup účinku po 8-10 hodinách, maximálny účinok po 24-30 hodinách, trvanie účinku až 3-4 dni.

Indikácie, kontraindikácie, vedľajšie účinky a komplikácie: pozri Vf.

Aplikácia: počiatočné dávky 30-60 mg. Udržiavacie dávky sú určené cieľovou úrovňou INR.

trombolytiká

Lieky stimulujú endogénnu fibrinolýzu - prirodzený mechanizmus deštrukcie výsledných krvných zrazenín.

Fibrinolytický systém krvi sa skladá z plazminogénu a jeho pridružených enzýmov, jeho funkciou je odstrániť nadbytok fibrínových zrazenín na obnovenie priechodnosti ciev.

Plazminogén je glykoproteín, ktorý sa syntetizuje v pečeni a neustále cirkuluje v plazme, je schopný viazať sa na fibrín krvnej zrazeniny. Po enzymatickej konverzii (aktivácii) je plazmin vytvorený z inaktívneho plazminogénu - serínovej proteázy, ktorá štiepi fibrín, fibrinogén, rovnako ako V a VIII, XII faktory zrážania krvi, znižuje adhéziu krvných doštičiek a spôsobuje ich disagregáciu.

Hlavným a špecifickým aktivátorom plazminogénu je tkanivový aktivátor plazminogénu (TAP) produkovaný endotelovými bunkami. Mechanizmus účinku TAP môže byť rozdelený do troch stupňov: a) TAP sa viaže na plazminogén umiestnený na fibríne, čím sa vytvára trojitý komplex; b) TAP podporuje penetráciu plazminogénu do fibrínu, pričom sa plazminogén mení na plazmín; c) výsledný plazmín štiepi fibrín a tým ničí trombus.

Niektoré endogénne (urokinázový alebo tkanivový aktivátor plazminogénu typu urokinázy, faktor XII, kalikreín, kiníny) a exogénne faktory (bakteriálna streptokináza a stafylokináza) majú tiež schopnosť aktivovať plazminogén.

Moderné fibrinolytické (trombolytické) činidlá sú založené skôr na stimulácii tvorby plazmínu z endogénneho plazminogénu ako na podávaní plazmínu zvonku.

klasifikácia

Medzi trombolytiká - aktivátory plazminogénu patria:

- prípravky bakteriálnej povahy (streptokináza, anistreplaza, stafylokináza),

- tkanivové prípravky aktivujúce plazminogén (vrátane rekombinantného a mutantného TAP),

- urokinázu a jej analógy atď.

Prvá generácia trombolytík (streptokináza, urokináza) nemá špecificitu na fibrín, t.j. aktivuje plazminogén viazaný na fibrín aj voľne cirkulujúci plazminogén. To vedie k významnej systémovej fibrinolýze, deplécii fibrinogénu a antiplazmínu, čo zvyšuje riziko krvácania.

Druhá generácia trombolytík (TAP prípravky, prourokinázové prípravky, anistreplaza, stafylokináza) sa vyznačuje vysokou špecificitou pre plazminogén viazaný na fibrín, hoci spôsobuje miernu systémovú fibrinolýzu, sprevádzanú zvýšeným rizikom intrakraniálneho krvácania.

Lieky tretej generácie (mutantné formy TAP - retepláza, tenetepláza, monteplaza, lanotepláza; chimérické molekuly obsahujúce aktívne fragmenty TAP alebo urokinázy), spolu s vysokou selektivitou účinku, majú rôzne ďalšie prínosy, mnohé z týchto liekov sa stále podrobujú klinickým skúškam.

Najviac študované a používané trombolytiká sú streptokináza a altepláza (príprava TAP).

Všeobecné princípy použitia trombolytík

1. Trombolytiká sa majú aplikovať čo najskôr po objavení sa prvých príznakov trombózy. Najlepšie výsledky trombolýzy s ACS s eleváciou ST sú pozorované počas prvých 1 - 4 hodín od nástupu klinických príznakov, preto sa trombolýza začína bez čakania na výsledky štúdií o markeroch nekrózy myokardu, najmä preto, že v prvých hodinách MI môže byť výsledok negatívny. Čas od prijatia pacienta na začiatok trombolytického podávania nesmie prekročiť 30 minút.

2. Hlavné indikácie pre menovanie trombolytík: IM s eleváciou ST, masívny pľúcny tromboembolizmus, trombóza a tromboembolizmus periférnych artérií, trombóza umelej chlopne srdca, cievne skraty a katétre;

3. Závažnosť trombolytického účinku závisí od dávky podávaného lieku, ak je dávka nedostatočná, liek je inaktivovaný antiplazmínom, ak je nadmerný, môže spôsobiť značnú systémovú fibrinolýzu s nebezpečným krvácaním;

4. Fibrinolýza vyvolaná liečivom je sprevádzaná reaktívnym rastom krvnej trombogenicity (hlavne v dôsledku aktivácie krvných doštičiek), preto na zabránenie reoklúzie v ACS (15-20% pacientov) je potrebné predpísať antitrombotiká (aspirín) a antitrombíny (heparíny w / w) až niekoľko dní;

5. U 10-40% pacientov s arteriálnou trombózou môžu byť trombolytiká neúčinné. Možné príčiny neefektívnosti trombolýzy s ACS sú: netrombotická arteriálna oklúzia (krvácanie z plakov, disekcia, oklúzia kúskom tkaniva po PCI, ťažký spazmus pri otrave kokaínom), zlý prístup trombolytík (porucha perfúzie v dôsledku kardiogénneho šoku alebo srdcového karcinómu a tenký golier alebo príslušenstvo)

6. Hlavnou komplikáciou trombolytickej liečby je krvácanie, vrátane krvácania. intrakraniálneho krvácania. Alergické reakcie sú tiež charakteristické pre streptokinázu a anistreplázu (APSAC) a zriedkavo anafylaktický šok. Ak je to potrebné, re-fibrinolýza v období od 5 dní do 12-24 mesiacov po predchádzajúcom použití streptokinázy alebo APSAC, je potrebné použiť iné trombolytiká na prevenciu rezistencie a anafylaxie v dôsledku možnej produkcie anti-streptokokových protilátok;

7. Pretože všetky trombolytiká sú proteínové liečivá, podávajú sa intravenózne (menej často intrakoronárne) bez miešania s inými liekmi. Kvôli krátkemu polčasu je na dosiahnutie tohto účinku potrebná relatívne dlhá alebo opakovaná intravenózna infúzia liečiva. Výnimkou sú lieky s dlhším polčasom rozpadu (anistreplaz, reteplase, tenekteplaz), ktoré môžete zadať raz, čo je výhodné v prednemocničnej fáze;

8. Vyžaduje nepretržité monitorovanie pacienta aspoň 3 a lepšie - 24 hodín po začiatku trombolýzy, aby sa vyhodnotila jeho účinnosť a včasné rozpoznanie komplikácií.

Indikácie pre menovanie trombolytík v ACS

Hlavnou indikáciou je MI s eleváciou segmentu ST počas prvých 12 hodín od nástupu klinických príznakov.

Kontraindikácie pri menovaní trombolytík

Absolútne: intrakraniálne krvácanie akejkoľvek povahy; intrakraniálny malígny nádor (primárny alebo metastatický); ischemická mŕtvica počas 3 mesiacov; podozrenie na aortálnu disekciu; aktívne krvácanie; závažné poranenie hlavy alebo trauma tváre počas 3 predchádzajúcich mesiacov.

Relatívna (s prihliadnutím na pravdepodobné prínosy a riziká): dlhodobá závažná zle kontrolovaná hypertenzia (AH) v anamnéze; anamnéza ischemickej cievnej mozgovej príhody pred viac ako 3 mesiacmi, demencia; traumatická alebo dlhodobá (> 10 minút) kardiopulmonálna resuscitácia, trauma alebo závažný chirurgický zákrok, vrátane retinálnej laserovej terapie

Mechanizmus účinku a vlastnosti nepriamych antikoagulancií

Antikoagulanciá - lieky, ktoré zabraňujú tvorbe krvných zrazenín - krvné zrazeniny v krvnom obehu. Táto skupina liekov poskytuje dve podskupiny liečivých látok: priamu a nepriamu akciu. V tomto článku budeme hovoriť o nepriamych antikoagulantoch.

Mechanizmus účinku

Lieky sú účinné len po priamom zavedení do pacienta. Pri zmiešaní s krvou v laboratóriu sa proces koagulácie vôbec nemení, takže nemajú žiadny vplyv na zrážanie krvi. Mechanizmus účinku nie je priamym účinkom na krvnú zrazeninu, ale v dôsledku sprostredkovacích procesov v tele - ovplyvňuje koagulačný systém cez pečeňový systém (tkanivo pečene), čím vyvoláva niektoré biochemické procesy, na pozadí ktorých sa vytvára stav, ktorý je podobný nedostatku vitamínu K v tele. V dôsledku toho aktivita koagulačných faktorov v plazme klesá, trombín sa syntetizuje oveľa pomalšie, a preto je neskorá tvorba krvnej zrazeniny, krvnej zrazeniny.

Farmakokinetický a farmakodynamický mechanizmus

Všetky tieto nepriame antikoagulanciá sú dobre absorbované v tráviacom trakte. S krvným riečiskom zasiahnite rôzne vnútorné orgány, najmä pečeň, a je to celý mechanizmus účinku.

Rýchlosť nástupu, trvanie výsledku a polčas rozpadu rôznych prostriedkov uvedenej triedy sa líšia. Z tela sa vylučuje hlavne obličkovým systémom močom. Niektoré výrobky môžu vyfarbiť moč v naruživom odtieni.

Antikoagulačné účinky liečiv spôsobujú inhibíciu tvorby hemokoagulačných faktorov, a tento postupný postup znižuje rýchlosť príslušného procesu. Okrem toho znižujú tonus svalovej zložky priedušiek a čriev, zvyšujú priepustnosť cievnej steny, znižujú hladinu lipidov v krvi, potláčajú tvorbu komplexu antigén / protilátka, aktivujú elimináciu kyseliny močovej z tela.

Indikácie a kontraindikácie pri menovaní

Nepriame antikoagulanciá sa predpisujú na prevenciu a liečbu tvorby krvných zrazenín a tromboembólie v nasledujúcich situáciách:

• po vaso a srdcovej chirurgii;
• kardioinfarkt;
• pľúcna embólia;
• Arytmie predsieňového typu;
• aneuryzma ľavej komory;
• tromboflebitídu povrchových venóznych ciev nôh;
• tromboangiitis obliterans a endarteritis obliterans.

Zoznam kontraindikácií má obsahovať:

• hemoragická diatéza a mŕtvica;
• iné patologické procesy, ktoré sú sprevádzané nízkou krvnou zrážanlivosťou;
• zvýšená priepustnosť ciev;
• malígne nádorové formácie;
• peptický vred a 12 dvanástnikový vred;
• závažné poruchy renálneho a pečeňového systému;
• perikarditída;
• kardioinfarkt, ktorý je sprevádzaný zvýšeným krvným tlakom;
• tehotenstva;
• menštruácia (48 hodín pred začatím liečby, príjem by sa mal zrušiť);
• skoré popôrodné obdobie;
• starších pacientov a starších ľudí (predpísané opatrne).

Špeciálne funkcie

Líšia sa od priamych antikoagulancií v tom, že výsledok sa prejavuje z týchto liekov po určitom čase - ako sa aktívna látka akumuluje v tkanivách. Trvanie je však oveľa dlhšie.

Rýchlosť, sila nárazu a úroveň kumulácie rôznych prostriedkov sa líši. Používa sa výlučne perorálne. Parenterálne podávanie lieku je prísne zakázané.

Neodporúča sa prerušiť liečbu okamžite, ale pomalým tempom, ktoré znižuje dávkovanie a zvyšuje časový interval medzi dávkami (až na jednu dávku denne alebo každých 48 hodín). Náhle zrušenie môže viesť k náhlemu nárastu protrombínu v plazme, čo spôsobuje trombózu.

Predávkovanie alebo užívanie príliš dlhého času môže spôsobiť krvácanie a bude spojené tak so znížením koagulačnej schopnosti krvi, ako aj so zvýšením priepustnosti kapilárnej steny. Zriedkavo sa v tomto prípade vytvoria krvácania z ústnej a nosohltanovej dutiny, gastrointestinálneho traktu, do svalových vlákien a do kĺbovej dutiny a je možný výskyt krvi v moči makro- alebo mikrohematurie. Aby sa zabránilo vzniku týchto komplikácií, je potrebné starostlivo sledovať stav pacienta a ukazovatele hemokoagulability počas obdobia liečby. Každých 48-72 hodín a niekedy častejšie sa odporúča monitorovať protrombínový čas a analyzovať prítomnosť červených krviniek v moči (toto je jeden z prvých indikátorov predávkovania liečivom). Na účely úplného pozorovania je potrebné okrem hladiny protrombínu vyhodnotiť aj ďalšie ukazovatele: toleranciu na heparín, dobu rekalcifikácie, index protrombínu, plazmatický fibrinogén, koncentráciu protrombínu dvojstupňovou metódou. Neodporúča sa paralelne používať lieky zo skupiny salicylátov, pretože tieto vyvolávajú zvýšenie hladiny voľného antikoagulantu v plazme.

Predstaviteľmi tejto skupiny sú neodicoumarín, acenokumarol, fenyndión a warfarín.

1. Neodikumarín a jeho analógy. Charakterizovaný rýchlym vstrebávaním, polčasom v 2,5-hodinovom limite, sa vylučuje z tela močom ako výmenné produkty. Výsledok nastáva po 2-3 hodinách po podaní, maximálne v krvi - po 12-30 hodinách a trvá 48 hodín po odobratí finančných prostriedkov.
   Používa sa samostatne aj v kombinácii s heparínom.
2. Acenokumarol. Dobrá absorpcia v tráviacom trakte. Charakteristické kumulatívne pôsobenie. Maximálny výsledok je zaznamenaný po 24-48 hodinách od začiatku liečby. Po prerušení liečby sa detekuje protrombínová rýchlosť o 2 - 3 dni neskôr.
3. Fenindion (fenilín). Zníženie zrážania krvi sa pozoruje po 8 - 10 hodinách, maximálne - po 24 hodinách, čo je prirodzene vyjadrený kumulatívny účinok.
4. Warfarín. V tráviacom trakte sa úplne vstrebáva. Polčas je 40 hodín, antikoagulačný účinok nastáva po 72-120 hodinách a trvá 3-5 dní. po ukončení liečby.

2. Antikoagulanciá. Mechanizmus účinku heparínu a nepriamych antikoagulancií. Aplikácie. Komplikáciou. Antagonisty antikoagulancií priameho a nepriameho účinku.

Antikoagulanciá priamy typ účinku:

heparinoidy - traxiparín, enoxiparín

komplexonové prípravky (viažu Ca) - Trilon-B (EDTA) a citrát-Na

antikoagulanciá nepriamy typ účinku:

deriváty kumarínu - neodicoumarín, synkumar, warfarín, fepromarón

indandiónové deriváty - fenylín

aspirín (v malých dávkach)

Mechanizmus účinku heparínu:

Heparín je kyslý mukopolysacharid obsahujúci veľké množstvo zvyškov kyseliny sírovej s negatívnym nábojom. Ovplyvňuje pozitívne nabité faktory zrážania krvi.

Farmakologická skupina: Priamo pôsobiace antikoagulanciá.

Mechanizmus účinku: antitrombotický účinok, ktorý je spojený s jeho priamym účinkom na systém zrážania krvi. 1) Vzhľadom na záporný náboj blokuje fázu I; 2) Naviazaním na plazmatický antitrombín III a zmenou konformácie jeho molekuly podporuje heparín zrýchlené zrýchlenie viazania antitrombínu III na aktívne centrá faktorov zrážania krvi => inhibícia tvorby trombov - porušenie P fázy;

3) porušenie tvorby fibrín-III fázy; 4) zvyšuje fibrinolýzu.

Účinky: znižuje agregáciu krvných doštičiek, zvyšuje vaskulárnu permeabilitu, stimuluje kolaterálnu cirkuláciu, má spazmolytický účinok (adrenalínový antagonista), znižuje sérový cholesterol a triglyceridy.

Použitie: na akútny infarkt myokardu, trombózu a embóliu hlavných žíl a artérií, mozgové cievy, na udržanie hypokoagulačného stavu krvi v prístroji na umelý krvný obeh a na hemodialyzačnom zariadení. Vedľajšie účinky: krvácanie, alergické reakcie, trombocytopénia, osteoporóza, alopécia, hypoaldosteronizmus.

Kontraindikované pri hemoragickej diathéze, so zvýšenou permeabilitou ciev, krvácaním, subakútnou bakteriálnou endokarditídou, závažným porušením pečene a obličiek, akútne a xr. Leukémia, aplastická a hypoplastická anémia, venózna gangréna.

Antagonista heparínu je protamínsulfát, ubichin, tolluidínová modrá.

Antagonista antikoagulancií nepriameho typu účinku: vitamín K (vikasol)

3. Pacient s pneumóniou pri telesnej teplote 37,8 ° C sa začal podrobovať liečbe antibiotikami. Po 2 x injekciách sa stav pacienta zlepšil, ale potom sa teplo zvýšilo, telesná teplota dosiahla 39 ° C. Lekár antibiotikum nezrušil, ale predpísal hojný nápoj, diuretikum, vitamín C, prednizón. Stav pacienta sa zlepšil. Aké antibiotikum môže pacient liečiť (iba jedna odpoveď je správna)?

Má baktericídny účinok

 hromadná smrť baktérií s uvoľňovaním endotoxínov (pyrogénov)  teplo

nadmerné pitie + diuretiká урет nútené diurézy s uvoľňovaním pyrogénov z tela

vitamín C enhancing - zlepšujúce redoxné procesy

- prispôsobivosť a odolnosť voči infekcii má antitoxický účinok v dôsledku stimulácie produkcie kortikosteroidov

Protizápalový účinok membránovej permeability

anti-toxický účinok prednizónu:

 aktivita pečeňových enzýmov zapojených do deštrukcie endogénnych a exogénnych látok

Porušenie syntézy bunkovej steny baktérií:

Nepriame antikoagulanciá: klasifikácia, mechanizmus účinku, farmakokinetika

klasifikácia

• Deriváty indan-1-3-diónu [fenyndión (napríklad fenylín)];
• 4-hydroxykumarínové deriváty (warfarín, acenokumarol).

Mechanizmus účinku a farmakologické účinky

• Zníženie tvorby koagulačných faktorov závislých od vitamínu K v pečeni: protrombín (II), faktory VII, IX a X, čo vedie k zníženiu hladiny trombínu, kľúčového enzýmu zrážania krvi.
• Zníženie tvorby proteínov antikoagulačného systému: proteín C a proteín S. Súčasne sa hladina prirodzeného antikoagulačného proteínu C znižuje rýchlejšie ako zníženie tvorby koagulačných faktorov závislých od vitamínu K. Tento účinok je zvlášť výrazný, ak sa na začiatku liečby používajú vyššie dávky antikoagulancií (viac ako 10 mg warfarínu alebo 8 mg acenokumarolu) a môžu viesť k rozvoju venóznej trombózy. Titrácia dávky NACG vám umožňuje vyhnúť sa týmto komplikáciám.

farmakokinetika

Varovanie!
Diagnózu a liečbu predpisuje len lekár s dennou konzultáciou.
Vedecké a lekárske správy o liečbe a prevencii chorôb dospelých a detí.
Zahraničné kliniky, nemocnice a strediská - vyšetrenie a rehabilitácia v zahraničí.
Pri použití materiálov z lokality sa vyžaduje aktívny odkaz.

Nepriamy antikoagulačný mechanizmus účinku

1 Môže sa výrazne líšiť u rôznych pacientov au toho istého pacienta.
2 Určený vplyvom na INR, odráža hlavne pokles krvného obsahu funkčného faktora VII (T_1/2 asi 6 hodín).
3 Podľa vplyvu na INR.
4 Čas, počas ktorého sa INR vracia na hodnoty zaznamenané pred ošetrením.

Faktory, ktoré určujú odpoveď na prijatie DNDS:
1. genetické;
2. charakter hlavných a súvisiacich chorôb;
3. interakcia s inými liekmi;
4. vlastnosti stravy;
5. nepresnosť laboratórnych kontrolných metód (napríklad v prítomnosti lupusového antikoagulantu);
6. nedodržiavanie lekárskych odporúčaní.

Faktory, ktoré oslabujú účinok PND:
1. zvýšený príjem vitamínu K s jedlom (vrátane ako súčasť výživových doplnkov);
2. liekové interakcie (zvýšená väzba v čreve, indukcia cytochrómu P450 v pečeni, iné mechanizmy);
3. chronický alkoholizmus (zvýšenie klírensu pečene);
4. genetická rezistencia;
5. zníženie katabolizmu faktorov zrážania krvi a vitamínu K (hypotyreóza).

Faktory, ktoré zlepšujú činnosť PND:
1. nedostatočný príjem vitamínu K s jedlom (parenterálna výživa);
2. nedostatočná absorpcia vitamínu K v čreve (malabsorpčný syndróm, obštrukcia žlčových ciest);
3. liekové interakcie (inhibícia metabolizmu CND, inhibícia tvorby vitamínu K v čreve, iné mechanizmy);
4. genetické znaky (mutácia faktora koagulácie propeptidu IX);
5. zhoršená syntéza faktorov zrážania krvi (ochorenie pečene);
6. zvýšený katabolizmus faktorov zrážania krvi a vitamínu K (hypermetabolické stavy - horúčka, hypertyreóza).
Warfarín poskytuje najstabilnejší antikoagulačný účinok a je liekom voľby. V menšej miere sa to týka acenokumarolu. Fenindion je vysoko toxický, antikoagulačný účinok etyl biscumacetátu je nestabilný, preto by sa tieto DDC nemali používať vždy, keď je to možné.

Vlastnosti dávkovania
Nepredvídateľnosť účinkov použitia fixnej ​​dávky, závislosť účinku na mnohých faktoroch a súvisiaca variabilita úrovne antikoagulácie určujú potrebu koagulologickej kontroly pri použití LNPC.
Metóda monitorovania efektívnosti a bezpečnosti je medzinárodný normalizovaný prístup (INR). V závislosti od indikácií v praxi sa zvyčajne používajú tri rozsahy hodnôt INR: 2,5-3,5 (3 v priemere), 2-3 (v priemere 2,5) av niektorých prípadoch menej ako 2. Účinnosť a bezpečnosť CNDD priamo závisí zachovanie terapeutických hodnôt INR. Riziko krvácania sa zvyšuje so zvyšujúcim sa INR a s INR vyššou ako 3 sa stáva obzvlášť vysokým. Keď je hodnota INR nižšia ako 2, účinnosť AKDD sa výrazne znižuje. CCAI bez kontroly INR sa používa zriedkavo (mini-dávky warfarínu na prevenciu trombózy katétra umiestneného v centrálnej žile).
CNDC sú schopné rýchlo potlačiť syntézu plnohodnotných faktorov zrážania krvi v pečeni, avšak v dôsledku predĺženého T_1/2 cirkulujúci protrombínový úplný antikoagulačný účinok sa prejavuje nie menej ako 4 dni. Rýchly pokles hladín antikoagulačného proteínu C v krvi, ktorý má krátke T_1/2, môže spôsobiť hyperkoaguláciu a trombotické komplikácie počas prvých 36 hodín po nástupe aplikácie DIC. Skutočné nebezpečenstvo takejto komplikácie existuje u pacientov s nedostatkom proteínu C. Tomu sa dá predísť nástupom aplikácie CNDS z malých dávok a súčasným podávaním heparínu. Použitie heparínu na začiatku výberu dávky CNDS u pacientov, ktorí nemajú známy nedostatok proteínu C alebo inej trombofílie, sa však považuje za neopodstatnené. Vysoké počiatočné dávky AKND nezrýchľujú redukciu hladiny protrombínu, ale s rozvojom úplného antitrombotického účinku sa úroveň hypokoagulácie často ukazuje ako nadmerná (INR> 3). Preto sa neodporúča použitie dávok záťaže (šok) CNDI.
Vlastnosti dávkovania DNDS:
1. Na začiatku liečby sa odporúča predpísať lieky v strednej udržiavacej dávke (pre warfarín, asi 5 mg). INR ≥ 2 sa očakáva v 4-5 dňoch. U starších ľudí, s podvýživou, ochorením pečene a obličiek, používanie liekov, ktoré zvyšujú účinok CNDD, zvýšené riziko krvácania, používa nižšie počiatočné dávky. V závislosti od dosiahnutia INR môže byť dávka CND zvýšená alebo znížená.
2. INR sa stanoví pred začiatkom liečby a potom denne, až kým sa terapeutická hodnota indexu nezachová počas dvoch po sebe nasledujúcich dní. V nasledujúcich 1-2 týždňoch sa odporúča INR určiť 2-3 p / týždeň, potom menej často (frekvencia závisí od udržateľnosti výsledku). Pri zachovaní požadovaných hodnôt INR sa početnosť definícií znižuje na 1 p / mesiac. Ďalšie monitorovanie INR je potrebné pre zhoršenú funkciu pečene, výskyt interkurentných ochorení, používanie liekov, ktoré ovplyvňujú účinnosť CNDD, výrazné zmeny v strave (najmä vrátane šalátov a zeleniny) a charakter užívania alkoholu. Ak zmeníte dávku CCAI, je potrebná častá identifikácia INR.
Prístupy k liečbe pacientov s nadmerne vysokými hodnotami INR a hemoragickými komplikáciami pri používaní CNDD sú nasledovné: t

Farmakologická skupina - Antikoagulanciá

Prípravky podskupín sú vylúčené. umožniť

popis

Antikoagulanciá všeobecne inhibujú vzhľad fibrínových vlákien; zabraňujú vzniku krvných zrazenín, prispievajú k zastaveniu rastu krvných zrazenín, ktoré už vznikli, zvyšujú účinok endogénnych fibrinolytických enzýmov na krvné zrazeniny.

Antikoagulanciá sú rozdelené do dvoch skupín: a) priame antikoagulanciá - rýchle pôsobenie (heparín sodný, suproparín vápenatý, enoxaparín sodný atď.), Účinné in vitro a in vivo; b) nepriame antiakoagulačné látky (antagonisty vitamínu K) - dlhodobo pôsobiace (warfarín, fenindión, acenokumarol atď.), pôsobia iba in vivo a po latentnom období.

Antikoagulačný účinok heparínu je spojený s priamym účinkom na systém zrážania krvi v dôsledku tvorby komplexov s mnohými hemokoagulačnými faktormi a prejavuje sa inhibíciou koagulačných fáz I, II a III. Samotný heparín sa aktivuje len v prítomnosti antitrombínu III.

Antikoagulanciá nepriamych účinkov - deriváty oxykumarínu, indandiónu, kompetitívne inhibujú reduktázu vitamínu K, ktorá inhibuje jeho aktiváciu v tele a zastavuje syntézu faktorov hemostázy závislej od vitamínu K - II, VII, IX, X.

Antikoagulanciá priamej a nepriamej akcie - základné lieky v medicíne

Antikoagulanciá sú chemikálie, ktoré môžu meniť viskozitu krvi, najmä inhibovať procesy zrážania.

V závislosti od antikoagulačnej skupiny ovplyvňuje syntézu určitých látok v tele, ktoré sú zodpovedné za viskozitu krvi a jej schopnosť trombózy.

Existujú antikoagulanciá priamej a nepriamej akcie. Antikoagulanty môžu byť vo forme tabliet, injekcií a mastí.

Niektoré antikoagulanciá sú schopné pôsobiť nielen in vivo, to znamená priamo v tele, ale aj in vitro - aby preukázali svoje schopnosti v skúmavke s krvou.

Antikoagulanciá v medicíne

Čo sú antikoagulanciá v medicíne a na akom mieste ich zaujímajú?

Antikoagulant ako liek sa objavil po 20. rokoch dvadsiateho storočia, keď bol objavený dikoumarol, antikoagulant nepriamej akcie. Odvtedy sa začali štúdie o tejto látke a iných, ktoré majú podobný účinok.

Výsledkom je, že po určitých klinických štúdiách sa lieky založené na takýchto látkach začali používať v medicíne a nazývali sa antikoagulanciá.

Použitie antikoagulancií nie je určené len na liečbu pacientov.

Keďže niektoré antikoagulanciá majú schopnosť vykonávať svoje účinky in vitro, používajú sa v laboratórnej diagnostike, aby sa zabránilo zrážaniu vzoriek krvi. Antikoagulanciá sa niekedy používajú pri dezinsekcii.

Účinok skupinových liekov na telo

V závislosti od antikoagulačnej skupiny sa jeho účinok mierne líši.

Priame antikoagulanciá

Hlavným účinkom priamych antikoagulancií je inhibícia tvorby trombínu. Inaktivácia faktorov IXa, Xa, XIa, XIIa, ako aj kallekreínu nastáva.

Aktivita hyaluronidázy je inhibovaná, ale súčasne sa zvyšuje priepustnosť ciev mozgu a obličiek.

Tiež sa znižuje hladina cholesterolu, beta-lipoproteínov, zvyšuje sa aktivita lipoproteínovej lipázy a interakcia T- a B-lymfocytov je potlačená. Mnoho priamych antikoagulancií vyžaduje monitorovanie INR a iných kontrol koagulácie krvi, aby sa zabránilo vnútornému krvácaniu.

Nepriame lieky

Nepriame antikoagulanciá majú tendenciu inhibovať syntézu protrombínu, prokonvertínu, kryštálového faktora a primárneho faktora stewart v pečeni.

Syntéza týchto faktorov závisí od úrovne koncentrácie vitamínu K1, ktorý má schopnosť premeniť sa na aktívnu formu pod vplyvom epoxidačnej aktivity. Antikoagulanciá môžu blokovať produkciu tohto enzýmu, čo znamená zníženie produkcie vyššie uvedených faktorov zrážanlivosti.

Klasifikácia antikoagulancií

Antikoagulanciá sú rozdelené do dvoch hlavných podskupín:

Ich rozdiel je v tom, že nepriame antikoagulanciá pôsobia na syntézu vedľajších enzýmov regulujúcich zrážanie krvi, takéto lieky sú účinné len in vivo. Priame antikoagulanciá sú schopné pôsobiť priamo na trombín a riediť krv v akomkoľvek nosiči.

Priame antikoagulanciá sa ďalej delia na:

• heparíny;
• nízkomolekulové heparíny;
• hirudín;
• hydrocitrát sodný;
• lepirudín a danaparoid.

Nepriame antikoagulanciá zahŕňajú látky ako napr.

Vedú ku konkurenčnému antagonizmu s vitamínom K1. Okrem toho, že porušujú cyklus vitamínu K a inhibujú aktivitu epoxid reduktázy, predpokladá sa tiež, že potláčajú produkciu chinón reduktázy.

Existujú aj látky ako antikoagulanciá, ktoré iné mechanizmy znižujú zrážanlivosť krvi. Napríklad citrát sodný, kyselina acetylsalicylová, salicylát sodný.

nepriame a priame klasifikácie antikoagulancií

Indikácie na použitie

Antikoagulanciá sa používajú takmer vo všetkých prípadoch, kde existuje riziko vzniku krvnej zrazeniny, pri kardiologických ochoreniach a cievnych ochoreniach končatín.

V kardiológii sú predpísané pre:

• kongestívne zlyhanie srdca;
• prítomnosť mechanických ventilov srdca;
• chronická aneuryzma;
• arteriálny tromboembolizmus;
• parietálna trombóza srdcových dutín;
• veľký fokálny infarkt myokardu.

V iných prípadoch sú antikoagulanciá určené na prevenciu trombózy:

• tromboflebitída dolných končatín;
• kŕčové žily;
• popôrodný tromboembolizmus;
• dlhý pobyt v posteli po operácii;
• strata krvi (viac ako 500 ml);
• kachexia,
• prevencia reoklúzie po angioplastike.

Ak Vám bol predpísaný Vazobral, na použitie sa vyžaduje návod na použitie. Všetko, čo je potrebné vedieť o lieku - kontraindikácie, recenzie, analógy.

Kontraindikácie užívania drog skupiny

Musí prejsť kompletným krvným obrazom, analýzou moču, analýzou moču Nechiporenko, analýzou fekálnej okultnej krvi, biochemickou analýzou krvi, ako aj koagulogramom a ultrazvukom obličiek.

Antikoagulanciá sú kontraindikované u nasledujúcich ochorení:

• intracerebrálna aneuryzma;
• peptický vred;
• hypovitaminóza vitamínu K;
• portálnej hypertenzie;
• trombocytopénia;
• leukémie;
• zhubné nádory;
• zlyhanie obličiek alebo pečene;
• vysoký krvný tlak (nad 180/100);
• alkoholizmus;
• Crohnova choroba.

Priamo pôsobiace antikoagulanciá

Hlavným zástupcom priamych antikoagulancií je heparín. Heparín má reťazce sulfatovaných glykozaminoglykánov rôznych veľkostí.

Biologická dostupnosť heparínu je dostatočne nízka na adekvátne dávkovanie lieku. To závisí predovšetkým od skutočnosti, že heparín interaguje s mnohými ďalšími látkami v tele (makrofágy, plazmatické proteíny, endotel).

Preto liečba heparínom nevylučuje možnosť vzniku krvnej zrazeniny. Je tiež potrebné mať na pamäti, že krvná zrazenina na aterosklerotickom plaku nie je citlivá na heparín.

Existujú tiež heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou: sodná soľ enoxaparínu, sodná soľ deltaparínu, vápnik nadroparínu.

Avšak majú vysoký antitrombotický účinok kvôli vysokej biologickej dostupnosti (99%), takéto látky majú nižšiu pravdepodobnosť hemoroidných komplikácií. Je to preto, že molekuly nízkomolekulového heparínu neinteragujú s von Willebrandovým faktorom.

Vedci sa pokúsili znovu vytvoriť syntetický hirudín - látku, ktorá je v pijavej slinách a má priamy antikoagulačný účinok, ktorý trvá približne dve hodiny.

Pokusy však boli neúspešné. Bol však vytvorený lepirudín, rekombinantný derivát hirudínu.

Danaparoid je zmes glykozaminoglykánov, ktorá má tiež antikoagulačný účinok. Látka sa syntetizuje z črevnej sliznice ošípaných.

Prípravky predstavujúce perorálne antikoagulanciá a masti s priamym účinkom: t

Nepriame antikoagulanciá

Nepriame antikoagulanciá sú rozdelené do troch hlavných typov:

• monokumariny;
• bishydroxycoumarin;
• indandiones.

Nepriame antikoagulanciá tohto typu sa dlhodobo používajú na zníženie zrážanlivosti krvi.

Jedna z podskupín týchto liečiv má svoj účinok v dôsledku zníženia faktorov závislých od K v pečeni (antagonistov vitamínu K). To zahŕňa také faktory, ako sú: protrombín II, VII, X a IX. Zníženie hladiny týchto faktorov vedie k zníženiu hladiny trombínu.

Ďalšia podskupina nepriamych antikoagulancií má schopnosť znižovať tvorbu proteínov antikoagulačného systému (proteíny S a C). Zvláštnosťou tejto metódy je, že účinok na proteín sa vyskytuje rýchlejšie ako na K-závislých faktoroch.

Preto sa tieto lieky používajú v prípade potreby, urgentný antikoagulačný účinok.

Hlavnými predstaviteľmi antikoagulancií nepriamej akcie: t

• Sinkumar;
• neodikumarin;
• fenindion;
• warfarín;
• Fepromaron;
• pelentanu;
• Atsenkumarol;
• Trombostop;
• Etylester biscumátu.

antiagregačné lieky

Ide o látky, ktoré sú schopné znížiť agregáciu krvných doštičiek, ktoré sa podieľajú na tvorbe trombu. Často sa používa v spojení s inými liekmi, zvyšuje a dopĺňa ich účinok. Významným zástupcom protidoštičkového činidla je kyselina acetylsalicylová (aspirín).

Táto skupina tiež zahŕňa artritické a vazodilatačné liečivá, antispasmodiká a reopiglucín krvnej náhrady.

Základné drogy:

1. Aspirin. Vedie k narušeniu metabolizmu kyseliny arachidónovej.
2. Tiklopidín. Liečivo je schopné štiepiť FIF2 (fosfatidylinozitol-4,5-difosfát) a meniť agregáciu krvných doštičiek.
3. Klopidogrel (tienopyridín). Štruktúra je podobná tiklopidínu, ale samotný liek je menej toxický.
4. Tirofiban. Inhibítor glykoproteínu IIb / IIIa s nízkou molekulovou hmotnosťou. Má krátke trvanie.
5. Dipyridamol. Vazodilátor.
6. Abciximab. Pozostáva z fragmentov Fab monoklonálnych protilátok proti glykoproteínu IIb / IIIa. Má schopnosť viazať sa s avß3-integrínom.
7. Eptifibatit. Cyklický peptid narúša agregáciu krvných doštičiek.

Funkcie aplikácie

V lekárskej praxi sa protidoštičkové činidlá používajú paralelne s inými antikoagulanciami, napríklad s heparínom.

Na dosiahnutie požadovaného účinku sa zvolí dávka liečiva a samotného liečiva tak, aby sa dosiahol účinok alebo naopak, aby sa zvýšil účinok iného antikoagulačného liečiva.

Nástup účinku antitrombocytov sa objavuje neskôr ako u jednoduchých antikoagulancií, najmä priameho účinku. Po zrušení takýchto liekov sa z tela nejaký čas neodstránia a pokračujú vo svojej činnosti.

zistenie

Od polovice dvadsiateho storočia sa nové látky začali používať v praktickej medicíne, čo môže znížiť schopnosť krvi tvoriť trombus.

Všetko to začalo, keď v jednej osade začali kravy umierať na neznáme ochorenie, pri ktorom akékoľvek zranenie hospodárskych zvierat viedlo k jeho smrti v dôsledku nepretržitého krvácania.

Vedci neskôr zistili, že túto látku spotrebovali - dikoumarol. Odvtedy začala éra antikoagulancií. Počas ktorých boli zachránené milióny ľudí.

V súčasnej dobe vývoj viac univerzálne nástroje, ktoré majú minimálny počet vedľajších účinkov a majú maximálny výkon.