Prevádzka s Dupuytrenovými kontraktúrami

Účinnou liečebnou metódou je operácia Dupuytrenovej kontraktúry. Táto patológia sa vyznačuje zmenou aponeurózy dlane vo vláknitej tvorbe, ktorá obmedzuje prácu kĺbov rúk. Najčastejšie je choroba diagnostikovaná v zanedbávaných formách, keď je chirurgický zákrok jediným spôsobom, ako obnoviť motorickú aktivitu.

Aký druh choroby?

Ľudia s diabetom, epilepsiou alebo genetickou predispozíciou sú vystavení riziku vzniku tohto ochorenia. Keď sú vystavené patologickým procesom alebo prvkom v fascii, tvoria sa vláknité uzliny, ktoré vyvolávajú deformáciu aponeurózy. V dôsledku toho sú prsty v ohybovej polohe v inom uhle voči dlani a predĺženie sa stáva neúplným alebo nemožným. S progresiou Dupuytrenovej kontraktúry sa kĺby na ruke stanú nehybnými, čo ovplyvňuje ľudský výkon. Existujú také patologické účinky, ktoré vyvolávajú vývoj ochorenia:

• poranenia končatín v ruke;
• silná fyzická námaha;
• endokrinné ochorenia;
• chronické ochorenie pečene;
• zlé návyky.

Symptómy ochorenia sú v počiatočnom štádiu vývoja mierne. Prejavuje sa vo forme bezbolestných útvarov na povrchu dlane. Funkčné zmeny a bolesť sa vyvíjajú po niekoľkých rokoch.

Indikácie pre chirurgickú liečbu

Liečba Dupuytrenovej kontraktúry bez chirurgického zákroku je možná len v počiatočných štádiách. Existujú také stupne vývoja patológie:

V prípade ochorenia štvrtého stupňa pomôže len operácia.

• Prvé - prsty bez prekážok.
• Druhým je porušenie aktivity extenzora nie viac ako 30 stupňov.
• Tretí - nedostatok predĺženia 30-90 stupňov.
• Štvrtý - nedostatok inhibičnej aktivity je viac ako 90 stupňov.

Ak má pacient obmedzenia na predĺženie prstov, potom jedinou možnosťou, ako pokračovať v plnej motorickej aktivite, je len operácia. Rozsah operácie závisí od stupňa poškodenia a funkčných zmien v zdraví zlúčenín. Iba chirurg môže predpísať a vykonať akýkoľvek postup.

Ako sa pripraviť?

Chirurgická liečba Dupuytrenovej kontrakcie komplikovala chirurgický zákrok. Pred začatím zákroku je potrebné podstúpiť vyšetrenie celého tela, aby mal lekár úplný obraz o zdravotnom stave pacienta. Ak to chcete urobiť, predpíšte tieto testy:

• podrobný krvný test;
• klinické štúdie krvi a moču;
• test na nadmernú hladinu glukózy v krvi;
• výskum syfilisu, HIV, hepatitídy B a C.

Späť na obsah

Druhy operácií a ich vykonávanie

Chirurgický zákrok pre Dupuytrenovu kontraktúru sa vykonáva dvoma spôsobmi:

Aponeurotómia označuje paliatívny typ intervencie.

• Paliatívna chirurgia - zahŕňa excíziu palmonálnej aponeurózy ďalším prstom do stavu úplného alebo neúplného predĺženia. Patrí medzi ne aponeurotómia.
• Radikálna intervencia je založená na úplnej eliminácii fibróznych útvarov palmarovej aponeurózy. Apoevrektomiya použil postup tohto prístupu.

Späť na obsah

Aponevrotomiya

Perkutánny postup

Tento typ intervencie sa môže uskutočniť v akomkoľvek štádiu vývoja patológie. Vo zvlášť pokrokových formách môže trvať 3 zasadnutia, aby sa mobilita úplne obnovila. Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii. Chirurg vloží ihlu do pacientovej dlane a roztrhne patologicky zmenenú aponeurózu na rôznych miestach. Existuje teda postupné obnovovanie extenzorovej aktivity prsta. Kontraindikácie postupu: nekontrolovateľné chronické ochorenia. Niekedy sa operácia musí opakovať niekoľkokrát po určitom čase, pretože dochádza k častým recidívam. Frekvencia postupu je stanovená individuálne. Výhodou tejto operácie je:

• minimálne zranenie končatín;
• krátke pooperačné obdobie;
• malé riziko komplikácií.

Späť na obsah

Aponeurotómia otvorená metóda

Používa sa v pokročilých formách vývoja patológie. Považuje sa za účinnú metódu expozície s dobrými vyhliadkami na úplné uzdravenie. Chirurgický zákrok je rozsiahlejší, preto sa zvyšuje riziko komplikácií počas zákroku. Na pacientovej dlani a falangách sa uskutočňujú malé rezy, ktorými chirurg vykonáva excíziu vláknitých útvarov.

Aponevrektomiya

Počas operácie sa aponeuróza odstraňuje fragmentárne alebo úplne v závislosti od závažnosti patológie. Takýto zásah sa vykonáva na stupni 3 a 4. Počas zákroku by mal lekár starostlivo sledovať umiestnenie nervových zakončení a cievnej siete, aby ich neublížil. Fragmentárne odstránenie zahŕňa odrezanie iba modifikovaných fragmentov aponeurózy. S úplnou excíziou sa zabezpečí odstránenie všetkých zón aponeurózy.

Dôsledky a rehabilitácia po operácii pre Dupuytrenovu kontraktúru

V prípade porušenia tejto metódy môže lekár poškodiť cievy alebo nervy, čo môže viesť k neúmyselným následkom. Možnosť neurologických exacerbácií je vždy prítomná napríklad pri aponeurotómii s ihlou - 1%, otvorená intervencia - 5%.

Rehabilitácia po chirurgickom zákroku závisí od typu intervencie. Po aponeurotómii ihly sa môžete pohybovať prstom po 3 hodinách. Vyžaduje sa pravidelné lekárske vyšetrenie. Ak sa použila otvorená metóda zásahov, potom sa po zákroku nainštaluje omietka, ktorá upevní prsty v ohnutom tvare. Trvanie opotrebenia takého zámku sa stanoví individuálne. Po odstránení stehov a pneumatík by mal ošetrujúci lekár predpísať priebeh fyzioterapie a fyzioterapie. Gymnastika sa používa na prevenciu relapsov. Prsty je potrebné ohýbať a ohýbať po dobu 5 minút.

Liečba Dupuytrenovej kontraktúry

Moisov Adonis Aleksandrovich

Ortopédia, lekár najvyššej kategórie

Moskva, Balaklavsky Avenue, 5, stanica metra "Chertanovskaya"

Moskva, st. Koktebel 2, Bldg. 1, stanica metra Dmitriy Donskoy Boulevard

Moskva, st. Berzarina 17 Bldg. 2, stanica metra "Október"

vzdelanie:

V roku 2009 vyštudoval Štátnu lekársku akadémiu v Yaroslavl s titulom lekárska starostlivosť.

V rokoch 2009 až 2011 absolvoval klinický pobyt v traumatológii a ortopédii na základe Klinickej nemocnice pre pohotovostnú lekársku starostlivosť. NV Solovyov v Jaroslavli.

Od roku 2011 do roku 2012 pôsobil ako ortopedický traumatológ na pohotovostnej nemocnici č. 2 v Rostove na Done.

V súčasnosti pracuje na klinike v Moskve.

stáže:

2012 - školenie v oblasti chirurgie chodidiel, Paríž (Francúzsko). Korekcia deformácií prednej časti chodidla, minimálne invazívne operácie pre plantárnu fasciitídu (výtok z pankreasu).

13. - 14. február 2014 Moskva - II kongres traumatológov a ortopédov. „Traumatológia a ortopédia hlavného mesta. Súčasnosť a budúcnosť.

November 2014 - Pokročilý tréning "Použitie artroskopie v traumatológii a ortopédii"

14. - 15. máj 2015 Moskva - Vedecko-praktická konferencia s medzinárodnou účasťou. "Moderná traumatológia, ortopédia a chirurgovia chirurgov".

2015 Moskva - Výročná medzinárodná konferencia "Artromost".

Vedecké a praktické záujmy: chirurgia nôh a chirurgia rúk.

Konzervatívna liečba Dupuytrenovej kontraktúry

Vedenie konzervatívnej terapie môže spomaliť progresiu Dupuytrenovej choroby, zvýšiť stupeň mobility prstov. Avšak u väčšiny pacientov má Dupuytrenova kontraktúra progresívny priebeh a skôr či neskôr vzniká otázka potreby chirurgického zákroku.

S počiatočnými prejavmi Dupuytrenovej kontraktúry sa odporúča:

• periodické pozorovanie ortopedického chirurga;
• vykonávanie fyzikálnej terapie;
• fyzioterapeutické cvičenia (cvičebná terapia) zamerané na natiahnutie aponeurózy z palmy;
• Použite dlahu na kefke na držanie prstov v predĺženej polohe počas spánku.

Injekcia kolagenázy

Injekcia kolagenázy je pomerne nová metóda konzervatívnej liečby Dupuytrenovej kontraktúry, ktorá bola nedávno schválená na použitie v európskych krajinách. Podstatou tejto techniky je:

Liečivo sa vstrekuje do uzlín alebo prameňov aponeurózy pod kožu, ktoré sa tvoria počas progresie ochorenia. Liek obsahuje enzýmy, ktoré ničia štruktúru kolagénových vlákien kokosovej aponeurózy.

Po injekcii lieku je zakázané produkovať aktívne akcie štetcom. Po 24 hodinách pacient prichádza k lekárovi, aby vykonal druhú fázu liečby, a to predĺženie prstov. Počas prvých 24 hodín je zakázané narovnávať prsty. Kefa by mala byť v uvoľnenom stave, aby sa injekčné liečivo nerozšírilo po okolitých tkanivách, čo môže spôsobiť zápal, opuch, bolesť.

Ak prvá injekcia nie je účinná, predpíše sa druhá injekcia, nie však skôr ako v mesiaci.

Podľa rôznych štúdií sa 70% pacientov po injekcii kolagenázy podarilo úplne narovnať prsty. Miera recidív je od 50% do 80%, pretože postihnutá aponeuróza sa neodstráni.

Najčastejším vedľajším účinkom zákroku je opuch, krvácanie, bolesť okolo miesta vpichu. Prechádzajú pomerne rýchlo, za 10-14 dní.

Chirurgická liečba Dupuytrenovej kontraktúry

V mnohých prípadoch sú príznaky Dupuytrenovej kontrakcie mierne a chirurgická liečba nie je potrebná. Liečba však môže byť potrebná, ak je ovplyvnená funkcia ruky.

Operácia Dupuytrenovej kontraktúry je účinnou a široko používanou metódou na liečbu Dupuytrenovej kontraktúry. Operácia, ktorú ortopedický chirurg vyberie, závisí od stupňa kontrakcie.

Dve najbežnejšie metódy sú:

Aponeurotómia, keď je odrezaná kakaová aponeuróza na zmiernenie napätia a predĺženia prstov, perkutánne alebo otvorene.

Aponeurotómia, keď sa aponeuróza úplne alebo čiastočne odstráni;

Prevádzka s Dupuytrenovou kontraktúrou

Účelom operácie v prípade Dupuytrenovej kontrakcie je odstrániť alebo rozrezať jazvu modifikovanú aponeurózu dlane, čo umožňuje narovnať prsty. Odstránením alebo rezaním modifikovaných oblastí aponeurózy sa odstráni kontrakčná kontrakcia prstov.

Rozhodnutie vykonať jeden alebo iný spôsob operácie by sa malo vykonať v spolupráci s ortopedickým chirurgom. Mali by ste vedieť o operácii, dôsledkoch, čo najväčších komplikáciách. Ak máte chronické ochorenie alebo akékoľvek otázky, mali by ste sa o tom porozprávať so svojím lekárom.

Ak sa rozhodnete pre operáciu, musíte absolvovať krvné testy: klinický krvný test, vyšetrenie moču, biochemický krvný test, krvný cukor, koagulogram, HIV test, hepatitída B, C.

Chirurgická liečba Dupuytrenovej kontrakcie sa zvyčajne uskutočňuje ambulantne za anestézie vedením, t.j. iba kefa je znecitlivená - pacient sa vráti domov niekoľko hodín po operácii.

Aponevrotomiya

Úplne prvá z opísaných metód operácie na liečbu tohto ochorenia.

Ihličková aponeurotómia (perkutánna fasciotómia)

Ihlová aponeurotómia je v zásade možná v akomkoľvek štádiu kontrakcie, ale v závažných prípadoch je potrebný odstupňovaný prístup, t.j. postupné rozširovanie prsta. V prípade silnej kontrakcie môže trvať až 3 manipulácie. Pri anestézii pod vedením chirurg vloží ihlu pod kožu. A postupne odstrihne jačmenné priadze aponeurózy na rôznych úrovniach dlane a prstov. To vám umožní narovnať prst (y) do normálneho stavu. Táto metóda je ukázaná pacientom, ktorí kategoricky odmietajú klasickú operáciu z osobných dôvodov (pooperačné jazvy, strach z operácie, nemožnosť prerušenia práce) alebo pacienti s chronickými ochoreniami, ktoré sú kontraindikované pre otvorenú operáciu. Napríklad dekompenzovaný diabetes, hypertenzia (so systolickým tlakom vyšším ako 200 mm.rt.st)

Výhody aponeurotómie ihly sú: t

• Nízka invazivita operácie;
• Rýchle obdobie rehabilitácie a možnosť vývoja prstov bezprostredne po operácii;
• Nízke riziko (asi 1%) komplikácií.

Nevýhodou je vysoká miera recidívy, pretože aponeurózne tkanivá nie sú odstránené a môžu sa ďalej hojiť pod kožou, čo vedie k návratu kontrakcie flexie, ale často v menšom rozsahu.

Otvorená aponeurotómia

Otvorená aponeurotómia sa niekedy používa na liečbu závažnejších prípadov Dupuytrenovej kontraktúry. Technika je z dlhodobého hľadiska účinnejšia ako aponeurotómia ihly, ale rozsiahlejšia, a preto prináša ďalšie riziká (pozri nižšie).

Podobne ako ihlová aponeurotómia, otvorená operácia sa vykonáva ambulantne v lokálnej alebo vodivej anestézii.

Výhody techniky: nízka invazivita prevádzky, krátka prevádzková doba.

Mínus techniky spočíva v tom, že postihnutá aponeuróza nie je odstránená a môže ďalej pokračovať v patologickom zjazvení, čo vedie k relapsu ochorenia v 90% prípadov.

Aponeurotómia (aponeuroktómia)

Druhou skupinou a najobľúbenejšou technikou je excízia aponeurózy (čiastočná, celková).

Čiastočná aponeurotómia

Najčastejšie používaný typ chirurgického zákroku pre Dupuytrenovu kontraktúru je, keď sa odstránia iba oblasti jazvy modifikované v oblasti palmovej aponeurózy.

Úplné (úplné) odstránenie aponeurózy z palmy

Týmto spôsobom sa modifikované a nezmenené časti aponeurózy úplne vyrezajú. Nevýhodou tohto typu prevádzky je, že ak sú ovplyvnené nezmenené oblasti, neexistuje žiadna záruka, že sú úplne odstránené. To zase môže vyvolať nový vývoj ochorenia. Tiež zvyšuje objem a dobu prevádzky.

komplikácie

Pri ihličkovej aponeurotómii je frekvencia komplikácií nízka, do 1%.

Pri otvorenej aponeurotómii je rýchlosť komplikácií vyššia, okolo 5%.

Čo sa môže pokaziť?

Počas chirurgického zákroku sa môžu vyskytnúť komplikácie. Medzi najčastejšie komplikácie po operácii Dupuytrenovej kontraktúry patria:

Zápal pooperačnej rany.

Hypertrofické alebo stužujúce jazvy;

Poškodenie nervu alebo krvnej cievy.

Rehabilitácia po liečbe Dupuytrenovej kontraktúry

Po aponeurotómii ihly sa vývoj prstov začína už 2 hodiny po manipulácii. Ligácia po tejto metóde sa nevyžaduje. Len periodické pozorovanie ošetrujúceho lekára (ortopedického lekára).

Po otvorených operáciách (aponeurotómia, parciálna, úplná aponeurotómia), sú potrebné obväzy a pozorovanie ošetrujúceho lekára počas 2 týždňov, kým sa nevyhojia pooperačné rany a neodstránia sa stehy. Tretí deň po operácii sa aplikuje funkčná pneumatika (extenzor), ktorá upevní prsty v správnej polohe. S miernym stupňom kontrakcie môže byť pneumatika krátko nosená. Ak je to žiaduce, môžete urobiť bez pneumatiky, ale v tomto prípade musí pacient pravidelne ohýbať prst sám, kým sa neobjaví bolesť. Nestačí len fungovať, je to len polovica príbehu. Pooperačná rehabilitácia v liečbe Dupuytrenovej kontraktúry je jedným z najdôležitejších štádií.

Okrem nosenia pneumatiky je rehabilitácia často sprevádzaná fyzioterapiou (magnetická rezonančná terapia sa aplikuje pred odstránením stehov, fonoforézou, elektroforézou s hydrokortizónom sa používa po odstránení stehov) a fyzikálnou terapiou.

Nevykonávajte samoliečbu!

Diagnózu môže určiť len lekár a predpísať správnu liečbu. Ak máte akékoľvek otázky, môžete zavolať alebo položiť otázku e-mailom.

Náklady na chirurgickú liečbu Dupuytrenovej kontraktúry sú od 32 000 rubľov.

Cena aponeurotómie ihly je 24 000 (1 prst).

Liečba Dupuytrenovej kontraktúry: chirurgia a konzervatívnosť - čo je účinné a kedy?

Dupuytrenova kontraktúra sa považuje za pomerne bežnú patológiu: podľa niektorých zdrojov ju trpí až 20% Európanov. Bez ohrozenia života choroba výrazne komplikuje výkon odborných úloh, starostlivosť o seba a dokonca vedie k invalidite, čo si vyžaduje radikálne opatrenia chirurgov a ortopedov.

Operácia v prípade Dupuytrenovej kontrakcie je považovaná väčšinou odborníkov za optimálnu metódu liečby, ale stále neexistuje jediná chirurgická taktika, rovnako ako prístupy k hodnoteniu indikácií môžu byť diametrálne odlišné na rôznych klinikách.

Dupuytrenova kontraktúra je nadmerná proliferácia fibrózneho tkaniva s cicatricial deformitou šliach ruky. Postupne sa zhoršuje, ochorenie vedie k významnému obmedzeniu pohyblivosti prstov až po úplnú imobilizáciu. V takmer polovici prípadov je ovplyvnená šľacha prstence.

Medzi pacientmi do 10-krát viac mužov ako u žien sa ochorenie často začína v mladom a najaktívnejšom veku, takže nie je nemožné si nevšimnúť postihnutie. Konzervatívna liečba, ktorá je možná len v počiatočných štádiách ochorenia a chirurgia, ako najradikálnejšia a najúčinnejšia metóda, pomáha predchádzať invalidite.

Presná príčina, mechanizmus cikoriciálnych zmien v dlani ruky nebol dôkladne objasnený, preto nebola vyvinutá patogeneticky založená konzervatívna terapia a použité metódy sú zamerané na zmiernenie bolesti, zvýšenie objemu pohybu, obmedzenie progresie fibrózy.

Úsilie chirurgov je zamerané nielen na najefektívnejší spôsob eliminácie patológie, ale aj na typ kožného rezu, ktorý určuje viditeľnosť v chirurgickom poli, kozmetický efekt a stupeň zjazvenia po operácii. V súčasnosti sa používa viac ako päťdesiat rôznych úsekov, pozdĺžnych aj priečnych.

Objem odstraňovania fibróznej aponeurózy môže byť tiež odlišný - od čiastočného až po úplné vyrezanie tkanív. Je technicky nemožné úplne odstrániť aponeurózu, intervencia je traumatická a nezaručuje absenciu relapsu, preto sa čiastočná aponeurotómia považuje za vhodnejšiu bez ohľadu na veľkosť, závažnosť lézie a štádium ochorenia.

Konzervatívna terapia Dupuytrenovej kontraktúry

Neoperačná liečba fibrózy ruky šľachy zahŕňala traumatológov a ortopedických lekárov. Konzervatívne metódy sa aplikujú len v ranom štádiu patológie, sú zamerané na spomalenie zjazvenia a zahŕňajú:

• Fyzikálna terapia;
• rehabilitácia;
• Odnímateľné prsty odnímateľné Longuet;
• Blokáda liekov;
• Kolagenázové injekcie.

Špeciálne terapeutické cvičenia pomáhajú natiahnuť palmónovú aponeurózu a znížiť stupeň ohybu kontrakcie prstov. Gymnastika pre ruku môže byť aktívna a pasívna. Na natiahnutie dlane pacienti používajú dlahy, ktoré sa nosia v noci a fixujú prsty v nespojenom stave.

Fyzioterapia zahŕňa termálne procedúry, ktoré zlepšujú miestny krvný obeh a trofizmus. Zobrazené sú aplikácie parafínu, ozokeritu a terapeutických bahien, ktoré majú otepľujúci účinok. Čiastočná resorpcia zjazveného tkaniva a spomalenie fibrózy sú podporované elektroforézou s lidazou, hyaluronidázou a jódom. Použite diadynamické prúdy a UHF.

Ak je kontraktúra sprevádzaná pretrvávajúcou, slabo zmiernenou bolesťou, potom sú ukázané lekárske blokády kortikosteroidnými hormónmi (triamcinolón, diprospan), ktoré sú podávané súčasne s lokálnym anestetikom do oblasti bolestivého fibrozívneho zamerania.

Účinok takejto blokády trvá jeden a pol až dva mesiace, po ktorých sa môže znovu obnoviť bolesť. Hormóny používajte opatrne kvôli riziku vedľajších účinkov a spomínate si, že len konzervatívny účinok nevylieči kontraktúru, ale prináša dočasnú úľavu.

Doma, pacient môže vykonávať veľa postupov na vlastnú päsť - aplikovať parafín, robiť horúce kúpele pre kefu, zatiaľ čo aktívne pohybujú prstami vo vode, masírovať zmenené oblasti na povrchu palmy.

Jedným z nových trendov v konzervatívnej liečbe zmien kontraktúry ruky je injekcia kolagenázy. Táto technika je bežná v mnohých európskych krajinách a začína sa praktizovať v postsovietskom priestore.

Kolagenáza, enzým schopný rozkladať kolagénové vlákna a spomaľujúce jazvy, sa používa na spomalenie fibrózy. Liečivo sa vstrekne do subkutánnych vláknitých uzlín alebo zhrubnutého aponeurotického kábla. Počas dňa je pacientovi zakázané aktívne pohybovať rukou a prstami.

Druhý deň po prvej injekcii kolagenázy pacient opäť príde k lekárovi, ktorý jemne roztrhne prsty. Prvých 24 hodín sú prísne zakázané akékoľvek nezávislé pohyby, pretože môžu vyvolať šírenie lieku do okolitých tkanív, ktoré sú plné edému, zápalu a silnej bolesti.

Zvyčajne je účinok zrejmý po jednom postupe - bolesť a stupeň kontrakcie sú znížené, objem aktívnych pohybov prstov sa zvyšuje. Menej často si pacient vyžaduje opakované podávanie kolagenázy, čo je možné najskôr jeden mesiac po prvom zákroku.

Zavedenie enzýmového prípravku je účinné u väčšiny pacientov, ale tento spôsob nemožno považovať za úplne neškodný. Môže spôsobiť také vedľajšie účinky ako opuch, citlivosť, tvorbu hematómov v mieste vpichu injekcie. Tieto javy zvyčajne vymiznú do dvoch týždňov.

Nezáleží na tom, aká účinná je konzervatívna metóda liečby Dupuytrenovej kontraktúry, stále nezmierňuje patológiu, pretože substrát vo forme jazvy modifikovanej aponeurózy zostáva na ruke a každý druhý pacient sa vracia k lekárovi s relapsom.

S progresiou kontraktúry, obmedzením pohyblivosti prstov a neschopnosťou vykonávať svoje profesionálne alebo každodenné úlohy je jedinou možnou metódou liečby chirurgický zákrok, ktorý by mal vykonávať len špecialista, ktorý sa špecializuje na chirurgiu rúk a má skúsenosti s touto patológiou. Intervencia si vyžaduje najvyššiu úroveň vedomostí o anatómii, extrémnu presnosť, starostlivý výber racionálneho spôsobu, ako rozrezať kožu a množstvo tkanivovej excízie.

Chirurgická liečba Dupuytrenovej kontraktúry

Chirurgická liečba Dupuytrenovej kontraktúry môže byť paliatívna operácia, pri ktorej sa odoberajú fibrózne adhézie, prsty sa vracajú do extenzorovej alebo funkčne výhodnej polohy, ale samotná aponeuróza sa neodstráni alebo radikálny zásah.

V závažných prípadoch sa radikálna liečba indikuje úplnou excíziou všetkých zmenených častí aparatúry pankreasu. Radikálne a paliatívne prístupy môžu byť kombinované v pokročilých štádiách ochorenia, keď je proces šikanovania bežný na dlani a na prstoch.

Existuje niekoľko typov chirurgických zákrokov pre kontraktúru palmy. Najčastejšie sú:

1. Aponeurotómia (ihla a otvorená);
2. Aponevrektomiya;
3. Dermoaponevrektomiya;
4. Korektívna artrodéza;
5. Amputácia prsta;
6. Fixácia prístrojom Ilizarov.

Chirurgická liečba Dupuytrenovej kontraktúry sa najčastejšie vykonáva ambulantne v lokálnej anestézii. Pred operáciou pacient podstúpi štandardné vyšetrenia (testy krvi a moču, koagulogram, fluorografiu, konzultácie s terapeutom, testovanie na HIV, hepatitídu, syfilis) av deň liečby prichádza s výsledkami na chirurga.

Aby sa predišlo komplikáciám a zlepšila viditeľnosť, obsluhovaná kefa je vykrvácaná tak, že sa obalí elastickým obväzom, aplikuje sa turniket alebo manžeta z tonometra. Koža kefy je ošetrená antiseptikom. Lekár používa zväčšovaciu optiku.

Aponeurotómia nie je radikálna operácia, ktorá sa zvyčajne prejavuje u starších pacientov, ale môže sa vykonať aj mladým ľuďom. Aponeurotómia je veľmi účinná, s výhradou prísnych indikácií, ktoré sú:

• Jediný vláknitý kmeň na dlaniach;
• Koža nad zónou fibrózy je zdravá alebo minimálne zmenená.

Nemá zmysel vykonávať aponeurotómiu v prípadoch, keď sa jazva dotýka prsta a vytvára sa trvalá kontrakcia ohybu.

Pri aponeurotómii, chirurg robí niekoľko priečnych rezov vlákna spojivového tkaniva v lokálnej anestézii na ambulantnom základe. Po operácii sa aplikuje omietka, upevňujúca prst v stave predĺženia. Dodatočný plast kože v kombinácii s disekciou jazvy na ruke pomáha predĺžiť aktivitu kefy na mnoho rokov.

Ihličková aponeurotómia je minimálne invazívna metóda, ktorá sa zaoberá patológiou, pri ktorej chirurg po niekoľkých vpichoch ihly na koži rozrezáva tkanivá spojivového tkaniva. Operácia robí takmer žiadne komplikácie, zotavenie je veľmi rýchle, ale pravdepodobnosť relapsu je pomerne vysoká.

Aponevrektomiya - radikálna metóda liečby a samotná operácia je technicky dosť zložitá, vyžaduje od chirurga skúsenosti a vedomosti o možných komplikáciách počas jej implementácie. Aby sa predišlo negatívnym dôsledkom, musí špecialista zvoliť správny prístup, eliminovať pravdepodobnosť poškodenia nervových kmeňov ruky a ciev a plastifikovať poškodenia kože.

Komplexnosť operácie je spôsobená tým, že v pooperačnom období dochádza k jazve cez jazvu, takže prístup musí zabezpečiť jej predĺženie. Okrem toho nekróza nie je nezvyčajná pri nesprávnom vyrezaní kožných štepov počas zákroku. Optimálny prístup je lineárny pozdĺž vláknitého vlákna, po ktorom nasleduje plasty v tvare Z.

Operačná technika zahŕňa sériu postupných fáz:

1. Označenie línie rezu kože;
2. Izolácia a excízia jazvového tkaniva, oblastí alebo aponeurózy úplne;
3. Dôkladná hemostáza, predĺženie prstov;
4. Prekrývanie drenáže;
5. Odstránenie postroja alebo manžety, koagulácia krvných ciev, zošitie kožných rán;
6. Použitie tlakovej bandáže a imobilizácie v odliatku.

Radikálna aponeurotómia zahŕňa úplnú excíziu vláknitého tkaniva a priľahlých zón aponeurózy, ako aj fragmenty kože, ktoré sa podieľajú na jazve. Operácia začína od hornej časti aponeurózy, ktorá je jemne oddelená v smere prstov, potom sú na dlani odstránené adhézie spojivového tkaniva.

Najťažšou fázou operácie je excízia jaziev, ktoré sa rozšírili na prsty, vytlačili a obklopili digitálne cievy a nervy. V tomto bode môže dôjsť k poškodeniu nervu ruky, čo je jedna z najčastejších komplikácií a je takmer vždy dôsledkom nedostatočnej skúsenosti chirurga.

Aby sa zabránilo poraneniu nervov, mali by byť rozpoznané a izolované mimo oblasti zjazvenia a predtým, ako sú odstránené jazvové akordy, pre ktoré môžu byť dodatočne použité mikrochirurgické nástroje a zväčšovacie optiky. Ak sa nedá vyhnúť poškodeniu nervov, potom sú nevyhnutne zošité podľa všetkých pravidiel chirurgickej techniky na nervových vláknach.

Poškodenie krvných ciev, ktoré kŕmia prsty, nie je o nič menej problém v chirurgii rúk. Je obzvlášť dôležitý pri šírení fibrózy na oboch stranách prsta naraz. V takýchto technicky náročných prípadoch chirurg vždy používa operačný mikroskop, ktorý umožňuje uložiť aspoň jednu z tepien prsta.

Ak sú tepny poškodené, potom v pooperačnom období je potrebné vykonať konzervatívnu terapiu na zlepšenie prietoku krvi a mikrocirkulácie. S jeho neefektívnosťou sa vykonávajú plastové nádoby.

Dôležitým bodom radikálnej operácie je plasticita kožných defektov na dlaňovej strane ruky. Na tento účel sa môžu použiť ako dlane, tak aj fragmenty kože odobraté z predlaktia. Aby sa zabránilo nekrotickým komplikáciám, kožné štepy by sa nemali ťahať.

Technika uzavretia rany po aponeuroktómii je dvojaká: použitím slepej stehy alebo metódy „otvorenej dlane“. Prvá metóda môže spôsobiť nadmerné tkanivové napätie, tvorbu hematómov a nekrózu. Metóda „otvorenej dlane“ nemá tieto nedostatky, pretože rez pozdĺž distálnej drážky dlane nie je úplne uzavretý.

Dermoaponevrektomiya - typ operácie, pri ktorej je koža odstránená, podrobená zmenám na kožné tkanivá, priečkam spojivového tkaniva a väzov na koži, po ktorých je kožný defekt nahradený štepom. Ak je krvný obeh v oblasti operácie dobrý, potom hojenie poskytne dobrý estetický výsledok, ale objem pohybov prstom sa zníži. Takáto technika je možná s opakovaným výskytom ochorenia, ale nezaručuje absenciu nových relapsov.

Korektívna artrodéza je indikovaná v pokročilých prípadoch Dupuytrenovej kontraktúry a je považovaná za paliatívnu metódu, ktorá pomáha zlepšiť polohu postihnutého prsta na ruke. Najčastejšie sa vytvára artrodéza metakarpálnej artikulácie s falangou prsta, zatiaľ čo kĺbové konce kostí sú odstránené tak, aby zostávajúce časti z nich mohli byť prispôsobené v polohe najpriaznivejšej pre prst. Artrodézu možno kombinovať s aponeurotómiou a aponeurotómiou.

Najradikálnejší, ale aj najtraumatickejší spôsob liečby kontraktúry možno považovať za amputáciu prsta, ktorá sa vykonáva pri zanedbávaní patológie, recidív. Starší pacienti zvyčajne trvajú na takejto operácii, ktorá nie je pripravená na dlhodobú a benígnejšiu liečbu, alebo nevidí v nej žiadny zmysel v dôsledku ukončenia ich práce.

Použitie Ilizarovovho prístroja sa uskutočňuje v štádiu prípravy na chirurgické ošetrenie na vyrovnanie silne ohnutého prsta. Pomalé abdukcie prstov môžu viesť k dobrému výsledku a dokonca zmäkčiť spojivové tkanivá, avšak v zriedkavých prípadoch je možná nekróza kože dlane.

Video: ošetrenie Dupuytrenovej kontraktúry - graf na NTV kanáli

Pooperačné obdobie a zotavenie

Rehabilitácia po chirurgickom zákroku na palone aponeuróze je dlhá, trvá asi pol až dva mesiace. Po návrate domov by mali byť sadrové spoje aktívne, ale nepreťažujte ich. Pacient môže potrebovať pomoc členov rodiny a domáce úlohy je lepšie dočasne odložiť.

Prvý deň po zákroku sa drenáž odstráni, chirurg starostlivo monitoruje stav mäkkých tkanív a polohu prstov. Do konca prvého týždňa sa odliatok odstráni, obliekanie sa nahradí, začne sa fyzioterapia a terapeutické cvičenia. Po 10-14 dňoch sa stehy odstránia a bandáž sa odstráni.

Adekvátne uzdravenie po excízii jazvového tkaniva je možné len pri pravidelných denných cvičeniach niekoľkokrát denne. Začnú v studenej vode, aby sa znížil opuch a bolesť. Niekoľko dní po odstránení stehov môže byť mastná masť (s nechtíkmi, šípkami atď.) Vtieraná do pooperačnej oblasti jazvy na zjemnenie tkaniva a zníženie bolesti.

V prestávkach medzi cvičeniami a v noci môže lekár odporučiť použitie odnímateľných dlah na držanie prstov v nestabilnom stave alebo nosenie vyťahovacej pneumatiky. Používajú sa dlhú dobu, až niekoľko mesiacov, a úplne sa zrušia len v prípade, že na jazve nie sú žiadne zmeny.

Obdobie práceneschopnosti je mesiac a pol, počas ktorého je potrebné striktne dodržiavať všetky odporúčania lekára, samostatne vykonávať cvičenia a striktne dodržiavať najmenšie zmeny v ruke.

Liečba po operácii je nevyhnutná nielen na prevenciu skorých komplikácií, ale aj na zníženie pravdepodobnosti opakovaného výskytu kontraktúry Dupuyutrna po rokoch. Ako ukazuje prax, takmer polovica pacientov sa po dlhšom čase stretáva s opakovaným zjazvením na rovnakom mieste alebo v iných oblastiach šliach, ale čím viac aktívna je gymnastika a fyzioterapia, tým vyššia je pravdepodobnosť priaznivého výsledku.

Všeobecne platí, že podľa pacientov je operácia v prípade Dupuytrenovej kontrakcie dobre tolerovaná, ale pooperačné zotavenie sa nedá nazvať jednoduché, pretože vyžaduje určité úsilie zo strany pacienta a je dosť zdĺhavé.

Liečba liekom neodstráni chorobu, ale len odkladá operáciu na nejakú dobu, takže ak z nej nie je pozitívny účinok, zhoršenie zjazvenia, nestojí za návštevu lekára na návštevu, pretože strata času spôsobí, že operácia bude traumatickejšia a rozsiahlejšia.

Vlastnosti liečby Dupuytrenovej kontraktúry s operáciou

S slabo vyslovenou Dupuytrenovou kontraktúrou, operácia nemusí byť vôbec potrebná, ale často pacienti prichádzajú na recepciu v pokročilom štádiu ochorenia. Je možné ovládať kontraktúru aj keď je funkcia prsta narušená.

Čo je to operácia

Zobraziť pred a po operácii

Chirurgia je najradikálnejší a najúčinnejší spôsob, ako sa zbaviť kontraktúry navždy. Typ a rozsah operácie závisí od stupňa ochorenia. Ortopédi uprednostňujú použitie dvoch najbežnejších metód:

1. Aponevrotomiya. S ním sa jednoducho roztrhne jabĺčka aponeurózy a odstráni sa napätie, prsty po neohýbaní. Môžete to urobiť cez kožu alebo otvoreným spôsobom.
2. Aponevrektomiya. Radikálny spôsob, ako vyriešiť problém, v ktorom je jazva modifikovaná aponeuróza úplne odstránená.

výcvik

Účelom chirurgického zákroku je obnoviť normálnu funkciu a množstvo pohybu prstov.

Voľba v prospech jednej alebo druhej metódy sa najlepšie vykonáva so svojím lekárom. Je tiež dôležité, aby ste sa poradili so svojím lekárom, ak máte akékoľvek otázky.

Pred operáciou musí mať lekár kompletný obraz o pacientovom tele. Klinická analýza krvi, moču, biochemických krvných testov (výkon pečene a obličiek), množstvo glukózy v krvi, zrážanie krvi, syfilis test (Wasserman), ako aj HIV, hepatitída B a C môžu pomôcť.

Podstata každej metódy

Excízia palmarovej fascie

Aponeurotómia môže byť použitá v širokej škále variantov a modifikácií. Môže byť použitý:

• akikulárna alebo perkutánna fasciotomia;
• otvorená fasciotomia;
• aponevrektomiya (čiastočné alebo úplné).

Ihla alebo perkutánna aponeurotómia

Vykonajte túto operáciu naozaj v akomkoľvek štádiu ochorenia.

Keď je fáza kontrakcie spustená, táto metóda môže byť použitá, ale len v etapách. Prst sa neodpojí okamžite, ale postupne a môže vyžadovať použitie aspoň 3 chirurgických zákrokov.

Podstatou metódy je, že pod lokálnou anestéziou vloží lekár pod kožu dlane ihlu. Cicatricial zmeny aponeurózy sa postupne rozoberajú na rôznych úrovniach tak v dlani, ako aj na prstoch. Prsty sa postupne odvíjajú do normálneho stavu a funkcia sa obnovuje.

Technika môže byť použitá u pacientov, ktorí nesúhlasia s úplným odstránením aponeurózy, majú množstvo kontraindikácií, nemôžu ukončiť prácu alebo sa obávajú pooperačnej jazvy. Kontraindikácia je tiež stav zdravia alebo chronických ochorení vo fáze dekompenzácie. Príkladom by mohol byť diabetes v nekompenzovanej forme, ako aj hypertenzia, keď systolický tlak presahuje 200 mm. Hg. Art.

Metóda má svoje vlastné výhody, ktorými sú:

• pri malej traume;
• v období rýchlej rehabilitácie;
• možnosť normálnej funkcie prsta bezprostredne po operácii;
• s nízkym rizikom pooperačných komplikácií (len 1%).

Tam sú tiež nevýhody, ktoré sú dôležité zvážiť pri výbere tejto techniky. Frekvencia recidív je teda vysoká, pretože jazvy sa môžu opäť tvoriť. Tkanivá sa neodstránia a môžu sa vrátiť do pôvodnej polohy, čo vedie k kontrakcii v ohybe, hoci je v menšom objeme.

Otvorená aponeurotómia

Používa sa v prípade závažnejšieho variantu Dupuytrenovej kontraktúry a v porovnaní s predchádzajúcou je efektívnejšia a perspektívnejšia. Operácia je rozsiahlejšia, a preto sú riziká jej správania oveľa vyššie.

Spolu s aponeurotómiou ihly sa táto technika vykonáva v lokálnej anestézii v polyklinickom prostredí. Má svoje pozitívne stránky: nízka invazivita a rýchly zásah.

Je tu aj negatívna stránka, ktorá spočíva v tom, že aponeuróza sa neodstráni a môže sa znovu vyliečiť. To sa deje v 90% prípadov, čo viedlo k druhej návšteve u lekára.

Aponevrektomiya

Rezané čiary počas operácie

V tomto variante operácie sa môže aponeuróza úplne alebo čiastočne odstrániť. Táto technika je znázornená v prípade, keď ohyb prsta dosiahne 30 stupňov alebo viac. Počas chirurgického zákroku sa berie do úvahy umiestnenie ciev a nervov na ruke, chirurg by mal pracovať tak, aby nedošlo k ich poškodeniu, odstráneniu všetkého tkaniva modifikovaného jazvou a následnému uzavretiu rezu s minimálnym napätím tkaniva.

Pri čiastočnom odstránení sa odrežú iba oblasti upravené jazvami, zvyšok aponeurózy zostáva na svojom mieste.

Pri úplnej excízii sa odstránia všetky tkanivá: modifikované a nie. Nedostatok chirurgického zákroku spočíva v tom, že nie je možné úplne odstrániť palmarovú aponeurózu nezmenenú jazvami. Táto okolnosť môže viesť k rozvoju Dupuytrenovej kontraktúry a čas strávený na operácii je oveľa dlhší.

Komplikácie každej metódy

Pri použití techniky ihlovej aponeurotómie je riziko komplikácií minimálne a je približne 1%.

Pri použití otvorených metód riešenia Dupuytrenovej kontraktúry je riziko komplikácií vyššie a je okolo 5%, prakticky nikto nie je poistený z rizika pooperačných komplikácií. Takže v pooperačnom období sa rana môže zapáliť, v tkanivách - objaví sa hematóm, jazvy môžu byť hypertrofické (rast) alebo zúžené a, podobne ako kontraktúry, narušujú funkciu prstov. Pri zásahu hrozí riziko poškodenia cievy alebo nervu, kefa je na nich veľmi bohatá.

rehabilitácia

Rôzne metódy predpokladajú svoje vlastné obdobia rehabilitácie, s využitím otvorenej verzie sa prirodzene zvyšujú. Samotná operácia je len špičkou ľadovca, v prípade negramotnej rehabilitácie budú všetky jeho úspechy minimalizované. S aponeurotómiou ihly je možné vyvinúť prst do 2 hodín po operácii. Obväzy po operácii nie sú potrebné, ale iba pravidelná prehliadka a pozorovanie lekára.

Moderné rehabilitačné metódy pomáhajú vyrovnať sa s dôsledkami operácie.

Po použití otvorenej verzie operácie je potrebné ranu pozorovať a obliekať aspoň 14 dní. Počas tohto obdobia sa vytvorí pooperačná jazva a stehy sa odstránia. Po chirurgickom zákroku sa pneumatika omietky aplikuje v predĺženej polohe, takže prsty budú upevnené v najsprávnejšej polohe. Ak bola kontraktúra zanedbateľná, nosenie pneumatiky môže trvať krátky čas.

Pneumatika sa nedá použiť, ale s touto voľbou musí sám osoba neustále narovnávať ruku, kým sa neobjaví bolesť.

Okrem toho, že osoba chodí v pneumatike, bude potrebná aj fyzioterapia. Pred odstránením stehov možno použiť magnetickú laserovú terapiu. Po odstránení stehov sa aplikuje fonoforéza, elektroforéza s použitím novokaínu alebo hydrokortizónu. Je nevyhnutné vykonávať cvičenia z oblasti fyzioterapie.

Operácia zvyšuje šance na úspešné vyliečenie choroby.

Aby sa choroba opäť vrátila, po operácii je dôležité neustále cvičiť na prstoch. Je kategoricky nemožné umožniť konštantné napätie, ale spolu s tým musí mať svaly a fascia určitú záťaž, po ktorej začína relaxácia. Flexibilita a predĺženie na 3 - 7 minút pomáha dosiahnuť to, najmä po miernom pocite tuhosti prstov, ich miešaní. Jednoduché cvičenia pomáhajú vyhnúť sa komplikáciám a relapsom.

Operačné techniky na liečbu Dupuytrenovej kontraktúry nemožno zanedbávať Ak začnete liečbu, musíte ju uviesť do logického záveru.

Ako vidíte, Dupuytrenova kontraktúra nie je taká hrozná choroba, ktorú možno v prípade potreby účinne riešiť. V pokročilom štádiu ochorenia môže operácia radikálne pomôcť vyriešiť problém, počas rehabilitačného obdobia je dôležité, aby ste sa necítili ľúto a robili terapeutické cvičenia. Je potrebné vykonať ho pred objavením prvých bolestivých pocitov v mieste operácie, po tom, čo si oddýchnete ruku. Je tiež dôležité poznamenať, že pri prvých príznakoch Dupuytrenovej kontraktúry nie je potrebné samoliečbu, ale musíte sa poradiť s lekárom. Čím menej je aponeuróza sotva zmenená, tým menej bude zásah a viac šancí na pozitívny úspech a úplné uzdravenie, návrat do normálneho života, obnovenie funkcie ruky a prstov.

Dupuytrenova zmluva

Všeobecné údaje

U 5% mužov a 3,5% žien, hlavne v starobe, sa vyskytuje decikcia pike aponeurózy z kostí na tvorbu vláknitých kordov (akordov) a vývoj kontraktúr v kĺboch ​​prstov. Podľa existujúcich myšlienok je choroba polyetiologická. Je založený na princípe vaskulárnej blokády palmarovej aponeurózy bežnej pre všetky fibrotické lézie rastom endotelových buniek. To je sprevádzané znížením obsahu kyslíka v tkanivách a stimuláciou fibroplastických procesov.

Palmová aponeuróza je centrálnou časťou hlbokej fascie dlane a má trojuholníkový tvar. Šľacha dlhého palmarálneho svalu je pripojená k vrcholu trojuholníka smerujúceho proximálne, čo mu umožňuje zúčastniť sa na ohybe ruky (Obr. 27.11.1).

Základ aponeurotického trojuholníka ide do oddelených zväzkov, ktoré idú ku každému prstu a sú spojené vláknami priečneho povrchu metakarpálneho väziva. Ďalej sú vlákna aponeurózy tkané do prednej steny kostného vláknitého kanála.

V distálnej časti dlane od hlbokého povrchu aponeurózy idú hlboko do vláknitých platní, ktoré sú pripojené k hlbokému priečnemu metakarpálnemu väzivu a podieľajú sa na tvorbe steny kostného vláknitého kanála.

Aponeuróza je oddelená od kože tenkou vrstvou podkožného tukového tkaniva, v ktorej je sieť perforovaných vetiev cievnych aponeuróz. Prítomnosť tejto siete umožňuje počas operácie vytvárať chlopne tukového tkaniva na povrchu palmy ruky, pričom sa berie do úvahy dôležitá okolnosť, že priamo nad akordom jazvy je hrúbka tukového tkaniva minimálna (alebo chýba), takže čiara akordu je druhom bariéry pre subdermálny cievny plexus.

Anatómia akordu. V prípade Dupuytrenovej kontraktúry je najčastejšie postihnutá ulnárna časť aponeurózy palmy, čo sa prejavuje výskytom hustých podkožných uzlín v oblasti hlavy IV alebo V metakarpálnych kostí (alebo v blízkosti týchto zón). Postup zhutňovania tkanív prebieha postupne na periférii.

Vo väčšine prípadov Dupuytrenova kontraktúra ovplyvňuje piaty prst ruky, zriedkavejšie štvrtý a ešte zriedkavejšie iné prsty. V rovnakom čase sa v kefke v rôznych časoch môžu objaviť 2 a viac centier chorôb, ktoré nie sú navzájom priamo spojené.

Patologickým procesom sa rozlišujú dva hlavné typy lézií prsta:
- rozvoj kontrakcie kontrakcie metakarpofalangeálneho kĺbu v dôsledku prechodu akordu z dlane na hlavnú falangu prsta, po ktorej nasleduje zapojenie do procesu a medzifalangeálne kĺby;
- vytvorenie kontrakcie kontrakcie proximálneho medzifalangeálneho kĺbu prsta v dôsledku tvorby vláknitého kordu na prst, ktorý nie je spojený so stredom na dlani. S ďalším vývojom patologického procesu, v závislosti od umiestnenia vláknitých akordov, môže byť distálna falanga fixovaná tak v ohybovej polohe, ako aj v polohe predexponovania.

Ak sú na prstoch izolované vláknité akordy, sú najčastejšie umiestnené laterálne a začínajú na úrovni bázy proximálneho falanxu z periosteu a šliach malých svalov.

Akordy prechádzajú dorzálne k neurovaskulárnym zväzkom v šikmom smere a pretínajú ich od palmarovej strany v distálnej časti hlavnej falangy. Súčasne sa neurovaskulárny zväzok posunie na stredovú líniu (obr. 1).
27.11.2).

Súčasne môže byť akord umiestnený centrálne alebo má špirálový priebeh. V druhom prípade je neurovaskulárny zväzok prsta posunutý laterálne a smerom dozadu.

Veľmi dôležitým faktom je, že v 15% prípadov sa neurovaskulárny zväzok nachádza vo vnútri vláknitého kábla.

Klinické formy kontraktúry dupuytrénu

Z klinického hľadiska možno rozlišovať nasledovné formy Duchoitrenovej kontraktúry (Obrázok 27.11.1).

S monolokálnou formou Dupuytrenovej kontraktúry prebieha patologický proces ako jeden uzol alebo kord.

V bilokálnej forme sú do procesu zapojené dve zóny ruky (napríklad prsty V a I). V prípade spoločnej formy medzi rôznymi ložiskami fibrózy, nie je možné stanoviť jasnú hranicu. Niekedy je celý proces zapojený do procesu a tempo vývoja ochorenia má rýchly (malígny) charakter. Naopak, latentná forma ochorenia sa niekedy zistí, keď malá subkutánna indurácia existuje už mnoho rokov s prakticky žiadnym pokrokom.

Z klinického hľadiska je veľmi dôležité rozdelenie Dupuytrenovej kontraktúry podľa stupňa vývoja.

Stupeň I je charakterizovaný prítomnosťou podkožného tesnenia na dlani, ktoré prakticky neobmedzuje predĺženie prstov a neinterferuje s pacientom v každodennom živote. V tomto štádiu ochorenia sa chirurgická liečba vykonáva zriedkavo.

II stupeň - obmedzenie pasívneho rozšírenia prsta na 30 °. Toto obmedzenie funkcie kefy je relatívne malé a nie je vždy základom chirurgickej liečby. V prípade radikálnej aponeuroktómie môže byť predĺženie prstov obnovené.

Stupeň III - nedostatok rozšírenia prsta je od 30 ° do 90 °. Vzhľadom na prevalenciu procesu chirurgická liečba niekedy predstavuje značné ťažkosti. Odstránenie prsta v polohe plného predĺženia si často vyžaduje palmálnu kapulotomiu. Môže nastať nedostatok kože, nadmerné napätie svalov neurovaskulárnych prstov. Chirurgická liečba v tomto štádiu ochorenia nevedie vždy k úplnému obnoveniu rozšírenia prstov.

Stupeň IV je charakterizovaný zapojením šľachového aparátu a kĺbových štruktúr do patologického procesu a nedostatok ohybu prsta presahuje 90 °. Chirurgická liečba má obmedzenú účinnosť a často zahŕňa radikálne operácie, ako je korekcia artrodézy prstových kĺbov a dokonca amputácia.

Chirurgická liečba

Pri chirurgickej liečbe pacientov s Dupuytrenovou kontraktúrou existujú v súčasnosti dva hlavné prístupy:
1) paliatívne operácie zahŕňajúce disekciu vláknitých akordov prstami prsta v polohe úplného alebo neúplného predĺženia alebo vo funkčne pohodlnej polohe;

2) radikálne operácie zamerané na úplné odstránenie jazvovo modifikovaných častí palmarovej aponeurózy.

V závažných alebo opakujúcich sa formách ochorenia je možná kombinácia radikálov (napríklad na úrovni dlane) a paliatívnych (na úrovni prstov).

V klinickej praxi sa najčastejšie vykonávajú tieto operácie:
1) aponeurotómia;
2) aponevrektomiya;
3) dermoaponevrektomiya;
4) korekčná artrodéza prstových spojov;
5) amputácia prstov;
6) použitie prístroja Ilizarov.

Aponeurotómia je paliatívna operácia a vykonáva sa častejšie u starších pacientov. Zásah však môže priniesť dobré výsledky, ak sa vykonáva podľa prísnych indikácií. Tieto zahŕňajú:
- prítomnosť jediného vyčnievajúceho prameňa, ktorý vedie k prstu (príznak „luku luku“);
- koža pokrývajúca akord by mala byť normálna alebo zmenená v malom rozsahu.

Operácia nevedie k výsledkom, ak sa kakaové šnúry rozšírili do proximálneho falanxu a v proximálnom interfalastickom kĺbi existuje trvalá kontrakcia ohybu.

Technika prevádzky. Vláknité pramene rezané z 3-4 priečnych rezov. Zákrok sa vykonáva ambulantne av pooperačnom období sa používa sadrová dlaha s fixáciou prsta v predĺženej polohe.

Postupom času sa deformita opakuje. Operácia je však schopná poskytnúť dlhodobo dobrý výsledok, keď sa aponeurotómia kombinuje so Z-plastikom kože. Chirurgovia, ktorí používajú túto metódu, si všimnú, že po pitve akordu sa hustota jeho rezov rýchlo znižuje v priebehu 10-14 dní.

Aponeurotómia je najbežnejším radikálnym zásahom, ktorého technika je pomerne zložitá. Chirurg musí mať presné pochopenie problémov vznikajúcich počas operácie a optimálne spôsoby ich riešenia. Hlavné princípy aponeevrektómie sú:
- správny výber chirurgického prístupu;
- radikálne odstránenie patologicky zmenených tkanív;
- prevencia poškodenia nervov ruky;
- zachovanie dostatočného prívodu krvi do prstov;
- vyskytujú sa plastové poškodenia kože;
- prevenciu obehových porúch vytvorených kožných chlopní;
- prevencia tvorby hematómov;
- najlepší spôsob, ako zavrieť ranu.

Chirurgický prístup. Voľba optimálneho prístupu pre aponeuroktómiu znamená, že chirurg pochopil dve dôležité okolnosti:

1) vo väčšine prípadov dochádza k kontrakcii kože, ktorá pokrýva korneálne kordy, vrátane pôsobenia dlhého prsta v ohybovej polohe, preto by správne zvolený prístup mal zaistiť predĺženie zodpovedajúcej oblasti kože dlane a (alebo) prsta;

2) tenká vrstva podkožného tukového tkaniva, umiestnená medzi kožou dlaňového povrchu ruky a aponeurózou, sa stáva tenšou a obyčajne zmizne na úrovni kakaových tkanív. Keď sú vytvorené klapky, ktoré pretínajú túto malú alebo avaskulárnu zónu (čiaru), vrchol klapky je nekrotický v dôsledku nedostatku energie (obr. 27.11.3), preto vyrezanie chlopní, ktorých vrchol prechádza čiarou akordu, je hrubá chyba.

Vo väčšine prípadov je najvhodnejší lineárny prístup pozdĺž akordu, po ktorom nasleduje Z-plasty okrajov kožnej rany (po odstránení aponeurózy). V tomto prípade sa dosiahne výrazné predĺženie kožnej jazvy s dostatočnou výživou vytvorených kožných chlopní (obr. 27.11.4).

Excízia palmálnej aponeurózy začína od jej hornej časti v spodnej časti dlane, pričom pôsobí tak, že zóna výtoku motorickej vetvy stredného nervu zostáva neporušená. Aponeuróza sa postupne izoluje v distálnom smere, sleduje a exciduje vláknité mostíky. Najťažšie je často odstraňovanie kaskádových šnúr pozdĺž hlavných a stredných prstov prsta, kde sa akordy môžu šíriť na bočné a dorzálne povrchy, premiestňovať a dokonca obklopovať neurovaskulárne zväzky.

Zabránenie poškodeniu nervov ruky.

Poškodenie nervov ruky je najčastejšou komplikáciou aponeurotómie a takmer vždy poukazuje na nedostatok kvalifikácie chirurga.

V mnohých prípadoch, keď kapitalistická kapela nielen mení topografiu vlastných palmarských digitálnych nervov ruky, ale ich obklopuje aj kruhovo, môžete uložiť nerv tým, že odstránite vláknitý akord iba dodržiavaním nasledujúcich pravidiel:
- pred uvoľnením kakaových prameňov sa zodpovedajúce nervy ruky identifikujú mimo patologicky zmenených tkanív, to znamená, že sa nezmení topografia nervov;

- keď je aponeuróza izolovaná na úrovni metakarpu, je sledovaný každý spoločný prst neurovaskulárneho zväzku umiestnený v projekcii aponeurotickej chlopne;

- odstráneniu vláknitých akordov na úrovni hlavných a stredných falangov by mal predchádzať výber jaziev z vlastných palmarových digitálnych nervov zapojených do patologického procesu; súčasne sa nervy začínajú vylučovať v neporušenej zóne (z úrovne delenia spoločných palmických digitálnych nervov alebo distálnej falangy prsta);

- pri izolácii vlastných nervov palmarového prsta od jaziev musíte použiť optický zoom.

Ak sú nervy ruky stále poškodené, potom musia byť zošité, čo pri vhodných technikách šitia zaručuje vo väčšine prípadov vysokú úroveň citlivosti.

Zachovanie dostatočného prívodu krvi do prstov. Ako viete, dostatočne vysoká hladina arteriálneho zásobovania prstom sa dosahuje pri zachovaní aspoň jedného z dvoch (párových) vlastných palmarových artérií. Na druhej strane, izolácia vlastných palmarských digitálnych nervov z vláknitého tkaniva je veľmi často sprevádzaná poškodením tepien, ktoré ich sprevádzajú.

Preto, keď je vláknitý pás umiestnený len na jednej strane prsta (a priľahlý zväzok palmového nervu zostáva neporušený), chirurg môže pracovať celkom pokojne: aj keď je hlavná nádoba poškodená, kŕmenie prstom netrpí.

Najväčšie technické ťažkosti vznikajú vtedy, keď sú do patologického procesu zapojené palmálne aj neurovaskulárne zväzky prstov. Vyžaduje použitie operačného mikroskopu (zväčšenie dosiahnuté binokulárnou lupou často nie je dosť), aby sa zachovala aspoň jedna z dvoch vlastných palmarských digitálnych tepien.

Ak sú však obe tepny poškodené, existujú dve možné chirurgické možnosti:

1) s dostatočným kolaterálnym prietokom krvi a uspokojivým prívodom krvi do distálneho falanxu prsta v pooperačnom období sa uskutočňuje ďalší priebeh konzervatívnej liečby, zameraný na zlepšenie periférneho krvného obehu a mikrocirkulácie v tkanivách;

2) v prípade zjavne nedostatočného prívodu krvi do distálneho falangy prsta je indikovaná plastická operácia jednej z poškodených tepien.

Je potrebné poznamenať, že v mnohých prípadoch môže krvný obeh v tkanivách distálneho falanga významne (niekedy kriticky) klesať v dôsledku napätia tkanív, ku ktorému dochádza pri odstraňovaní prsta z polohy kontrakcie kontrakcie. Úplné roztiahnutie prsta môže niekedy viesť k spazmu jeho zvyšných tepien a blokovaniu mikrovaskulatúry v mnohých oblastiach tkaniva. Preto na konci operácie, keď je ruka imobilizovaná, chirurg vyberie polohu prsta, v ktorej je krvný obeh v tejto polohe udržiavaný na dostatočnej úrovni. Predĺženie prsta môže byť dosiahnuté v priebehu niekoľkých dní po operácii.

Vo všetkých prípadoch, bez výnimky, je zvýšená poloha ruky v pooperačnom období kontraindikovaná.

Priemerná poloha (na úrovni srdca) segmentu zlepšuje (v porovnaní so zvýšenou polohou) kolaterálny prietok krvi v tkanivách, čo zvyšuje mieru prežitia kožných chlopní vytvorených počas operácie.

Plastové poškodenia kože. Defekty kože dlane a palmového povrchu prstov sú najčastejšie výsledkom excízie oblastí upravených jazvou, ako aj odstránením prsta z polohy silnej kontrakcie kontrakcie. V prípadoch, keď sa vyskytne kožný defekt na úrovni distálneho palmického sulku, to nie je problém, pretože úplne zapadá do techniky „otvorenej dlane“ (pozri nižšie).

Vady kože na úrovni hlavných falangov, je vhodné uzavrieť pomocou krížových chlopní.

V operáciách pre opakovaný výskyt ochorenia, keď je niekedy potrebné vyňať veľké plochy jazvy modifikovanej jazvou, chirurg môže použiť náplasti z ostrovčekov z predlaktia alebo dokonca voľné komplexné náplasti.

Je dôležité zdôrazniť, že pokusy o použitie štiepených kožných štepov na náhradu kožných defektov často končia zlyhaním v dôsledku ich následného zvracania a recidívy kontrakcie.

Prevencia nekrózy vytvorených kožných štepov. Kožné štepy vytvorené počas operácie majú vždy zníženú zásobu krvi. Implementácia nasledovných princípov umožňuje zachovanie jej dostatočnej úrovne:
- vytvorenie náplastí s významnou šírkou základne s optimálnou dĺžkou;
- nedostatok napínacích klapiek pri šití rán;
- optimálna poloha ruky v pooperačnom období.

Prevencia tvorby hematómov sa dosahuje dodržiavaním nasledujúcich pravidiel:
- po odstránení postroja a obnovení krvného obehu v ruke je potrebná starostlivá hemostáza;
- ak sú na úrovni dlane výrazné chlopne a vhodnosť nasadzovania slepého stehu na ranu, môže byť použitý kompresný šev tanečnice (obr. 27.11.5);
- účinným opatrením na prevenciu tvorby hematómov pod kožou dlaňového povrchu ruky je použitie techniky „otvorenej dlane“ (pozri nižšie).

Uzavretie rany. Existujú dve hlavné možnosti pre uzavretie rán po aponevrektomii: 1) hluchý šev a 2) metóda "otvorenej dlane".

Uloženie primárneho hluchého stehu je možné vo väčšine prípadov v celej chirurgickej rane, ale často vedie k tkanivovému napätiu. Ak na úrovni prstov Z-plastu môžu okraje kožnej rany zmierniť líniu stehov, potom na úrovni metakarpu existuje vždy určité napätie tkanív (s úplne roztiahnutými prstami).

To všeobecne ovplyvňuje pooperačné obdobie kvôli nebezpečenstvu tvorby hematómov pri chlopniach a ich nekróze.

Technika „otvorenej dlane“ zahŕňa ukladanie primárnych hluchých stehov na všetkých kožných rezoch s výnimkou prístupu pozdĺž distálneho palmálneho sulku. Ďalšie využitie tohto prístupu potvrdilo nasledujúce výhody:
- frekvencia nekrózy kožných štepov v oblasti dlane klesá takmer na nulu;
- ge.matómia pod klapkami sa nevytvára, resp. nedochádza k hnisaniu;
- znižuje intenzitu bolesti v dôsledku menšieho napätia na šijacej línii.

Prax ukázala, že prístup pozdĺž distálneho palmového sulku môže byť čiastočne zošitý, ale len v tých oblastiach, kde sa okraje kožnej rany prakticky neodlišujú ani pri plnom roztiahnutí prstov.

Podľa G.Fouchera a kol. Poskytuje spôsob "otvorenej dlane" dobré výsledky. Priemerná doba hojenia dlane bola podľa autorov 32 dní, doba dočasnej invalidity 42 dní.

Pooperačné obdobie. Princípy pooperačnej liečby pacientov po aponeurotómii sa od Dupuytrenu zmenili len málo. Patrí medzi ne:
- fixácia prstov v polohe extenzie v metakarpofalangeálnych kĺboch ​​s prihliadnutím na napätie kožných štepov a stav krvného zásobenia distálnych falangov prsta;
- aktívne pohyby prstov začínajú od 5. do 7. dňa po operácii;
- 4-6 týždňov po operácii by mali byť prsty fixované v predĺženej polohe medzi cvičeniami, ako aj v noci.

Dermoaponevrektomiya zahŕňa širokú excíziu kožné zmeny zmenené na ikry a vykonáva sa počas relapsov. Zároveň sa vyrezajú všetky tkanivá palmového povrchu prsta, ktoré obsahujú vláknité mostíky a kožné väzy (obr. 27.11.6).

Pozdĺžny prístup prechádza do zadnej časti neutrálnej bočnej čiary prsta. Koža je vyrezaná z úrovne distálneho distálneho palmového sulku do distálneho medzifalangeálneho kĺbu. Aby sa nenarušil krvný obeh prsta a jeho funkcia, zachovali sa neurovaskulárne zväzky a stena kostného vláknitého kanála. Rana sa uzavrie celovrstvovým kožným štepom.

S dobrým prívodom krvi do vnímavého lôžka poskytuje prihojenie kožnej chlopne dobrý kozmetický výsledok. Mobilita prstov sa pritom vždy výrazne znižuje. Často sa vyskytujú relapsy.

Korektívna artrodéza v kĺboch ​​prsta je paliatívna operácia zameraná na zlepšenie polohy prsta (zvyčajne V) v ďaleko pokročilejších štádiách vývoja Dupuytrenovej kontraktúry. Arthrodéza metakarpofalangeálneho kĺbu sa spravidla vykonáva s resekciou kĺbov končatín kostí tak, že konce fragmentov kostí sú prispôsobené funkčne výhodnej polohe pre prst.

Intervenciu je možné kombinovať s aponeurotómiou a aponeurotómiou.

Amputácia prsta je zriedkavý chirurgický zákrok, ktorý sa vykonáva počas relapsov a pokročilých foriem Dupuytrenovej kontraktúry, zvyčajne na urgentnú žiadosť staršieho pacienta. Základom tejto požiadavky je psychologická nepripravenosť pacienta na dlhodobú liečbu s malými vyhliadkami na iné typy intervencií.

Použitie externých fixačných zariadení je možné pre predbežné (pred aponeurotómiou) odstránením prsta z polohy významného ohybu.

Pomalé rozptýlenie môže zmäkčiť vláknité akordy a spôsobiť prst narovnať. Toto však nie je vždy možné a niekedy sprevádzané nekrózou oblastí kože pokrývajúcich vláknité šnúry.

Relaps a nové ložiská kontraktúry dupuytrénu

K recidíve Dupuytrenovej kontraktúry dochádza pri neradikálovom odstránení foci-modifikovanej aponeurózy. Riziko recidívy je významne zvýšené pri opúšťaní oblastí kože upravených jazvou.

Podľa viacerých autorov je miera recidív 28 - 46,5% a zvyšuje sa s nárastom sledovaného obdobia na 100%.

Je potrebné rozlišovať pokračovanie vývoja ochorenia so vznikom nových ohnísk v anatomicky vzdialených oblastiach (z primárneho ohniska) oblastí ruky od relapsov. K tomu dochádza v 18–45% prípadov a vyžaduje si ďalšiu liečbu.