Schlätterova choroba (osteochondropatia tibiálnej tuberozity) - aseptická nekróza tibiálnej tuberozity, ktorá je spojená s jej poškodením počas obdobia intenzívneho vývoja kostry.
Tibiálna kosť je kosť holennej kosti, ktorej horný okraj sa pripája k stehennej kosti, tvorí kolenný kĺb a spodný okraj - s ramusom, prechádza do stredného členku. V hornej časti holennej kosti sa nachádza tuberozita - zóna, ku ktorej je pripevnený sval šľachy štvorhlavého svalstva.
U detí majú všetky tubulárne kosti rastové body - kĺby kostí s chrupavkou. Vďaka týmto zónam môžu kosti rásť. Tibiálna tuberozita je jedným z miest osifikácie. U detí so zvyškom kosti sa voľne a ľahko poraní, čo vedie k osteochondropaticky poškodenému dodaniu živín do kostného tkaniva a aseptickej nekróze (smrti) tuberozity.
Túto podmienku opísal v roku 1906 lekár Osgood-Schlätter. Vyvíja sa u adolescentov vo veku 10-18 rokov. Môže ovplyvniť jednu alebo obe nohy. Ako rastú, spojka tuberozity a hlavnej časti holennej kosti sa stáva silnou, takže Schlätterova choroba sa nevyskytuje u dospelých.
Dôvodom Osgood-Shlyatterovej choroby je poškodenie tuberozity a jadra tíbie počas obdobia aktívneho rastu kostry. Patológia môže spôsobiť priame poškodenie kolenného kĺbu - výrony a roztrhané väzy, zlomeniny, dislokácie. Častejšie sa však vyskytuje v dôsledku chronického mikrotraumatu počas intenzívneho cvičenia.
Športy, ktoré najčastejšie vyvolávajú Schlätterovu chorobu u adolescentov, zahŕňajú hokej, futbal, šerm, cyklistiku, volejbal, basketbal, vzpieranie, gymnastiku, zápas, akrobaciu, lyžovanie, krasokorčuľovanie atď.
Schlätterova choroba je diagnostikovaná u 15-20% detí zapojených do športu. Miera incidencie u adolescentov, ktorí nemajú významnú fyzickú námahu, je 3-5%. Pravdepodobnosť vývoja ochorenia nezávisí od pohlavia. Ale chlapci sa s ním stretávajú častejšie kvôli tomu, že sa aktívne zapájajú do športových sekcií.
Schlätterova choroba u detí sa vyvíja nasledovne. Stresové zaťaženie šľachy tricepsu vznikajúce pri skákaní, stláčaní alebo poraneniach sa prenáša na nezrelú tuberozitu tíbie. V dôsledku toho je narušená dodávka krvi a výživa, čo spôsobuje nekrózne oblasti, ktoré vedú k prasknutiu.
V dôsledku napätia šľachy sa fragmenty tuberozity nemôžu kombinovať s hlavnou časťou kosti. V dôsledku toho sa v tejto oblasti vyskytujú patologické kostné výrastky, edémy a zápaly - hlavné prejavy Schlätterovej choroby.
Postupne sa objavujú príznaky Osgood-Shlatterovej choroby. Po prvé, v kolene je mierna bolesť, keď je ohnutá, squatting, chôdza po schodoch. S vývojom patológie alebo po intenzívnom zaťažení sa zintenzívňujú nepríjemné pocity, pridávajú sa k nim ďalšie príznaky.
Symptómy Schlätterovej choroby v štádiu manifestácie:
Sila bolesti sa môže líšiť od malých až po veľmi silné. Osgood-Shlatterova choroba je charakterizovaná chronickým priebehom: počas 2 rokov sú exacerbácie trvajúce 2 týždne až 2-3 mesiace nahradené obdobiami remisie.
Diagnóza Osgood-Shlatterovej choroby je založená na:
Počas lekárskej anamnézy, lekár zistí, čo sa obáva pacienta, keď sa objavili prvé príznaky, či boli zranenia končatín a tak ďalej. Pri vyšetrení kolena sa zistí jeho opuch a pri prehmataní oblasti hľúzovitosti, bolestivosti a husto elastického opuchu, cez ktorý sa cíti výstupok.
Hlavnou inštrumentálnou metódou je rádiografia. Vykonáva sa v predných a bočných výstupoch. Odporúča sa sledovať rádiologický obraz v dynamike.
Bočný X-Ray kolenného kĺbu Teen s Shlatterovou chorobou
Röntgen v Schlätterovej chorobe u detí ukazuje:
Ďalšou metódou diagnostiky Schlätterovej choroby je rádioizotopové skenovanie. Jej podstatou je zavedenie rádioaktívneho lieku - izotopov, ktoré sú bezpečné pre zdravie a emitujú slabé lúče, do tela pacienta. Po rozptýlení látky v tkanivách sa vyhodnotí úroveň žiarenia a zistia sa patologické oblasti.
Okrem toho sa môžu použiť také metódy inštrumentálnej diagnostiky ako ultrazvuk, MRI alebo CT kolenného kĺbu, ako aj denzitometria, rôntgenová metóda na stanovenie hustoty kostí.
Laboratórne testy na Schlätterovu chorobu sa vykonávajú s cieľom odstrániť infekčnú povahu zápalového procesu. Zahŕňajú:
Choroba je diferencovaná od artritídy, zlomeniny, syfilisu, osteomyelitídy, rakoviny, tuberkulózy.
Ako liečiť Schlätterovu chorobu určuje ortopedický chirurg. Voľba taktiky závisí od stavu pacienta a dynamiky patologického procesu. Uistite sa, že terapeutické opatrenia obmedzujú fyzickú námahu. Niekedy to vyžaduje úplnú výnimku z fyzickej aktivity v akútnom období.
Pri ťažkých stavoch sa odporúča znehybniť končatinu nanesením náplasti. Ak je bolesť slabá, je potrebné fixovať kĺb bandážou alebo elastickým obväzom.
Bandáž na fixáciu kolenného kĺbu osoby so Schlätterovou chorobou
Tradičný priebeh liečby Osgood-Shlatterovej choroby zahŕňa:
Farmakologická liečba je založená na použití nesteroidných protizápalových liekov, ktoré majú analgetický účinok. Medzi nimi - ibuprofen, nimesulid a ďalšie. Deti sú predpísané v krátkych kurzoch. Okrem toho môže byť na koleno aplikovaný chlad, aby sa znížila bolesť.
Fyzikálna terapia je zameraná na zlepšenie krvného obehu a výživy tkanív postihnutého kĺbu, obnovu kosti, zníženie zápalu a nepríjemných pocitov. Schlätterova choroba u adolescentov zahŕňa použitie takých techník, ako sú:
Fyzikálna terapia zahŕňa natiahnutie stehenných svalov a vývoj hamstringov. To znižuje zaťaženie kĺbovej zóny tuberozity a šľachy stehenného svalu.
Liečba Schlätterovej choroby, ktorej príznaky sú poznačené závažnou závažnosťou, môže byť chirurgická. Podstata operácie spočíva v odstránení ložísk tuberozity, ktoré prešli nekrózou, a jej následnom zlúčení s tibiálnou kosťou pomocou štepu.
Chirurgická liečba Schlätterovej choroby sa vykonáva u detí starších ako 14 rokov s neúčinnosťou konzervatívnej liečby. Po operácii je predpísaný priebeh fyzioterapie na urýchlenie obnovenia normálnej funkcie končatín.
Liečba Schlätterovej choroby u adolescentov doma s ľudovými liečebnými prostriedkami, ako sú olejové obklady, je neúčinná. Po konzultácii s lekárom však môžu byť použité ako adjuvantná terapia.
Schlätterova choroba u detí má priaznivú prognózu. Vo väčšine prípadov podlieha odporúčaniam lekára v čase ukončenia vývoja kostry - 17-19 rokov.
Možné účinky ochorenia Osgood-Shlatter:
V zriedkavých prípadoch, v ťažkej patológii, dochádza k deformácii kolenného kĺbu a dochádza k osteoartróze, čo je ochorenie, ktoré je sprevádzané léziou tkaniva chrupavky. Osoba pociťuje bolesť, keď ju podporuje končatina.
Aby sa znížila pravdepodobnosť nepriaznivých účinkov na Schlätterovu chorobu, počas liečby a po jej ukončení, pacient by sa mal vyhnúť činnostiam, ktoré zahŕňajú skákanie, squatovanie, behanie a akékoľvek namáhanie kolien. Najlepší šport je plávanie.
Má armáda v chorobe Osgood-Shlyattera? Podľa regulačných dokumentov táto patológia nie je základom pre vyhlásenie zamestnanca, ktorý nie je spôsobilý na vojenskú službu. Výnimkou môžu byť prípady závažného zlyhania kolenného kĺbu spôsobené osteochondropatiou tibiálnej tuberozity.
Prevencia Osgood-Shlyaterovej choroby spočíva v kontrole intenzity športových aktivít počas obdobia aktívneho rastu dieťaťa, vyhýbaní sa zraneniam a pri rýchlom vyhľadávaní lekárskej pomoci, ak sa objaví bolesť v kolennom kĺbe.
Osgood-Shlyatterova choroba je osteochondropatia spôsobená viacnásobnou mikrotraumatiou patelárneho ligamentu v oblasti jeho pripojenia k tibiálnej tuberozite, ktorá sa zvyčajne vyvíja vo veku 10-15 rokov.
Ochorenie Osgood-Shlatter sa vyskytuje v adolescencii, častejšie u chlapcov, bilaterálne lézie sa vyskytujú u 1/4 pacientov [1-3]. Veková skupina závisí od pohlavia, keďže centrum (centrá) osifikácie sa navzájom spájajú v rôznom veku, chlapci majú vrchol 10-15 rokov, dievčatá - 8-12 rokov [4].
Mechanizmus nie je úplne pochopený, ale predpokladá sa, že trakcia je založená na sekundárnej trakčnej osteochondritíde pri viacnásobnej mikrotraumatii tibiálnej tuberozity. Rezy quadricepsu, prenášané do patelárneho väziva, spôsobujú čiastočný avulzný účinok na prednom povrchu tibiálnej tuberozity.
Klinicky sa ochorenie prejavuje bolesťou a opuchom v oblasti tibiálnej tuberozity, zhoršenej fyzickou aktivitou.
V skorej akútnej fáze sa edém mäkkých tkanív prejavuje stratou jasných hraníc patelárneho väziva. Na stanovenie diagnózy v tomto období je potrebná vhodná anamnéza a klinický obraz.
3-4 týždne po nástupe ochorenia sa vytvorí fragmentácia v oblasti tibiálneho tuberu.
Izolovaná „fragmentácia“ apofýzy nie je Osgood - Shlatterova choroba, pretože môže byť spôsobená prítomnosťou sekundárneho centra osifikácie.
Ultrazvukové vyšetrenie patelárneho ligamentu umožňuje vizualizáciu zmien podobných tým, ktoré sa nachádzajú v röntgenovom, počítačovom alebo magnetickom rezonančnom zobrazovaní. Ultrazvuk prejavov Osgood-Schlatterovej choroby zahŕňa [3]:
MRI je citlivejšia a špecifickejšia metóda vyšetrenia a umožňuje vizualizáciu:
Liečba je zvyčajne konzervatívna a zahŕňa odpočinok alebo zníženú aktivitu, cvičenie pre sval Quadricepsu a posilnenie hamstringu. Spontánne sa odstránili pri uzavretí rastovej platne. V zriedkavých prípadoch sa jedná o chirurgickú excíziu kosti a / alebo chrupavky.
Prvýkrát opísal Boston ortopedický chirurg Robert B. Osgood (1873-1956) a švajčiarsky chirurg Carl Schlatter (1864-1934)
V tomto röntgenovom obraze kolenného kĺbu v laterálnej projekcii je posunutie kostného fragmentu tibiálnej tuberozity dopredu viditeľné v dôsledku deštruktívneho procesu (červená šípka). Tieň vlastného väzu je trochu rozmazaný. Zvyšné štruktúry sa nezmenili. Kvalita obrazu a tuhosť sú dobré.
DÔLEŽITÉ! Tajomníčka Nina: "Peniaze budú vždy v hojnosti, ak ich vložíte pod vankúš."
Záver: rádiologické príznaky osteochondropatie tibiálnej tuberozity, ligamentitída vlastného ligamentu.
Ďalší názov pre osteochondropatiu tibiálnej tuberozity je Schlätterova choroba (Osgood). Najčastejšie postihuje chlapcov v období intenzívneho rastu, najmä športovcov, kvôli častejšiemu zraneniu v oblasti kolena. Výskyt patológie je v priemere 200 prípadov na 10 000 detí.
Medzi hlavné sťažnosti patria:
Taktika pre riadenie pacienta s touto patológiou zahŕňa rovnaké body ako pre iné osteochondropatie: imobilizáciu, nosenie ortézy, šetriaci režim, fyzioterapiu, prípravky na báze vápnika a vitamínu D. Pri adekvátnej liečbe dochádza k zotaveniu v priebehu jedného alebo dvoch rokov.
Osteochondropatia tibiálnej tuberozity (Osgood-Schlatterova choroba) je patológia kostrového systému, ktorá je založená na deštrukcii rastovej zóny tíbie s rozvojom chondrózy kolenného kĺbu. Ochorenie prvýkrát opísali americkí vedci Osgood a Schlätter (Schlatter) v roku 1903.
Absolútna väčšina prípadov bola zaznamenaná medzi mladistvými chlapcami vo veku 11-17 rokov, ktorí sa venujú športu. Dievčatá, rovnako ako dospelí, sú veľmi zriedkavé.
Osteochondropatia tibiálnej tuberozity sa vyskytuje bez zjavného dôvodu. Predpokladá sa, že geneticky determinované štruktúrne vlastnosti tkaniva kostí a chrupavky hrajú úlohu pri jeho tvorbe. Predispozičné faktory zahŕňajú:
Všetky tieto účinky zvyšujú pravdepodobnosť Schlätterovej choroby, ale nezaručujú jej vzhľad. Existujú situácie, keď sa dieťa, vystavené niekoľkým predispozičným faktorom, vyvarovalo vzniku patológie. Zároveň sa jej príznaky objavili u detí, ktoré nemajú negatívny vplyv na kolená.
Osgood-Schlatterova choroba sa prejavuje množstvom špecifických symptómov:
Rádiologické príznaky patológie sú implicitné a nešpecifické. Diagnóza je komplikovaná prítomnosťou veľkého počtu variantov osifikácie apofýzy, ktoré sa môžu vyskytovať rôznymi spôsobmi aj na končatinách jednej osoby.
Pri hodnotení röntgenového obrazu sa lekár zameriava na rozdiel v stupni opuchu chrupavky a jej veľkosti vo výslednom obraze. Výsledky laboratórnych štúdií prezentujú nešpecifické príznaky zápalu: zvýšenie ESR, mierna leukocytóza, posun k ľavému vzorcu (zvýšenie percenta mladých foriem neutrofilov v krvi).
Schlätterova choroba u adolescentov je diagnostikovaná na základe komplexu štúdií: röntgenové žiarenie, laboratórne testy, anamnéza, klinické prejavy a sťažnosti.
Uvažovaná choroba by mala byť diferencovaná od chondromalacie patelly. Hlavné rozdiely týchto procesov sú uvedené v tabuľke:
Osgood-Shlatterova choroba nie je bežnou patológiou. Napriek zvláštnemu názvu choroba nie je život ohrozujúca. Keďže tento podtyp osteochondropatie sa najčastejšie vyvíja u adolescentov, nižšie uvedené informácie budú užitočné ako pre mladých športovcov, tak pre ich rodičov.
Ochorenie Osgood-Shlyattera sa vyvíja v dôsledku pravidelného intenzívneho zaťaženia quadricepsu. Keďže tíbie u mladých športovcov ešte nie je dostatočne vyvinuté, celá záťaž padá na väzy. Výsledkom je narušenie dodávania živín do tibiálnej tuberozity, čo nakoniec vedie k nekróze. Po stanovení diagnózy ochorenia Osgood-Shlatter by ste sa nemali obávať, že dieťa prechádza ťažkou liečbou a opúšťa svoj obvyklý spôsob života. Niektorí osteopati nazývajú túto chorobu len patologickým stavom a podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb - juvenilnej osteochondrózy. Vo veľmi zriedkavých prípadoch je Schlätterova choroba diagnostikovaná aj u dospelých športovcov. Patologický stav sa vyvíja ako vedľajší účinok ignorovaných poranení kolien v adolescencii.
Schlätterova choroba je jednou z najčastejších príčin bolesti kolenného kĺbu u starších detí a adolescentov. Môže sa objaviť juvenilná osteochondróza:
Patológia sa nenachádza u každého dieťaťa. Faktory ovplyvňujúce zvýšené riziko vzniku juvenilnej osteochondrózy:
Profesionálny tréning v ťažkej a atletickej oblasti, časté futbalové a basketbalové hry môžu vyvolať mikrotraumatickú tibiálnu traumu.
Ak je dieťa veľmi aktívne v behu, skákaní alebo krčí, potom počas puberty, bude môcť všimnúť objavenie sa bolesti v kolenných kĺboch. S výskytom bolestivých príznakov lekári odporúčajú výrazne znížiť fyzickú aktivitu. Pri praktizovaní kontaktných športov sa odporúča vyhnúť sa priamym kolíziám a pádom na kolená.
Štatisticky, muži majú väčšiu pravdepodobnosť, že budú trpieť juvenilnou osteochondrózou.
Je to spôsobené tým, že chlapci sa angažujú v agresívnejších športoch. Dievčatá sú tiež náchylné na ochorenie, ale keďže sú ľahšie, ľahšie prenášajú záťaž na nedostatočne vyvinutú kosť.
Dievčatá vo veku 11 - 12 rokov a chlapci vo veku 13 - 15 rokov sú ohrození.
Symptómy Schlätterovej choroby sa najčastejšie objavujú v období aktívneho rastu, najmä počas puberty.
Na röntgenovej fotografii je možné vidieť novo vytvorenú štruktúru v hustote a veľkosti pripomínajúcej popliteálny ligament.
Oficiálna klasifikácia nedefinuje jasné rozdelenie patológie do štádií. Je to spôsobené tým, že Schlätterova choroba sa môže náhle vyvinúť v dôsledku zranenia. Ale ak sa juvenilná osteochondróza vyvinula postupne, potom lekári podmienečne rozlišujú 3 štádiá ochorenia. Ak pacienti pociťujú silnú bolesť v oblasti popliteálnych väzov a dolných končatín, ale na röntgenovom vyšetrení nie sú žiadne abnormality, uvádza sa počiatočná (prvá) fáza ochorenia. Ak sa k bolestivému pocitu v popliteálnej zóne pridajú začervenanie, opuch a pocit „lumbaga“, potom sa zavedie druhý stupeň juvenilnej osteochondrózy. V tretej etape sa pod kolenom objavuje bolestivá hrudka. V zriedkavých prípadoch dochádza k porušeniu normálneho fungovania kĺbov.
Našťastie, so správnou liečbou, príznaky ochorenia Osgood-Shlatter netrvajú dlhšie ako niekoľko mesiacov. Pacienti, ktorí nechcú opustiť šport, môžu trpieť exacerbáciami až do okamihu, keď sa holenná kosť úplne nevyvinie (zvyčajne sa to deje do 22. roka).
Na to, aby terapeut urobil diagnózu, postačuje, aby terapeut preskúmal a spýtal sa pacienta. Ale aby sa vylúčila prítomnosť komplikácií alebo komorbidít, lekár predpíše ďalšie diagnostické testy:
Röntgenové žiarenie vám umožní urobiť si jasný obraz o fragmentácii tibiálnej tuberozity, ako aj určiť presnú veľkosť a umiestnenie nádoru z kostného tkaniva.
Ultrazvuk sa zriedka používa na diagnostiku Schlätterovej choroby. Echogenitu nádoru však môžu vykazovať iba ultrazvukové vlny. Pečate zvyčajne indikujú prítomnosť zápalu.
Výsledky týchto prieskumov sú najinformatívnejšie, ale samotné postupy sú dosť drahé a ich dokončenie trvá dlho. Preto, ak nie sú žiadne podozrenia na komplikácie, je predpísaný ultrazvuk alebo rádiografia.
Bezprostredne po diagnóze bude pacient požiadaný, aby odstúpil zo športu aspoň 5-6 týždňov. Na prevenciu komplikácií je predpísaná fyzická rehabilitácia. Vo verejných nemocniciach sa takéto cvičenia nazývajú cvičebná terapia. Ak v meste nie sú rehabilitátori, potom po dohode s ošetrujúcim lekárom môžete nezávisle vykonávať cvičenia zamerané na:
Odporúča sa, aby sa opuchy a bolesť odstránili pomocou ľadových obkladov. Ak bola choroba diagnostikovaná po objavení sa popliteálnej hrudky, budete musieť denne nosiť špeciálny elastický obväz alebo obväz.
Ak je bolesť príliš akútna (často sa to stáva, keď sa v dôsledku poranenia vyvíja juvenilná osteochondróza), potom lekár predpíše lieky proti bolesti: Ibuprofen, Acetaminophen. Okrem toho sa uskutočňujú injekcie lidokaínu, uskutočňuje sa elektroforéza a magnetická terapia. V zriedkavých prípadoch, ak sa u starších pacientov diagnostikovala recidíva, vykoná sa chirurgická excízia neoplazmy. Operácia však nie je indikovaná bez predchádzajúcej konzervatívnej liečby.
Pred každým cvičením, uistite sa, že robiť strečing cvičenia.
Aby sa zabránilo rozvoju juvenilnej osteochondrózy, je potrebné monitorovať záťaž na štvorhlavých svaloch. Tí, ktorí už mali zranenia kolena, by sa mali vyhnúť práci „na hranici svojej sily“. Intenzita cvičenia sa musí veľmi hladko zvýšiť. Ak pocítite nepríjemné príznaky, okamžite prestaňte cvičiť.
Uistite sa, že si kúpite novú športovú obuv, bezprostredne po tom, čo na podrážke starého bude známky opotrebenia. Opotrebované topánky zhoršujú rovnováhu a stabilitu športovca. V dôsledku toho sa zvyšuje riziko poranenia kolena.
Schlätterova choroba je najčastejšie diagnostikovaná u adolescentov, ktorí sa zaoberajú profesionálnym športom. Diagnóza neznamená koniec športovej kariéry. Fyzická terapia, správny odpočinok a fyzioterapia sa rýchlo vrátia do systému.
poradňa:
Sťažnosti na bolesť v pravom kolennom kĺbe, ktoré sa objavili pri začiatku tréningu vo futbalovej sekcii. Objektívne: mierne chôdze pri chôdzi; na prednej ploche hornej tretiny nohy sa stanoví lokálny edém, palpácia hlienovitej oblasti holennej kosti je bolestivá.
Výskum lúča:
Na röntgenovom snímke pravého kolenného kĺbu v laterálnej projekcii je zaznamenaná fragmentácia tibiálnej tuberozity; obrysy fragmentov sú neostré, niektoré z nich sú posunuté nahor a dopredu.
záver:
Osteochondropatívna tuberozita pravej holennej kosti.
Konečná diagnóza:
Osteochondropatia tuberozity pravej tíbie (Osgood - Shlatterova choroba).
Overovanie: Expertné posúdenie
Diferenciálna diagnostika:
Údaje poskytol:
Zhuravlev Yu.Yu, rádiológ, Samara.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Najvyššia kategória, 24 rokov.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: študent
Kvalifikácie autora: najvyššej kategórie, skúsenosti 27 rokov
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: žiadne kvalifikácie, len vedia, že všetky choroby sú zlého správania)
Kvalifikácie autora: študent
Kvalifikácie autora: študent
Kvalifikácie autora: študent
Kvalifikácie autora: študent
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Chorí
radiť mi, ako sa má. lepšie e-mailom ^ [email protected]
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: vyučovanie
Kvalifikácie autora: Chorí
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Mama je chorá
Kvalifikácie autora: Radiológ najvyššej kategórie 16 rokov skúseností Kravchenko Vladislav Gennadievich
Kvalifikácie autora: Radiológ najvyššej kategórie 16 rokov skúseností Kravchenko Vladislav Gennadievich
Kvalifikácie autora: študenta
Kvalifikácie autora: Študent 10. ročníka
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Chorý chlapec, ktorý je liečený v nemocnici Pigannovskoy.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: basketbalový hráč
Kvalifikácie autora: Hádzanár
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Rádiológ najvyššej kategórie
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Študentova mama
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.
Kvalifikácie autora: Autor odmietol uviesť svoju kvalifikáciu, skúsenosti a pracovné skúsenosti. Pravdepodobne nechce byť zodpovedný za svoj názor. Kompetencia názoru je sporná.