Žily dolných končatín

Žily dolných končatín sú rozdelené na povrchné a hlboké.

Povrchové žily
Povrchové žily ležia v podkožnom tkanive a tvoria sa zo sútoku malých žíl nôh a dolných končatín, ktoré prechádzajú do dorzálnych a plantárnych sietí. Najväčšie sú veľké a malé žilné žily, ktoré svojimi vetvami môžu ľahko tvoriť kŕčové dilatácie.
1. Malá saphenous žila (v. Saphena parva) pochádza z venóznej saphenous siete na bočnom povrchu nohy. Na spodnej časti nohy sa nachádza laterálne k šľachy tricepsu, a potom ide v stredovej línii pod kožu na zadnom povrchu dolnej časti nohy, pričom malé žilky zo žily. V popliteálnej fosse, prepichujúcej fasciu, je rozdelená na dve vetvy, spájajúce sa s popliteálnou žilou as vetvou hlbokej žily stehna (Obr. 418).

418. Povrchové žily zadného povrchu dolnej časti nohy. 1 - rete venosum dorsale pedis; 2 - rr. subcutanei; 3 - v. saphena parva; 4 - v. saphena magna.

419. Povrchové žily mediálneho a predného povrchu holennej kosti (podľa R. D. Sinelnikov). 1 - rete venosum dorsale pedis; 2 - rr. subcutanei; 3 - v. saphena magna.

2. Veľká venózna žila (v. Saphena magna) je vytvorená zo žilovej podkožnej siete v oblasti nazálnej podkožnej siete v oblasti stredného členku a zadnej časti chodidla, prechádzajúcej cez stredný povrch holennej kosti a kolenného kĺbu. Stehno prechádza cez anteromediálny povrch a spadá do femorálnej žily v fossa ovalis. V ústach veľkej safenóznej žily subkutánne žily prednej brušnej steny, inguinálnej a iliakálnej oblasti. Na dolnej časti nohy medzi malými a veľkými žilami safény sú anastomózy.

Hlboké žily
Hlboké žily stehna opakujú vetvenia. Na dolných končatinách sú dvojité žily, ktoré sprevádzajú zodpovedajúce tepny. Všetky žily dolnej končatiny sa spájajú do femorálnej žily (v. Femoralis), ktorá prechádza do femorálnej artérie za inguinálnym ligamentom v lacuna vasorum. Nad ingvinálnym ligamentom v brušnej dutine prechádza do v. iliaca externa.

Povrchové žily dolnej končatiny

Tak ako v hornej končatine, aj žily dolnej končatiny sú rozdelené na hlboké a povrchové alebo subkutánne, ktoré prechádzajú nezávisle od artérií.

Hlboké žily nohy a nohy sú dvojité a sprevádzajú tie isté tepny. V. poplitea, zložená zo všetkých hlbokých žíl nôh, je jeden kmeň umiestnený v popliteálnom fosse zadnom a trochu laterálne od tepny rovnakého mena. V. femoralis je osamelá, spočiatku umiestnená bočne od tepny rovnakého mena, potom postupne prechádza na zadný povrch tepny, a dokonca vyššie - na jej mediálny povrch a prechádza v tejto polohe pod ingvinálnym ligamentom v lacuna vasorum. Prítoky v. femoralis všetky dvojité.

Z podkožných žíl dolnej končatiny sú najväčšie dva kmene: v. saphena magna a v. saphena parva. Vena saphena magna, veľká safénová žila, vzniká na chrbtovej ploche chodidla od rete venosum dorsale pedis a arcus venosus dorsalis pedis. Potom, čo dostal niekoľko prítokov z nohy, to ide hore pozdĺž mediálnej strane holene a stehna. V hornej tretine stehna je ohnutý na anteromedialovom povrchu a leží na širokej fascii, ide na hiatus saphenus. V tomto mieste v. saphena magna sa pripája k femorálnej žile, ktorá sa šíri po dolnom rohu polmesiaca. Pomerne často v. saphena magna je dvojitá a obe jej kmene môžu prúdiť oddelene do femorálnej žily. Z ďalších subkutánnych prítokov femorálnej žily, v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilium superficialis, vv. pudendae externae, sprevádzajúce tie isté tepny. Prúdia čiastočne priamo do femorálnej žily, časť v. saphena magna na sútoku s hiatus saphenus. V. saphena parva, malá safenózna žila, začína na bočnej strane dorzálneho povrchu chodidla, ohýba sa okolo dna a zadnej časti bočného členku a stúpa ďalej pozdĺž chrbta holennej kosti; najprv ide pozdĺž bočnej hrany Achillovej šľachy a ďalej smerom nahor v strede zadnej časti dolnej časti nohy, resp. drážky medzi hlavami m. oblasť žalúdka. Dosiahnutie dolného rohu popliteálnej fossy, v. saphena parva prúdi do popliteálnej žily. V. saphena parva je spojená vetvami s v. saphena magna.

27 Povrchové a hlboké žily dolnej končatiny a ich topografia.

Povrchové žily dolnej končatiny. Zadné prstové žily, vv. digitdles dorsales pedis, vychádzajú z venóznych plexusov prstov a spadajú do dorzálneho venózneho oblúka chodidla, arcus venosus dorsalis pedis. Mediálne a laterálne okrajové žily pochádzajú z tohto oblúka, vv. marginales medi-alis et tateralis. Pokračovanie prvého je veľká safénová žila a druhá je malá saphenous žila.

Na chodidle nohy začínajú plantárne digitálne žily, vv. digitdles plantares. Spojením medzi sebou tvoria plantárne metatarzálne žily, vv. metatarsales plantares, ktoré prúdia do plantárneho venózneho oblúka, arcus venosus plantaris. Z oblúka cez mediálne a laterálne plantárne žily prúdi krv do zadných tibiálnych žíl.

Väčšia žilová véna, v. saphena magna, začína pred mediálnym členkom a odoberá žily z chodidla a tečie do femorálnej žily. Veľká saphenózna žila nôh preberá početné žilné svaly anteromediálneho povrchu dolnej časti nohy a stehna a má mnoho ventilov. Pred vstupom do femorálnej žily do nej prúdia nasledujúce žily: vonkajšie genitálne žily, vv. pudendae externae; povrchová žila, obklopujúca bedrová kosť, v. circumflexa iliaca superficialis, povrchová epigastrická žila, v. epigastrica superficialis; dorzálne povrchové žily penisu (klitoris), vv. dorsales superficidles penis (klitoridis); predné skrížené (labiálne) žily, vv. ankrementy (laboratóriá).

Malá saphenous žila nohy, v. saphena parva je pokračovanie laterálnej okrajovej žily nohy a má mnoho ventilov. Zozbiera krv zo zadnej strany venózneho oblúka a žiliek zo saphenous soley, laterálnej časti chodidla a oblasti päty. Malá saphenous žila prúdi do popliteálnej žily. Početné povrchové žily posterolaterálneho povrchu holennej kosti spadajú do malej žily na nohe. Jeho prítoky majú početné anastomózy s hlbokými žilami a veľkou ženou v safene.

Hlboké žily dolnej končatiny. Tieto žily sú vybavené mnohými ventilmi, vo dvojiciach priľahlých k rovnakým artériám. Výnimkou je hlboká žila stehna, v. profunda femoris. Priebeh hlbokých žíl a oblastí, z ktorých nesú krv, zodpovedajú následkom tepien rovnakého mena: predné tibiálne žily, vv. tibidles anteriores; zadné tibiálne žily, vv. tibiales posteriores; fibulárne žily; vv. peroneae (fibularesj; popliteálne žily, v. poplitea; femorálna žila, v. femoralis, et al.

28Živá vena cava, zdroje jej vzniku a topografie.

Dolná vena cava, v. cdva inferior, nemá ventily, sa nachádza retroperitoneálne. Začína na úrovni medzistavcovej platničky medzi bedrovým stavcom IV a V od sútoku ľavej a pravej spoločnej ileálnej žily vpravo. Rozlišujú sa parietálne a viscerálne prítoky spodnej dutej žily.

1. Lumbálne žily, vv. lumbales; ich priebeh a oblasti, z ktorých odoberajú krv, zodpovedajú vetveniam bedrových tepien. Prvý a druhý lumbálny žíl často prúdia do nepárovej žily, a nie do dolnej dutej žily. Lumbálne žily na každej strane anastomóza medzi sebou pomocou pravého a ľavého stúpajúceho lumbálneho žily. V lumbálnych žilách cez miechové žily krv tečie z vertebrálnych venóznych plexusov.

2. Dolné žilné žily, vv. phrenicae inferiores, vpravo a vľavo, priliehajú k dvom k artérii rovnakého mena, prúdia do spodnej dutej žily potom, čo opúšťa drážku pečene toho istého mena.

1. Testikulárna (vaječníková) žila, v. testicularis (ovarica), parný kúpeľ, začína od zadného okraja semenníka (od goliera vaječníkov) s mnohými žilami, ktoré lemujú tepnu rovnakého mena, tvoriacu pterygium, plexus pampiniformis. U mužov je pterygium plexus súčasťou spermatickej šnúry. Malé žily, ktoré sa navzájom spájajú, tvoria na každej strane jeden venózny kmeň. Pravá testikulárna (ovariálna) žila prúdi do spodnej dutej žily a ľavá testikulárna (ovariálna) žila v pravom uhle prúdi do ľavej renálnej žily.

2. Renálna žila, v. rendlis, parný kúpeľ, ide od brány obličiek v horizontálnom smere (pred renálnou artériou) a na úrovni medzistavcovej platničky medzi I a II bedrovým stavcom prúdi do spodnej dutej žily. Ľavá renálna žila je dlhšia ako pravá, prechádza pred aortou. Obe žily anastomóza s bedrovým, rovnako ako pravý a ľavý vzostupný bedrovej žily.

3. Adrenálna žila, v. suprarendlis, ktorý vychádza z brány nadobličiek. Toto je krátke plavidlo bez valveless. Ľavá adrenálna žila prúdi do ľavej renálnej žily a vpravo do dolnej dutej žily. Časť povrchových adrenálnych žíl prúdi do prítokov nižšej vena cava (v dolnej bránici, bedrovej, obličkovej žile) a druhá časť do prítokov portálnej žily (do pankreatickej, slezinnej, žalúdočnej žily).

4. Hepatické žily, vv. hepdticae (3-4), umiestnené v parenchýme pečene (ventily nie sú vždy vyjadrené). Pečeňové žily padajú do spodnej dutej žily v mieste, kde leží v drážke pečene. Jeden z pečeňových žíl (zvyčajne pravý) pred prúdením do spodnej dutej žily je spojený so žilovým väzivom pečene (lig. Venosum), zarasteným žilovým žľazom fungujúcim v plode.

Žily dolných končatín

V oblasti dolnej končatiny sú v subkutánnom tkanive rozoznateľné povrchové žily a hlboké sprievodné artérie.

Povrchové žily

Povrchové žily dolnej končatiny, vv. superficiales membri inferioris, anastomóza s hlbokými žilami dolnej končatiny, vv. profundae membri inferioris, najväčší z nich obsahuje ventily.

V oblasti nôh tvoria safenózne žily (obr. 833, 834) hustú sieť, ktorá je rozdelená na plantárnu venóznu sieť, rete venosum plantare a dorzálnu žilovú sieť chodidla, rete venosum dorsale pedis.

Na plantárnej ploche chodidla prijíma rete venosum plantare abducent žily zo siete povrchových plantárnych digitálnych žíl, vv. digitales plantares a intercelulárne žily, vv. intercapitulares, ako aj iné žily chodidla, tvoriace oblúky rôznych veľkostí.

Subkutánne venózne plantárne oblúky a povrchové žily chodidla pozdĺž okraja chodidla široko anastomózne so žilami prebiehajúcimi pozdĺž laterálnych a mediálnych okrajov chodidla a tvoriacimi časť kože na zadnej strane žilovej siete chodidla a tiež prechádzajúce v oblasti päty chodidla a ďalej do žíl nohy. V oblasti okrajov chodidla prechádzajú povrchové venózne siete do laterálnej okrajovej žily, v. marginalis lateralis, ktorá prechádza do malej žilovej žily a mediálnej regionálnej žily, v. marginalis medialis, čo viedlo k vzniku veľkej saphenóznej žily. Povrchové žily v anastomóze s hlbokými žilami.

Na zadnej strane chodidla v oblasti každého prsta je dobre vyvinutý venózny plexus nechtového lôžka. Žily, ktoré čerpajú krv z týchto plexusov, idú pozdĺž okrajov chrbta prstov na nohách - to sú chrbtové prstové žily nohy, vv. digitales dorsales pedis. Sú anastomózne medzi sebou a žilami plantárneho povrchu prstov, ktoré sa tvoria na úrovni distálnych koncov metatarzálnych kostí dorzálneho venózneho oblúka chodidla, arcus venosus dorsalis pedis. Tento oblúk je časťou kože zadnej žilovej siete. Na zvyšok zadnej nohy zo siete stojí chrbtové metatarsálne žily nôh, vv. metatarsales dorsales pedis, medzi nimi sú relatívne veľké žily, ktoré prebiehajú pozdĺž bočných a stredných okrajov chodidla. Tieto žily zbierajú krv zo chrbta a tiež z plantárnych venóznych sietí chodidla, a smerujúc proximálne pokračujú priamo do dvoch veľkých žiliek dolnej končatiny: mediálnej žily do väčšej žily na nohe, a bočnej žily do malej žily nohy.

1. Väčšia žilová véna, v. saphena magna (obr. 835; pozri obr. 831, 833, 834, 841), je vytvorená zo zadnej žilovej siete chodidla, tvoriacej sa ako nezávislá nádoba pozdĺž stredného okraja chodidla. Je to priame pokračovanie mediálnej regionálnej žily.

Nadol, prechádza pozdĺž predného okraja stredného členka k dolnej časti nohy a nasleduje v podkožnom tkanive pozdĺž stredného okraja holennej kosti. Pozdĺž cesty trvá niekoľko povrchových žíl nohy. Po dosiahnutí kolena sa žila ohýba okolo mediálneho kondylu na zadnej strane a prechádza na anteromediálny povrch stehna. Následne proximálne sa v oblasti podkožnej trhliny prepichne povrchová fascia širokej fascie stehna a vniká do v. femoralis. Veľká saphenous žila má niekoľko ventilov.

Na stehne v. saphena magna dostáva viac žíl, ktoré odoberajú krv na prednej strane stehna a ďalšiu saphennú žilu, v. saphena accessoria, ktorá je tvorená kožnými žilami mediálneho povrchu stehna.

2. Malá saphenous žila, v. saphena parva (pozri obr. 834, 841), vychádza z laterálnej časti subkutánnej dorzálnej žilovej siete nohy, ktorá sa tvorí pozdĺž jej bočného okraja a je pokračovaním laterálnej okrajovej žily. Potom ide okolo zadnej časti bočného členku a ide hore do chrbta holennej kosti, kde najprv beží pozdĺž bočného okraja šľachy päty a potom v strede zadnej časti holennej kosti. Na svojej ceste, malá saphenous žila, pričom početné žilné žily bočné a zadné povrchy dolnej časti nohy, anastomózy extenzívne s hlbokými žilami. V strede zadného povrchu holennej kosti (nad lýtkom) prechádza medzi listami fascie holennej kosti, ide spolu so stredným kožným nervom lýtka, n. cutaneus surae medialis, medzi hlavami svalu gastrocnemius. Po dosiahnutí popliteálnej jamky sa žila dostane pod fasciu, vstupuje do hĺbky jamky a vteká do popliteálnej žily. Malá saphenous žila má niekoľko ventilov.

V. saphena magna a v. saphena parva široko anastomóza medzi sebou.

Hlboké žily

Obr. 836. Žily a tepny nohy, vpravo. (Povrch chodidla.) (Povrchové svaly sú čiastočne odstránené.)

Hlboké žily dolnej končatiny, vv. profundae membri inferioris, rovnakého mena s tepnami, ktoré sprevádzajú (Obr. 836). Začnite na plantárovom povrchu chodidla po stranách každého prsta s plantárnymi digitálnymi žilami, vv. digitales plantares, sprievodné tepny rovnakého mena. Zoskupenie, tieto žily tvoria plantárna metatarsal žily, vv. metatarsales plantares. Z nich prechádzajú žily, vv. perforantes, ktoré prenikajú do zadnej časti chodidla, kde anastomóza s hlbokými a povrchovými žilami.

Okruh proximálne, vv. metatarsales plantares tečú do plantárnej artérie, arcus venosus plantaris. Z tohto oblúka prúdi krv cez laterálne plantárne žily, ktoré sprevádzajú tepnu rovnakého mena. Bočné plantárne žily sú spojené so strednými plantárnymi žilami a tvoria zadné tibiálne žily. Z plantárneho venózneho oblúka tečie krv cez hlboké zacelené žily cez prvú medzireznú metatarzálnu medzeru v smere žíl v zadnej časti chodidla.

Začiatok hlbokých žíl zadnej nohy je chrbát plus pupienky, vv. metatarsales dorsales pedis, ktoré spadajú do zadnej časti maternice, arcus venosus dorsalis pedis. Z tohto oblúka prúdi krv do predných tibiálnych žíl, vv. tibiales anteriores.

1. Zadné tibiálne žily, vv. tibiales posteriores (obr. 837, 838), párované. Sú poslané proximálne, sprevádzajúc tepnu rovnakého mena, a dostávajú na svojej ceste množstvo žíl, ktoré sa tiahnu od kostí, svalov a fascie zadného povrchu holennej kosti, vrátane pomerne veľkých fibulárnych žíl, vv. fibulares (peroneae). V hornej tretine tíbie sa zadné tibiálne žily spájajú s prednými tibiálnymi žilami a tvoria popliteálnu žilu, v. poplitea.

2. Predné tibiálne žily, vv. tibiales anteriores (pozri obr. 831, 837), sú vytvorené ako výsledok fúzie zadných metatarzálnych žíl nohy. Otočením k dolnej časti nohy sa žily smerujú nahor pozdĺž tepny rovnakého mena a prenikajú cez medzizubnú membránu na zadný povrch dolnej časti nohy a podieľajú sa na tvorbe popliteálnej žily.

Dorzálne metataryzálne žily chodidla, anastomotizujúce so žilami plantárneho povrchu pomocou sondážnych žíl, prijímajú krv nielen z týchto žíl, ale hlavne z malých venóznych ciev končekov prstov, ktoré sa spájajú do formy vv. metatarsales dorsales pedis.

3. Poplitálna žila, v. poplitea (obr. 839; pozri obr. 838), po vstupe do popliteálnej fossy, je laterálna a zadná k popliteálnej artérii, tibiálny nerv prechádza povrchovo a laterálne, n. tibialis. Po pozdĺžnej tepne, popliteálna žila prechádza popliteálnym fossa a vstupuje do kanála aduktora, kde sa nazýva femorálna žila, v. femoralis.

Poplitálna žila prijíma malé kolenné žily, vv. z kĺbov a svalov danej oblasti, ako aj z malej žily na nohe.

4. Femorálna žila, v. femoralis (obr. 840; pozri obr. 831), niekedy parný kúpeľ, sprevádza tepnu rovnakého mena v kanáli aduktora a potom vo femorálnom trojuholníku prechádza pod ingvinálnym ligamentom v cievnych lakunach, kde prechádza do v. iliaca externa.

V kanáli aduktora je femorálna žila pozadu a trochu laterálna k femorálnej tepne, v strednej tretine stehna - za ňou a v cievnej lakune mediálnej až po tepnu.

Femorálna žila dostáva množstvo hlbokých žíl, ktoré sprevádzajú cievy rovnakého mena. Odoberajú krv z venóznych plexov svalov predného povrchu stehna, sprevádzajú femorálnu tepnu zo zodpovedajúcej strany a anastomoticky medzi sebou prúdia do hornej tretiny stehna do femorálnej žily.

1) Hlboká žila bedra, v. profunda femoris, najčastejšie ide o jeden valec, má niekoľko ventilov. Nasledujúce párové žily prúdia do neho: a) prenikavé žily, vv. perforantes, ísť pozdĺž rovnakých tepien. Na zadnej strane veľkých aferentných svalov anastomóza medzi sebou, rovnako ako v. glutea inferior, v. circumflexa medialis femoris, v. poplitea; b) mediálne a laterálne žily obklopujúce femur, vv. circumflexae mediales et laterales femoris. Tieto sprevádzajú tie isté artérie a anastomózu medzi sebou aj s vv. perforantes, vv. gluteae inferiores, v. obturatoria.

Okrem týchto žíl, femorálna žila dostáva množstvo safénových žíl. Takmer všetky sa približujú k femorálnej žile v oblasti subkutánnej trhliny.

2) Povrchová epigastrická žila, v. epigastrica superficialis (obr. 841) sprevádza artériu rovnakého mena, odoberá krv z dolných častí prednej brušnej steny a tečie do v. femoralis alebo v. saphena magna. Anastomóza s v. thoracoepigastrica (tečie do v. axillaris), vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. paraumbilikálií, ako aj s rovnakou bočnou žilou na opačnej strane.

3) Povrchová žila, obklopujúca ilium, v. Circumflexa superficialis ilium, sprevádzajúca tepnu rovnakého mena, ide pozdĺž trieslového väziva a tečie do femorálnej žily.

4) Vonkajšie žily pohlavných orgánov, vv. pudendae externae, sprevádzajte tie isté tepny. Sú to vlastne pokračovanie predných skrížených žíl, vv. scrotales anteriores (u žien - predné labiálne žily, anteriores vv. labiales), a povrchová žilová dorzálna žila, v. dorsalis superficialis penis (u žien - povrchová dorzálna žila klitorisu, v. dorsalis superficialis clitoridis).

5) Väčšia žilová véna, v. saphena magna, je najväčší zo všetkých žiliek safenóz. Padá do femorálnej žily. Zachytáva krv z predného povrchu dolnej končatiny (pozri „Povrchové žily“).

Žily dolných končatín

Žilový systém ľudských dolných končatín je reprezentovaný tromi systémami: perforačným žilovým systémom, povrchovými a hlbokými systémami.

Perforujúce žily

Hlavnou funkciou perforačných žíl je spojenie povrchových a hlbokých žíl dolných končatín. Svoje meno dostali kvôli tomu, že perforujú (permeujú) anatomické priečky (fascia a svaly).

Väčšina z nich je vybavená supra-fascial ventily, cez ktoré krv vstupuje z povrchových žíl do hlbokých. Približne polovica komunikujúcich žíl nôh nemá ventily, preto krv z nohy prúdi z oboch hlbokých žíl do povrchových a naopak. Všetko závisí od fyziologických podmienok odtoku a funkčného zaťaženia.

Povrchové žily dolných končatín

Povrchový venózny systém vzniká v dolných končatinách z venóznych plexov prstov na nohách, ktoré tvoria žilovú sieť zadnej časti chodidla a kožný chrbtový oblúk chodidla. Z neho začínajú bočné a mediálne regionálne žily, ktoré prechádzajú, resp. V malých a veľkých žilách safeny. Plantárna venózna sieť sa pripája k dorzálnemu venóznemu oblúku chodidla, s metatarzami a hlbokými žilami prstov.

Veľká safénová žila je najdlhšia žila v tele, ktorá obsahuje 5-10 párov chlopní. Jeho priemer v normálnom stave je 3-5 mm. Veľká žila začína pred stredným členkom chodidla a stúpa k ingvinálnemu záhybu, kde sa pripája k femorálnej žile. Niekedy môže byť veľká žila na dolnej časti nohy a stehne reprezentovaná niekoľkými kmeňmi.

Malá safenózna žila pochádza zo zadnej strany laterálneho členka a stúpa k popliteálnej žile. Niekedy sa malá žila stúpa nad fosforom poplitea a spája sa s femorálnou, hlbokou žilou stehna alebo veľkou ženou ženou. Preto pred vykonaním chirurgického zákroku musí lekár poznať presné umiestnenie prítoku malej žily do hlbokej žily, aby sa dosiahol cielený rez priamo nad fistulou.

Femorálna kolenná žila je konštantným prítokom malej žily a tečie do veľkej žily. Tiež veľké množstvo žilných a kožných žíl prúdi do malej žily, hlavne v dolnej tretine nohy.

Hlboké žily dolných končatín

Viac ako 90% krvi prúdi hlbokými žilami. Hlboké žily dolných končatín začínajú v zadnej časti chodidla od metatarzálnych žíl, z ktorých prúdi krv do predných žil tibiálnych predných žíl. Zadné a predné tibiálne žily sa spájajú na úrovni tretiny holennej kosti, pričom tvoria popliteálnu žilu, ktorá vystupuje nad a vstupuje do femorálneho popliteálneho kanála, ktorý sa už nazýva femorálna žila. Nad ingvinálnym záhybom sa femorálna žila pripája k vonkajšej ileálnej žile a je nasmerovaná do srdca.

Choroby žíl dolných končatín

Medzi najčastejšie ochorenia žíl dolných končatín patria:

  • Kŕčové žily;
  • Tromboflebitída povrchových žíl;
  • Trombóza žíl dolných končatín.

Kŕčové žily sa nazývajú patologickým stavom povrchových ciev systému malých alebo veľkých žilových žíl spôsobených chlopňovou nedostatočnosťou alebo ektaziou žíl. Spravidla sa choroba vyvíja po dvadsiatich rokoch, hlavne u žien. Predpokladá sa, že existuje genetická predispozícia na varixovú expanziu.

Expanzia varixov môže byť získaná (vzostupná fáza) alebo dedičná (zostupná fáza). Okrem toho existujú primárne a sekundárne kŕčové žily. V prvom prípade nie je funkcia hlbokých žilových ciev narušená, v druhom prípade je ochorenie charakterizované hlbokou žilovou oklúziou alebo nedostatočnosťou chlopne.

Podľa klinických príznakov existujú tri štádiá kŕčových žíl:

  • Stupeň kompenzácie. Na nohách sú spletité kŕčové žily bez ďalších ďalších príznakov. V tomto štádiu ochorenia pacienti zvyčajne nehľadajú lekársku pomoc.
  • Stupeň subkompenzácie. Okrem rozšírenia varixov sa pacienti sťažujú na prechodný opuch členkov a nôh, pastoznosť, pocit rozptýlenia svalov nohy, únavu, kŕče v lýtkových svaloch (väčšinou v noci).
  • Štádium dekompenzácie. Okrem vyššie uvedených príznakov majú pacienti ekzémovú dermatitídu a svrbenie. S bežiacou formou kŕčových žíl sa môžu objaviť trofické vredy a ťažké pigmentácie kože, ktoré sú dôsledkom malých krvácaní a hemosiderínových usadenín.

Tromboflebitída povrchových žíl je komplikáciou kŕčových žíl dolných končatín. Etiológia tohto ochorenia nebola dostatočne študovaná. Fliebitída sa môže vyvinúť nezávisle a viesť k venóznej trombóze, inak sa ochorenie prejavuje infekciou a spája sa s primárnou trombózou povrchových žíl.

Vzostupná tromboflebitída veľkej safenóznej žily je obzvlášť nebezpečná, takže existuje hrozba, že plávajúca časť krvnej zrazeniny sa dostane do vonkajšej ileálnej žily alebo hlbokej žily stehna, čo môže spôsobiť tromboembóliu v cievach pľúcnych tepien.

Hlboká žilová trombóza je dosť nebezpečná choroba a je život ohrozujúca. Trombóza hlavných žíl bedra a panvy často vzniká v hlbokých žilách dolných končatín.

Rozlišujú sa tieto príčiny vzniku trombózy žily dolnej končatiny:

  • Bakteriálna infekcia;
  • Nadmerná fyzická námaha alebo zranenie;
  • Odpočinok s dlhým lôžkom (napríklad s neurologickými, terapeutickými alebo chirurgickými ochoreniami);
  • Užívanie antikoncepčných tabletiek;
  • Po pôrode;
  • Syndróm DIC;
  • Onkologické ochorenia, najmä rakovina žalúdka, pľúc a pankreasu.

Hlboká žilová trombóza je sprevádzaná opuchom nohy alebo celej nohy, pacienti cítia konštantnú ťažkosť v nohách. Koža sa s chorobou stáva lesklou, cez ktorú sa jasne objavuje vzor žilových žíl. Charakteristická je tiež šírenie bolesti pozdĺž vnútorného povrchu stehna, dolnej časti nohy, chodidla, ako aj bolesti v dolnej časti nohy počas dorzálnej flexie chodidla. Okrem toho klinické príznaky trombózy hlbokých žíl dolných končatín sa pozorujú len v 50% prípadov, u zvyšných 50% nemusia spôsobiť žiadne viditeľné príznaky.

Žily dolnej končatiny: typy, anatomické znaky, funkcie

Všetky cievy v nohách sú rozdelené do tepien a žíl dolnej končatiny, ktoré sú ďalej rozdelené na povrchové a hlboké. Všetky tepny dolných končatín sa vyznačujú hrubými a elastickými stenami s hladkými svalmi. To sa vysvetľuje tým, že krv v nich sa uvoľňuje pod veľkým tlakom. Štruktúra žíl je trochu odlišná.

Ich štruktúra má tenšiu vrstvu svalovej hmoty a je menej elastická. Pretože krvný tlak v ňom je niekoľkokrát nižší ako v tepne.

V žilách sú umiestnené ventily, ktoré sú zodpovedné za správny smer krvného obehu. Tepny zase nemajú ventily. Toto je hlavný rozdiel medzi anatómiou žíl dolných končatín a artérií.

Patológie môžu byť spojené so zhoršenou funkciou artérií a žíl. Steny krvných ciev sú modifikované, čo vedie k vážnemu porušeniu krvného obehu.

Existujú 3 typy žíl dolných končatín. Toto je:

  • povrchné;
  • hlboká;
  • spojivový pohľad na žily dolných končatín - perfonant.

Druhy a charakteristiky povrchových žíl nohy

Povrchové žily majú niekoľko typov, z ktorých každý má svoje vlastné vlastnosti a všetky sú okamžite pod kožou.

Typy žil:

  • Ziskové centrum alebo subkutánna žila;
  • BVP - veľká saphenózna žila;
  • kožné žily umiestnené pod zadnou časťou členkovej a plantárnej zóny.

Prakticky všetky žily majú rôzne vetvy, ktoré spolu voľne komunikujú a nazývajú sa prítoky.

Choroby dolných končatín sa vyskytujú v dôsledku transformácie safenóznych žíl. Vyskytujú sa v dôsledku vysokého krvného tlaku, ktorý môže byť ťažké odolať poškodenej stene cievy.

Druhy a charakteristiky hlbokých žíl nôh

Hlboké žily dolných končatín sa nachádzajú hlboko vo svalovom tkanive. Patria sem žily, ktoré prechádzajú cez svaly v oblasti kolena, dolnej časti nohy, stehien a chodidiel.

Výtok krvi v 90% sa vyskytuje v hlbokých žilách. Usporiadanie žíl na nohách začína na zadnej strane chodidla.

Odtiaľ prúdi krv do tibiálnych žíl. Na tretej nohe spadá do popliteálnej žily.

Ďalej spolu tvoria femorálny popliteálny kanál, nazývaný femorálna žila, smerujúci k srdcu.

Perfonant žily

Ide o perforujúce žily dolných končatín - spojenie medzi hlbokými a povrchovými žilami.

Dostali svoje meno z funkcií prenikania anatomických priečok. Väčší počet z nich je vybavený ventilmi, ktoré sú umiestnené nad fasádami.

Odtok krvi závisí od funkčného zaťaženia.

Hlavné funkcie

Hlavnou funkciou žíl je prenášať krv z kapilár späť do srdca.

Nosenie zdravých živín a kyslíka spolu s krvou vďaka svojej komplexnej štruktúre.

Žily v dolných končatinách nesú krv v jednom smere - hore, pomocou ventilov. Tieto ventily súčasne zabraňujú návratu krvi v opačnom smere.

Čo lekári liečia

Úzkí odborníci zaoberajúci sa vaskulárnymi problémami sú flebolog, angiológ a vaskulárny chirurg.

Ak sa problém vyskytuje v dolných alebo horných končatinách, mali by ste sa poradiť s lekárom. Je to on, kto sa zaoberá problémami lymfatického a obehového systému.

Pri odkaze na to bude s najväčšou pravdepodobnosťou priradený nasledujúci typ diagnózy:

Len po presnej diagnóze je angiológovi predpísaná komplexná liečba.

Možné ochorenia

Z rôznych príčin vyplývajú rôzne ochorenia žíl dolných končatín.

Hlavné príčiny patológie paty žily:

  • genetická predispozícia;
  • trauma;
  • chronické ochorenia;
  • sedavý spôsob života;
  • nezdravá strava;
  • dlhé obdobie imobilizácie;
  • zlé návyky;
  • zmena zloženia krvi;
  • zápalové procesy vyskytujúce sa v cievach;
  • age.

Veľké zaťaženie je jednou z hlavných príčin vznikajúcich chorôb. To platí najmä pre vaskulárne patológie.

Ak včas rozpoznáte ochorenie a začnete jeho liečbu, je možné vyhnúť sa mnohým komplikáciám.

Aby sa identifikovali ochorenia hlbokých žíl dolných končatín, ich príznaky by sa mali podrobnejšie preskúmať.

Príznaky možných ochorení:

  • zmeny teplotnej rovnováhy kože v končatinách;
  • kŕče a svalové kontrakcie;
  • opuch a bolesť nôh a nôh;
  • vzhľad žíl a žilových ciev na povrchu kože;
  • rýchla únava pri chôdzi;
  • výskyt vredov.

Jeden z prvých príznakov sa objavuje únava a bolesť pri dlhej chôdzi. V tomto prípade začínajú nohy bzučať.

Tento symptóm je indikátorom chronického procesu, ktorý sa vyvíja v končatine. Vo večerných hodinách sa často vyskytujú kŕče nôh a lýtkových svalov.

Mnohí ľudia nevnímajú tento stav nôh ako alarmujúci symptóm, považujú ho za štandard po náročnom pracovnom dni.

Včasná presná diagnóza pomáha predchádzať vývoju a ďalšiemu progresii ochorení, ako sú:

Diagnostické metódy

Diagnostikovanie abnormalít žíl dolných končatín povrchových a hlbokých v počiatočných štádiách vývoja ochorenia je proces komplikovaný. Počas tohto obdobia príznaky nemajú jasnú závažnosť.

To je dôvod, prečo veľa ľudí nie je v žiadnom zhone získať pomoc od špecialistu.

Moderné metódy laboratórnej a inštrumentálnej diagnostiky umožňujú adekvátne zhodnotiť stav žíl a tepien.

Pre najkomplexnejší obraz patológie sa používa komplex laboratórnych testov, vrátane biochemickej a kompletnej analýzy krvi a moču.

Zvolila sa inštrumentálna diagnostická metóda, aby sa správne predpisovala vhodná metóda liečby alebo aby sa objasnila diagnóza.

Ďalšie inštrumentálne metódy sú určené lekárom.

Najobľúbenejšie diagnostické metódy sú duplexné a triplexné vaskulárne skenovanie.

Umožňujú lepšie vizualizovať arteriálne a venózne štúdie s použitím farbenia žíl v červenej farbe a artérií v modrých odtieňoch.

Súčasne s použitím Dopplera je možné analyzovať prietok krvi v cievach.

Doposiaľ sa ako najbežnejšia štúdia považovala ultrazvuková snímka štruktúry žíl dolných končatín. V súčasnosti však stratila svoju dôležitosť. Ale jeho miesto zaujali efektívnejšie výskumné metódy, z ktorých jedna je počítačová tomografia.

Pre štúdiu sa použila metóda flebografie alebo diagnostika magnetickou rezonanciou. Je to drahšia a efektívnejšia metóda. Nevyžaduje použitie kontrastných látok pre jeho správanie.

Až po presnej diagnostike bude lekár schopný predpísať najúčinnejšiu komplexnú metódu liečby.

Žily končatín Rozlišujú povrchové a hlboké žily končatín.

Tam sú povrchné a hlboké žily končatín.

Povrchové žily dolných končatín sú zastúpené veľkými a malými žilami saphenous. Veľká saphenous žila (v. Saphena magna) začína z vnútornej okrajovej žily chodidla, nachádza sa v priehlbine medzi predným okrajom stredného členku a šľachami ohýbačky a stúpa pozdĺž vnútorného povrchu dolnej časti nohy a stehna k oválnej jamke, kde na úrovni dolného rohu je kosáčikovitý okraj širokej fascie. stehna tečie do femorálnej žily. Vonkajšie žily genitálií (w.pudendae externae), povrchová epigastrická žila (v.epigastrica superficialis), povrchová žila, obklopujúca iliacu kosť (v.circumflexa ileum superficialis) prúdi do jej najhornejšieho segmentu. Distálne 0,5-2,5 cm do nej sa nalejú do dvoch väčších doplnkových žíl - vv.saphena accessoria medialis a saphena accessoria lateralis. Tieto dva prítoky sú často dobre definované a majú rovnaký priemer ako hlavný kmeň veľkej safenóznej žily. Malá safenózna žila (v.saphena parva) je pokračovaním laterálnej okrajovej žily nohy, začína v priehlbine medzi bočným členkom a okrajom Achillovej šľachy a stúpa pozdĺž zadného povrchu holennej kosti k popliteálnej fosse, kde prúdi do popliteálnej žily. Medzi malými a veľkými safenóznymi žilami v dolnej časti nohy je veľa anastomóz.

Hĺbkovú žilovú sieť dolných končatín predstavujú párové žily sprevádzajúce tepny prstov, nôh a holennej kosti. Predné a zadné tibiálne žily tvoria nepárovú popliteálnu žilu, ktorá prechádza do trupu femorálnej žily. Jedným z najväčších prítokov z nich je hlboká žila stehna. Na úrovni spodného okraja ingvinálneho väzu, femorálna žila prechádza do vonkajšej ileálnej žily, ktorá sa spája s vnútornou ileálnou žilou, čo vedie k vzniku spoločnej iliakálnej žily. Tá sa spája do formy spodnej dutej žily.

Komunikácia medzi povrchovým a hlbokým venóznym systémom sa uskutočňuje komunikatívnymi (piercingovými alebo perforačnými) žilami. Existujú priame a nepriame komunikačné žily. Prvý z nich priamo spája safenózne žily s hlbokými žilami, druhý vykonáva túto komunikáciu cez malé žilové kmene svalových žíl. Priame komunikačné žily sa nachádzajú prevažne pozdĺž mediálneho povrchu dolnej tretiny nohy (Kocketova skupina žíl), kde nie sú žiadne svaly, a tiež pozdĺž mediálneho povrchu stehennej kosti (Doddova skupina) a dolnej časti nohy (Boydova skupina). Typicky priemer dierovacích žíl nepresahuje 1 - 2 mm. Sú vybavené ventilmi, ktoré normálne riadia prietok krvi z povrchových žíl do hlbších žíl. V prípade nedostatočnosti chlopní sa pozoruje abnormálny prietok krvi z hlbokých žíl do povrchových žíl.

Povrchové žily hornej končatiny zahŕňajú subkutánnu žilovú sieť ruky, strednú žilu saphenous (v.basilica) a laterálnu saphenóznu žilu ramena (v.cephalica). V.ba-oxid kremičitý, ktorý je pokračovaním žíl v zadnej časti ruky, stúpa pozdĺž stredného povrchu predlaktia a nadlaktia a tečie do brachiálnej žily (v.brachialis). V. cephalica sa nachádza na bočnom okraji predlaktia, ramena a infúziou do axilárnej žily (v.axillaris).

Hlboké žily sú reprezentované párovými žilami sprevádzajúcimi tepny rovnakého mena. Radiálne a ulnárne žily prúdia do dvoch humerálov, ktoré zase tvoria axilárny žilový kmeň. Tá pokračuje do subklavickej žily, ktorá sa spája s vnútornou jugulárnou žilou a tvorí brachiocefalickú žilu (v.brachicephalica). Z sútoku žil žily brachialis sa tvorí kmeň vrchnej vény cava.

Žily dolných končatín majú ventily, ktoré prispievajú k pohybu krvi v dostredivom smere, zabraňujú jej spätnému prúdeniu. Na mieste prítoku veľkej safenóznej žily do stehennej kosti zadržiava orieškový ventil tok krvi z femorálnej žily. V celej veľkej saphenous a hlboké žily existuje významný počet podobných ventilov. Rozdiel medzi relatívne vysokým tlakom v periférnych žilách a nízkym tlakom v dolnej vena cave podporuje prietok krvi v dostredivom smere. Systolodiastolické oscilácie tepien, prenášané do susedných žíl a "sania" pôsobenia dýchacích pohybov membrány, tlak smerom dole v spodnej dutej žile počas inhalácie, tiež prispievajú k prietoku krvi v dostredivom smere. Dôležitú úlohu má aj tón venóznej steny.

Dôležitú úlohu pri realizácii návratu žilovej krvi do srdca hrá muskulo-venózna pumpa dolnej časti nohy. Jeho zložkami sú venózne dutiny svalov gastrocnemius (sural žily), v ktorých sa ukladá značné množstvo žilovej krvi, svaly gastrocnemius stláčajú pri každej kontrakcii a tlačí venóznu krv do hlbokých žíl, venózne chlopne, ktoré bránia spätnému toku krvi. Podstata mechanizmu účinku žilovej pumpy je nasledovná. V čase relaxácie svalov nôh ("diastola") sú dutiny dutého jazyka soleus naplnené krvou pochádzajúcou z periférie az povrchového venózneho systému cez perforujúce žily. V každom kroku sa kontrakcia lýtkových svalov, ktorá stláča svalové venózne dutiny a žily ("systola"), usmerňuje prietok krvi do hlbokých hlavných žíl, ktoré majú veľký počet ventilov. Pod vplyvom zvyšujúceho sa venózneho tlaku sa ventily otvárajú a usmerňujú prietok krvi do dolnej dutej žily. Ventily po prúde v blízkosti zabraňujú spätnému toku.

Krvný tlak v žile závisí od výšky hydrostatického (vzdialenosť od pravej predsiene k chodidlu) a hydraulického tlaku krvi (ekvivalent gravitačnej zložky). Vo vertikálnej polohe tela sa hydrostatický tlak v žilách nôh a chodidiel prudko zvyšuje a prispieva k nižšiemu hydraulickému tlaku. Normálne venózne chlopne obmedzujú hydrostatický tlak krvného stĺpca a zabraňujú preťaženiu žíl.

Približne 85% objemu krvi je v venóznom systéme (kapacitné cievy), ktorý sa podieľa na regulácii cirkulujúceho objemu krvi pri rôznych patologických stavoch. Tepelná regulácia tela do značnej miery závisí od tónu a stupňa plnenia kožných venúl, subdermálnych venóznych plexusov a safenóznych žíl. Systém povrchovej žily poskytuje tepelnú výmenu tela s prostredím prostredníctvom vazokonštrikcie a vazodilatácie žíl.

Sťažnosti pacientov a anamnéza u väčšiny ochorení žíl niekedy niekedy umožňujú vytvoriť predstavu o povahe ochorenia. Znalosť príznakov ochorenia s objektívnym vyšetrením tiež umožňuje rozlíšiť najbežnejšie kŕčové žily od postrombotického syndrómu, trofické poruchy inej povahy. Hĺbková tromboflebitída sa ľahko odlišuje od povrchových žilných lézií charakteristickým vzhľadom končatiny. Priechodnosť žíl a konzistencia ich ventilového aparátu môžu byť hodnotené s veľkou spoľahlivosťou funkčnými testami používanými v flebologii.

Na objasnenie diagnózy a voľby metódy liečby sú potrebné metódy inštrumentálneho výskumu. Na diagnostiku venóznych ochorení sa používajú tie isté inštrumentálne štúdie, ktoré sa používajú na diferenciálnu diagnostiku arteriálnych ochorení: rôzne možnosti pre ultrazvukové a röntgenové štúdie, možnosti počítačového a magnetického rezonančného zobrazovania. Princípy metód ultrazvukového výskumu sú uvedené v kapitole "Aorta a periférne artérie".

Dopplerov ultrazvuk (UZDG) - metóda, ktorá umožňuje registráciu prietoku krvi v žilách a jej zmenu na posúdenie ich priechodnosti a stavu chlopňového aparátu. Za normálnych okolností je prietok krvi v žilách fázový, synchronizovaný s dýchaním: oslabuje alebo zmizne pri vdýchnutí a zvyšuje sa pri výdychu. Na štúdium funkcie chlopní femorálnych žíl a ostiálneho ventilu sa používa Valsalva manéver. V tomto prípade je pacientovi ponúknuté, aby sa zhlboka nadýchol a bez toho, aby vydychoval, aby sa čo najviac roztiahol. Normálne sa uzatvára ventil a krvný prietok sa zastavuje, retrográdny prietok krvi chýba. Na stanovenie stavu chlopní popliteálnej žily a žíl nôh sa používajú kompresné testy. Normálne nie je počas kompresie detekovaný spätný prietok krvi.

Duplexné skenovanie vám umožňuje posúdiť zmeny povrchových a hlbokých žíl, stav dolnej dutej žily a ilických žíl, vizuálne posúdiť stav žilovej steny, chlopní, lúmenu žíl, identifikovať trombotické masy. Normálne sú žily ľahko stlačené senzorom, majú tenké steny, rovnomerný echo-negatívny lumen, rovnomerne zafarbený mapovaním farieb. Pri funkčných skúškach sa spätné toky nezaznamenávajú, klapky ventilov sú úplne zatvorené.

Rádiokontrastná flebografia je "zlatý štandard" v diagnostike hlbokej žilovej trombózy. To vám umožní posúdiť priechodnosť hlbokých žíl, prítomnosť krvných zrazenín v jeho lúmene defektmi vyplnením lúmenu žily s kontrastom, na posúdenie stavu chlopňového aparátu hlbokých a piercingových žíl. Avšak flebografia má množstvo nevýhod. Náklady na flebografiu sú vyššie ako ultrazvuk, niektorí pacienti netolerujú zavedenie kontrastnej látky. Po flebografii sa môžu tvoriť krvné zrazeniny. Potreba rádiograficky nepriepustnej flebografie sa môže vyskytnúť pri podozrení na plávajúce tromby v hlbokých žilách av post-tromboflebitickom syndróme na plánovanie rôznych rekonštrukčných operácií.

Pri vzostupnej distálnej flebografii sa kontrastná látka vstrekuje do jednej žily nôh alebo mediálnej regionálnej žily. Na kontrast hlbokých žíl v dolnej tretine nohy (nad členkami) sa používa gumový pásik na stlačenie povrchových žíl. Štúdia sa má vykonávať vo vzpriamenej polohe pacienta pomocou funkčných testov (funkčná dynamická flebografia). Prvý obrázok sa odoberá bezprostredne po ukončení injekcie (pokojová fáza), druhý - s napnutými svalmi holennej kosti v okamihu zdvihnutia pacienta na prstoch (fáza svalového napätia), tretí - po 10-12 zvýšeniach na nohách (relaxačná fáza).

Normálne, v prvých dvoch fázach, kontrastná látka vyplní hlboké žily dolnej časti nohy a femorálnej žily. Obrázky ukazujú hladké pravidelné kontúry uvedených žíl, ich ventilové zariadenie je dobre vysledované. V tretej fáze sú žily úplne vyprázdnené z kontrastného materiálu. Na flebogramoch je možné jasne určiť lokalizáciu patologických zmien v hlavných žilách a funkciu chlopní (Obr. 19.1).

Pri panvovej flebografii sa kontrastná látka injektuje priamo do femorálnej žily vpichom alebo Seldingerovou katetrizáciou. Umožňuje posúdiť priechodnosť bedrovej, panvovej a dolnej dutej žily.

Alternatívou k tradičnej flebografii môže byť magnetická rezonancia (MP) flebografia. Táto drahá metóda by sa mala použiť na akútnu venóznu trombózu na určenie jej dĺžky, umiestnenia hornej časti krvnej zrazeniny. Štúdia nevyžaduje použitie kontrastných látok, navyše umožňuje skúmať venózny systém v rôznych projekciách a hodnotiť stav parabazálnych štruktúr. MP venografia poskytuje dobrú vizualizáciu panvových žíl a zábran. Na diagnostiku lézií dolných končatín sa môže použiť počítačová tomografia (CT) flebografia.

Vrodené chyby krvných ciev sú zvyčajne viditeľné pri narodení, ale niekedy sa objavia po niekoľkých rokoch. Nádoby s vrodenými malformáciami majú normálny endotel. Veľkosť lézie sa zvyšuje s vekom. Cievne malformácie sa klasifikujú podľa typu postihnutých ciev. Existujú kapilárne, arteriálne, venózne a zmiešané formy. Kapilárne a venózne defekty sa označujú ako defekty s nízkym (pomalým) prietokom krvi. Arteriálne a zmiešané arteriovenózne vaskulárne malformácie sa vyznačujú vysokým (rýchlym) prietokom krvi, čo môže spôsobiť nadmerné vyplnenie pravého srdca.

Malformácie žíl majú rôzny charakter: kompresiu hlbokých žíl vláknitými šnúrami, aberantnými arteriálnymi vetvami, abnormálne umiestnenými svalmi, apláziou a hypoplaziou hlbokých žíl končatín, apláziou chlopní, kŕčovými žilami, duplikáciou žíl.

Malformácie kapilár vykazujú rôzne typy hemangiómov. Kombinovaná forma malformácie venóznych a lymfatických kapilár v kombinácii s hypertrofiou dolných končatín je Klippelov syndróm - Trenone - Weber. Prejavuje sa zvýšením objemu a predĺžením končatiny v kombinácii s rozsiahlymi vaskulárnymi a pigmentovými škvrnami a difúznymi kŕčovými žilami.

Vrodené arteriovenózne fistuly sa nachádzajú na končatinách, na hlave a vnútorných orgánoch (zvyčajne v pľúcach). Existuje všeobecná forma, v ktorej je postihnutá celá končatina (choroba Parkersa Webera) a lokálne formy podobné nádoru, najčastejšie sa nachádzajú na hlave av mozgu. Podľa vonkajších znakov je zovšeobecnená forma lézií končatín podobná Klippelovej chorobe - Trenone - Weber.

S Klippelovou chorobou - Trenone - Weber - rodičia venujú pozornosť cievnym škvrnám na koži detskej končatiny po narodení. V 2. - 3. roku života sa objavuje dramatická dilatácia žíl v povodí veľkých a menších žilných žíl, 6. - 7. rok - hypertrofia mäkkých tkanív, limfostáza, predĺženie končatiny.

Diagnóza sa vykonáva na základe klinického obrazu a údajov ultrazvukového duplexného skenovania a flebografických štúdií. Diferenciálna diagnóza sa vykonáva s vrodenou arteriovenóznou fistulou, charakteristickou pre generalizovanú formu Parkesovho Weberovho syndrómu. Ultrazvukové, artériové a flebografické štúdie nám umožňujú tieto malformácie diferencovať.

Aplázia a hypoplázia hlavných žíl sú zriedkavé. Chirurgická liečba je mimoriadne ťažká alebo nemožná. Kompresia žíl s aberantnými artériami, vláknitými šnúrami alebo atypicky umiestnenými svalmi sa prejavuje príznakmi hlbokej žilovej obštrukcie. Chirurgická liečba - eliminácia uškrtenia (vláknité šnúry, aberantné artérie alebo svaly).

Môže dôjsť k zdvojeniu hlbokých aj povrchových žíl. Dvojité safenózne žily môžu po operácii spôsobiť recidívu kŕčových žíl.

Venózne aneuryzmy sú relatívne zriedkavé ochorenie. Ich najčastejšia lokalizácia je jugulárna žila alebo ústa veľkej safenóznej žily a môžu sa vyskytnúť aj iné lokalizácie. Klinicky sa venózne aneuryzmy prejavujú opuchom v žilách, čím sa zvyšuje napätie, ohýbanie tela, otáčanie hlavy v opačnom smere. Zvyčajne choroba postupuje pomaly a môže byť komplikovaná trombózou, kompresným syndrómom, krvácaním pri prasknutí aneuryzmy.

Na rany hlavných žíl sú tie isté príčiny, ktoré spôsobujú poškodenie tepien (pozri "Poranenia tepien končatín"). Samostatnú skupinu tvoria prípady iatrogénneho poškodenia žíl počas rôznych chirurgických zákrokov. Môžu byť tiež zranené počas katetrizácie hornej a dolnej dutej žily cez periférne (subklavické, vnútorné jugulárne, axilárne) žily.

Klinický obraz a diagnostika. Hlavnými príznakmi poškodenia žily sú krvácanie a tvorba hematómov. Pri poraneniach veľkých venóznych kmeňov je krvácanie často masívne a je sprevádzané silným šokom. K nadmernému krvácaniu dochádza, keď je subklavická žila poškodená počas katetrizácie. V niektorých prípadoch sa môže krvácanie z menších žíl spontánne zastaviť v dôsledku kontrakcie a adhézie ich stien, tvorby trombu a stlačenia cievy paravazálnym hematómom. Pri kombinovanom poranení žíl a tepny rovnakého mena sa pulzácia v distálnych končatinách končatiny vymizne alebo sa významne zníži a príznaky ischémie sa spoja.

S uzavretými poraneniami žíl sa vytvárajú priaznivé podmienky na tvorbu paravazálnych hematómov. Spravidla nemajú žiadne jasné hranice, sú menej stresované ako arteriálne hematómy a pulzujú. Hematómy sa zväčšujú, keď sú poškodené žily retroperitoneálneho priestoru v dôsledku značnej uvoľnenosti vlákna.

Zriedkavejšou komplikáciou poškodenia hlavných žíl je vzduchová embólia. Môže sa vyskytnúť s otvorenými ránami axilárnych, subklavických, jugulárnych alebo brachiocefalických žíl v miestach ich fixácie v fasciálnych puzdrách. Otvorený lúmen cievy vedie k nasávaniu vzduchu počas dýchacích pohybov, ktoré s krvným riečiskom vstupujú do pravého srdca a potom do pľúcnej artérie, čo spôsobuje embóliu jeho vetiev.

V diagnóze venóznych lézií, hlavný význam patrí správne posúdenie histórie a klinických príznakov. Dôležité sú ultrazvuk a flebografia, ktoré umožňujú určiť charakter, umiestnenie a rozsah poškodenia žilovej steny.

Liečbu. Poranenia žily vyžadujú chirurgickú liečbu. V závislosti na stupni a povahe poranenia hlavných žíl sú zavedené bočné alebo kruhové cievne stehy alebo je vykonaná plastická operácia poškodenej hlavnej cievy. Malé kaliberové žily sú ligované. Ligácia hlavnej hlbokej žily na zastavenie krvácania je nežiaduca kvôli hrozbe rozvoja postrombotického syndrómu.

Termín "chronická venózna insuficiencia" spája rôzne ochorenia venózneho systému dolných končatín, sprevádzané nedostatočnosťou venóznych chlopní, obliteráciou alebo zúžením trupov trupu, zhoršenou venóznou cirkuláciou, trofickými zmenami kože a podkožného tkaniva. Vývoj chronickej venóznej nedostatočnosti najčastejšie vedie k posttrombotickému syndrómu a kŕčovým žilám.

Kŕčové povrchové žily dolných končatín sa vyznačujú tvorbou vrecovitých expanzií žilových stien, serpentínovej tortuozity, zväčšenia dĺžky, nedostatočnosti chlopní. Pozoruje sa u 17-25% populácie. Pred pubertou sú kŕčové žily rovnako bežné u chlapcov a dievčat. V dospelosti ochorejú ženy 2-3 krát častejšie ako muži. Zvyšuje sa počet prípadov so zvyšujúcim sa vekom. Je to spôsobené hormonálnou zmenou ženského tela v dôsledku tehotenstva, menštruáciou, ktorá vedie k oslabeniu žilného tonusu, ich expanziou, relatívnou nedostatočnosťou povrchových a komunikatívnych žilových chlopní, odhalením arteriovenóznych skratov a poškodením venózneho krvného obehu.

Etiológia a patogenéza. Skutočná povaha kŕčových žíl nie je dostatočne jasná. Pretože hlavné klinické symptómy ochorenia sú spojené s nedostatočnosťou chlopní povrchových a komunikačných žíl, predpokladá sa, že príčinou ochorenia je nedostatočnosť chlopní as tým spojený nárast venózneho tlaku v povrchových žilách. Vzhľadom na faktory predisponujúce k rozvoju ochorenia rozlišujte primárne kŕčové žily a sekundárne.

Počas počiatočnej expanzie povrchových žíl sú hlboké žily normálne. Sekundárne kŕčové žily sú komplikáciou (obliterácia, insuficiencia chlopní), hlboké žilné ochorenia, prítomnosť arteriovenóznych fistúl, vrodená absencia alebo nedostatočná tvorba venóznych chlopní (dedičná povaha ochorenia).

Generujúcimi faktormi sú zvýšenie hydrostatického tlaku v žilných kmeňoch, spätný tok krvi z hlbokých žíl na povrchové, narušenie metabolických procesov v bunkách hladkého svalstva, rednutie žilovej steny. Reflux krvi sa objavuje z horných častí veľkej žilnej žily dole do žíl dolnej časti nohy (vertikálny reflux) a z hlbokých žíl cez komunikáciu s povrchovým (horizontálny reflux). Tieto faktory vedú k postupnej nodulárnej expanzii, deformácii a predĺženiu žiliek safenóz. Posledným odkazom v patogenetickom reťazci je vznik celulitídy, dermatitídy a následne trofického venózneho vredu dolnej tretiny nohy (obr. 19.2). Klinický obraz. Pacienti sa sťažujú na prítomnosť rozšírených žíl, čo spôsobuje kozmetické nepríjemné pocity, ťažkosti, niekedy bolesť nôh, nočné svalové kŕče, trofické zmeny na nohách. Dilatácia žíl sa líši od malých cievnych "hviezd" a intradermálnych (retikulárnych) uzlín až po veľké sinuózne kmene, uzly, vystupujúce plexusy, jasne viditeľné vo vzpriamenej polohe pacientov. V 75–80% prípadov je postihnutý kmeň a vetvy veľkej safenóznej žily, v 5–10% malej žilnej žily. Obe žily sa podieľajú na patologickom procese v 7-10% pozorovaní.

Pri hmatoch majú žily elasticko-elastickú konzistenciu, ľahko stlačiteľnú, teplota kože nad kŕčovými uzlinami je vyššia ako v iných oblastiach, čo možno vysvetliť výtokom arteriálnej krvi z arteriovenóznych anastomóz a krvi z hlbokých žíl cez komunikačné žily do kŕčových, povrchovo umiestnených uzlín. V horizontálnej polohe pacienta sa znižuje napätie žíl a veľkosť kŕčových uzlín. Niekedy je možné v povrchových spojeniach s povrchovými sondami sondovať malé defekty v fascii.

Ako choroba postupuje, rýchla únava, pocit ťažkosti a plnosti v nohách, kŕče v lýtkových svaloch, parestézia, opuchy nôh a chodidiel sa spájajú. Edémy sa zvyčajne vyskytujú večer a úplne zmiznú ráno po nočnom odpočinku.

Častou komplikáciou kŕčových žíl je akútna tromboflebitída povrchových žíl, ktorá sa prejavuje sčervenaním, kordovitým, bolestivým zhutňovaním pozdĺž dilatovanej žily a periflebitómom. Ruptúra ​​varikózneho uzla s následným krvácaním sa môže vyskytnúť z najnevýznamnejšieho poškodenia kože, ktoré je zriedené a privarené k žile. Krv vyteká z prasknutia uzla; strata krvi môže byť niekedy dosť významná.

Diagnostika kŕčových žíl a sprievodná chronická venózna insuficiencia s náležitým vyhodnotením sťažností, anamnestických údajov a výsledkov objektívnej štúdie nepredstavujú významné ťažkosti. Pre presnú diagnózu je dôležité stanovenie stavu chlopní hlavných a komunikačných žíl, posúdenie priechodnosti hlbokých žíl.

Test Troyanova-Trendelenburg a Hackenbruchov test umožňujú posúdiť stav chlopňového aparátu povrchových žíl.

Troyanov-Trendelenburgov test. Pacient, ktorý je v horizontálnej polohe, zdvíha nohu v uhle 45 °. Lekár, hladil končatinu od nohy k slabinám, vyprázdňuje povrchové žily varixov. Potom sa na hornej tretine stehna alebo na mieste jeho sútoku s femorálnou žilou umiestni mäkká gumová šnúra alebo veľká safenózna žila v oválnej jamke. Pacient je požiadaný, aby vstal. Bežné naplnenie žíl nôh nenastane do 15 sekúnd. Rýchle naplnenie žíl nôh odspodu nahor ukazuje prietok krvi z komunikačných žíl kvôli nedostatočnosti ich chlopní. Potom rýchlo odstráňte škrtidlo (alebo zastavte kompresiu žily). Rýchle naplnenie žíl stehna a dolnej časti nôh zhora nadol indikuje nedostatočnosť ostálneho ventilu a chlopní veľkej žilovej žily, ktoré sú charakteristické pre primárne kŕčové žily.

Gakkenbruchov test. Lekár si na stehne zoberie oválnu frázu - miesto, kde veľká saphenózna žila padá do stehna a požiada pacienta, aby kašel. V prípade nedostatočného chlopňového ventilu vnímajú prsty tlak krvi (pozitívny príznak kašľa).

Na vyhodnotenie konzistencie komunikatívnych žilných ventilov sa používa test Pratt-2, trojbodový Shaneisov test alebo Thalmannov test.

Vzorka Pratt-2. V polohe pacienta ležiaceho po vyprázdnení safenóznych žíl na nohe, začínajúc od nohy, uložte gumovú bandáž, stláčajúc povrchové žily. Na stehne pod ingvinálnym záhybom uložte škrtidlo. Potom, čo sa pacient postaví, sa pod samotný popruh začne aplikovať druhá gumená bandáž. Potom prvý (spodný) obväz odstráni cievku po cievke a horné rameno je omotané okolo končatiny smerom nadol tak, že medzi bandážami je medzera 5-6 cm. Rýchle naplnenie kŕčových uzlov v oblasti bez pásov indikuje prítomnosť komunikačných žíl s nekonzistentnými ventilmi.

Shine je trojnohý test v podstate modifikáciu predchádzajúcej vzorky. Pacient je umiestnený na chrbát a požiadaný, aby zdvihol nohu, ako v skúške s Troyanovom-Trendelenburgom. Po subkutánnych žilách ustúpia tri vetvy: v hornej tretine stehna (v blízkosti ingvinálneho záhybu), v strede stehna a bezprostredne pod kolenom. Pacientovi je ponúknuté vstať. Rýchle naplnenie žíl v ktorejkoľvek časti končatín ohraničených postrojmi naznačuje prítomnosť komunikačných žíl s insolventnými ventilmi v tomto segmente. Rýchle plnenie kŕčových uzlín v dolnej časti nohy indikuje prítomnosť takýchto žíl pod postrojom. Pohybom škrtidla po holennej časti (keď sa vzorka opakuje) môže byť ich umiestnenie presnejšie lokalizované.

Ukážka Talman - modifikácia vzorky Shaneys. Namiesto troch postrojov používajú jeden dlhý (2–3 m) zväzok mäkkých gumených hadičiek, ktorý je umiestnený na nohe v špirále zdola nahor; vzdialenosť medzi cievkami zväzku je 5 - 6 cm, vyplnenie žíl v akejkoľvek oblasti medzi cievkami indikuje komunikačnú žilu v tomto priestore s insolventnými ventilmi.

Myšlienka priechodnosti hlbokých žíl je daná pochodovým Del-Be-Perthesovým testom a Pratt-1 testom.

Skúška Delbe-Perthes March. Pacient, ktorý stojí v stoji, keď sú safénové žily maximálne naplnené, je pripevnený turniketom pod kolenným kĺbom, ktorý stláča iba povrchové žily. Potom požiadajú pacienta, aby chodil alebo pochodoval na mieste 5-10 minút. Ak sa zároveň podkožné žily a kŕčové uzliny na dolných končatinách ustupujú, potom hlboké žily sú priechodné. Ak sa žily po chôdzi nevyprázdnia, ich napätie sa neznižuje na dotyk, výsledok testu by sa mal starostlivo vyhodnotiť, pretože nie vždy znamená obštrukciu hlbokých žíl, ale môže závisieť od nesprávneho testu (kompresia hlbokých žíl nadmerne tesným zväzkom), prítomnosť ostrej sklerózy povrchových žíl, ktorá zabraňuje kolapsu ich stien. Vzorka by sa mala opakovať.

Vzorka Pratt-1. Po zmeraní obvodu nohy (treba si všimnúť úroveň, aby sme zopakovali meranie na rovnakej úrovni) sa pacient umiestni na chrbát a hladí sa po žilách a vyprázdni ich z krvi. Na nohu sa umiestni elastická bandáž (počnúc zdola), aby sa spoľahlivo stláčali žily. Potom sa pacientovi ponúkne 10 minút chôdze. Výskyt bolesti v lýtkových svaloch naznačuje obštrukciu hlbokých žíl. Tento predpoklad potvrdzuje zvýšenie obvodu dolnej časti nohy po opakovanom meraní.

Lokalizácia perforujúcich žíl s neplatnými chlopňami môže byť niekedy určená palpačnými defektmi v aponeuróze, cez ktoré perforujú fasciu. Prístrojové posúdenie zlyhania ventilu je presnejšie ako vyššie uvedené vzorky.

Pri nekomplikovaných kŕčových žilách sa zvyčajne nevyžaduje použitie inštrumentálnych diagnostických metód. Niekedy sa vykonáva duplexné skenovanie, aby sa určila presná lokalizácia perforačných žíl, aby sa identifikoval veno-venózny reflux v kóde farby. V prípade nedostatočnosti ventilov sa ich ventily pri teste Valsalva alebo kompresnom teste úplne nezatvoria (obr. 19.3). Nedostatočné ventily vedú k veno-venóznemu refluxu. Pomocou tohto spôsobu je možné zaregistrovať spätný tok krvi cez preklopné chlopne insolventného ventilu. Antegrádny tok je zvyčajne sfarbený do modra, retrográdne - červený.

Liečbu. Konzervatívna liečba je indikovaná hlavne pre pacientov, ktorí majú kontraindikácie pre chirurgický zákrok vo všeobecnom stave, pre pacientov s nedostatkom chlopní hlbokých žíl, s miernou expanziou žíl, čo spôsobuje len menšie kozmetické nepríjemnosti, ak je operácia opustená. Konzervatívna liečba je zameraná na prevenciu ďalšieho vývoja ochorenia. V týchto prípadoch sa pacientom odporúča, aby obviazali postihnutú končatinu elastickým obväzom alebo nosili elastické pančuchy, pravidelne dávali nohy zvýšenú polohu, vykonávali špeciálne cvičenia na nohu a dolnej časti nohy (ohyb a predĺženie v členku a kolenných kĺboch), aby sa aktivovala svalovo-venózna pumpa. S rozšírením malých pobočiek môžete použiť skleroterapiu. Je kategoricky zakázané používať rôzne toaletné predmety, ktoré dotiahnu boky alebo nohy a bránia prúdeniu žilovej krvi.

Elastická kompresia urýchľuje a posilňuje prietok krvi v hlbokých žilách, znižuje množstvo krvi v podkožných žilách, zabraňuje tvorbe edému, zlepšuje mikrocirkuláciu, prispieva k normalizácii metabolických procesov v tkanivách. Je dôležité naučiť pacientov správne obviazať nohu. Bandážovanie by sa malo začať ráno, predtým ako vstane z postele. Obväz sa aplikuje s miernym napätím od prstov nôh až po stehno s povinným uchopením päty, členkového kĺbu. Každá ďalšia prehliadka obväzu by sa mala prekrývať s predchádzajúcou polovicou. Odporúča sa používať certifikovaný zdravotnícky úplet s individuálnym výberom stupňa kompresie od I do IV (t. J. Schopný vyvíjať tlak od 20 do 60 mmHg.).

Pacienti by mali nosiť pohodlnú obuv s tvrdou podrážkou s nízkymi podpätkami, vyhýbať sa dlhodobému státiu, ťažkej fyzickej námahe, práci v horúcich a vlhkých priestoroch. Ak má pacient dlhodobo sedieť podľa povahy svojich výrobných činností, jeho nohy by mali mať vznešenú polohu, pričom by mal nahradiť nohy, ktoré majú v požadovanej výške. Odporúča sa každých 1-12 h trochu ako alebo 10-15 krát na ich ponožky. Výsledná redukcia lýtkových svalov zlepšuje krvný obeh, zvyšuje odtok žily. Počas spánku musia byť nohy zvýšené.

Pacientom sa odporúča obmedziť príjem tekutín a soli, normalizovať telesnú hmotnosť, pravidelne užívať diuretiká, lieky, ktoré zlepšujú tón žíl (detralex, ginkorfort, troxevasin, venoruton, anavenol, escuzan atď.). Podľa indikácií predpísané lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu v tkanivách (pentoxifylín, aspirín a vyššie uvedené lieky). Na liečbu sa odporúča používať nesteroidné protizápalové lieky.

Významná úloha v prevencii ďalšieho vývoja kŕčových žíl patrí k fyzikálnej terapii. V nekomplikovaných formách sú vhodné vodné procedúry, najmä kúpacie, teplé (do 30 - 35 ° C) kúpele s 5 - 10% roztokom chloridu sodného.

Chirurgický zákrok je jedinou radikálnou metódou liečby pacientov s kŕčovými žilami dolných končatín. Účelom operácie je eliminácia patogenetických mechanizmov (veno-venózny reflux). Toto je dosiahnuté odstránením hlavných kmeňov veľkých a malých žil Saphenous a ligáciou insolventných komunikačných žíl. Kontraindikácie na operáciu sú závažné sprievodné ochorenia kardiovaskulárneho systému, pľúc, pečene a obličiek, čo vylučuje možnosť vykonávať akúkoľvek inú operáciu. Chirurgická liečba nie je indikovaná počas gravidity u pacientov s hnisavými ochoreniami rôzneho pôvodu.

Pred operáciou sa vykonáva značenie (prednostne pod ultrazvukovou kontrolou) hlavných žilových kmeňov, ich prítokov a perforačných žíl (s použitím vzoriek od I. Talman, Pratt, V. Sheynis). Operácia Troyanova-Trendelenburg začína priesečníkom a podviazaním hlavného kmeňa veľkej safenóznej žily v mieste jej prítoku do femorálnej žily a sútoku jej ďalších vetiev (obr. 19.4). Opustenie dlhého pahýlu veľkej safenóznej žily s prítokmi je jednou z príčin opakovaného výskytu choroby. Osobitná pozornosť by sa mala venovať prieniku vedľajších žilových kmeňov (v. Saphenae accessoria), ktoré prenášajú krv z mediálneho a laterálneho povrchu stehna. Ich opustenie je tiež bežnou príčinou recidív.

Pred chirurgickým zákrokom, aby sa znížila strata krvi, mal by sa zdvihnúť koniec chodidla. Odstránenie veľkej safenóznej žily (sapheneectomy, stripping) by sa malo vykonať podľa metódy Bebkocka. Na tento účel sa do distálnej priečnej žily zavádza do hornej tretiny nohy sonda greendi, ktorá má kužeľovitý hrot s ostrým rezným spodným okrajom. Malým zárezom nad špičkou nástroja sa exponuje žila, prechádza cez ňu a koniec nástroja sa prenesie do rany. Pod špičkou sondy na žile je silná ligatúra. Odsávanie sondy opačným smerom odstráňte celú oblasť žily. V tomto prípade sa všetky bočné vetvy veľkej safenóznej žily pretínajú na rovnakej úrovni a žila, ktorá sa má odstrániť, sa zhromažďuje vo forme akordeónu pod kužeľovou špičkou. Rovnakým spôsobom sa odstráni aj malá safenózna žila. V priebehu extrahovanej žily položili vatový gázový valček a končatina bola pevne oviazaná elastickým obväzom. Silne spletité a vedľajšie oblasti žíl, ktoré nemožno odstrániť Bebcockom, sa odporúča odstrániť cez malé rezy pozdĺž Narathu. Subkutánne tukové tkanivo medzi dvomi rezmi súčasne rezne „tunely“ pomocou svorky alebo iného nástroja, čo značne uľahčuje oddeľovanie a odstraňovanie žily.

Je povinné prelínať komunikačné žily s insolventnými chlopňami, ktoré sú najčastejšie lokalizované na vnútornom povrchu holennej kosti v hornej panvovej oblasti (Kockettova skupina). V neprítomnosti trofických porúch je opodstatnená epipasciálna ligácia piercingových žíl. S výraznými trofickými zmenami v koži a podkožnom tukovom tkanive sa odporúča subfasciálna ligácia perforačných žíl podľa Lintona (Obr. 19.5). Operácia sa vykonáva z incízie pozdĺž vnútorného povrchu holennej kosti, dlhé 12 - 15 cm, ktoré prechádzajú kožou, podkožným tkanivom a vlastnou fasciou tíbie; perforujte žily. V prítomnosti indurácie kože a podkožného tkaniva na vnútornom povrchu holennej kosti by sa mala vykonať subfasciálna ligácia sondážnych žíl z incízie pozdĺž zadného povrchu holennej kosti (podľa Feldera). Tento prístup zabraňuje manipulácii na zmenených tkanivách a umožňuje naviazať vnútorné aj vonkajšie skupiny piercingových žíl dolnej časti nohy.

V súčasnosti sa endoskopické techniky môžu použiť na subfasciálny prienik a ligáciu insolventných perforujúcich žíl.

Sklvroterapiya. Operácia sleduje nasledujúce ciele: 1) zničiť intimu žily vstreknutím 1-2 ml sklerotizujúceho roztoku; 2) na dosiahnutie adhézie stien žilného rezu po podaní liečiva (bez tvorby trombu); 3) opakované injekcie do iných segmentov žily, aby sa dosiahla úplná obliterácia žily. Na dosiahnutie tohto cieľa je potrebné starostlivo vykonať všetky podrobnosti o technológii tohto zásahu. Ako sklerotizačné roztoky sa používajú trombovar, tetradecylsulfát sodný (fibro-žila), etoxisclerol a ďalšie, ktorých účinok je založený na endotelovej koagulácii.

Metóda Ikasleroterapii. Vo vzpriamenej polohe pacienta je označená oblasť žily, ktorá sa má spevniť a žila sa prepichne. Bezprostredne po prepichnutí je nohe vyvýšená poloha a do prázdnej žily sa vstrekne sklerotizačný roztok podľa spôsobu vzduchového bloku. Za týmto účelom vezmite do injekčnej striekačky 1 - 2 ml sklerotizačného roztoku a 1 - 2 ml vzduchu. Vzduch sa najprv zavedie do žily zo striekačky, ktorá vytesňuje krv v malej oblasti a vytvára priaznivé podmienky pre kontakt sklerotizačného roztoku so stenou žily a deštrukciou endotelu. Miesto vpichu sa stlačí latexovou podložkou a na končatinu sa okamžite aplikuje elastická bandáž, aby sa dosiahla adhézia žilných stien a následné obliterovanie. Ak sa po zavedení sklerotizačného roztoku neuskutoční adekvátna kompresia končatiny s elastickým obväzom, v žile sa môže vytvoriť trombus, ktorý sa časom podrobí rekanalizácii. Súčasne môže časť sklerotizačného roztoku poškodiť chlopne komunikačných žíl, čo povedie k spätnému toku krvi z hlbokých žíl a opätovnému výskytu varixovej dilatácie. Po injekcii a prekrytí elastického obväzu je pacientovi ponúknuté, aby chodil 2-3 hodiny, aby sa zabránilo poškodeniu intimy prenikavých žíl.

Existujú tiež kombinované liečebné metódy, ktoré kombinujú odstránenie veľkých kmeňov zmenených žíl so skleroterapiou malých vetiev. Pri kombinovaných chirurgických zákrokoch bez odstránenia hlavných kmeňov povrchovej žily najprv krížte a zviazajte veľkú safenóznu žilu na mieste jej sútoku s femorálnou žilou. Insolventné perforačné žily sú ligované epifasciálne Kokketom alebo pomocou endoskopickej techniky, potom sa sclerosis veľkej saphenóznej žily a jej prítokov vykonáva postupne.

Po každom skleroterapeutickom sedení je noha obviazaná elastickým obväzom a dáva mu zvýšenú polohu. Od druhého dňa sa pacientovi umožní chodiť. Tretí deň po zákroku pre nekomplikované kŕčové žily, pacienti môžu byť prepustení na ambulantnú liečbu pod dohľadom chirurga. Stehy sa odstránia na 7. až 8. deň. Elastická bandáž sa odporúča nosiť v pooperačnom období 8 - 1 2 týždne. Väčšina pacientov (92%). recidívy - 8%, mortalita - 0,02%. Komplikácie sú zriedkavé.

Skleroterapia sa má aplikovať podľa prísnych indikácií: a) na obliteráciu jednotlivých uzlín alebo oblastí dilatovaných žíl v počiatočnom štádiu ochorenia negatívnym testom Troyanov-Trendelenburg; b) na obliteráciu jednotlivých uzlín a malých žíl po odstránení hlavných, najväčších žíl v stehne a dolnej časti nohy; c) vo forme kombinovanej liečby (operácia v kombinácii so skleroterapiou laterálnych vetiev povrchových žíl na dolných končatinách).

Neodporúča sa aplikovať liečbu sklerotizujúcimi roztokmi u pacientov s výraznými (viac ako 1 cm) kŕčovými žilami v prítomnosti tromboflebitídy, obliteračných a pustulárnych ochorení.

Posttromboflebitický syndróm je komplex symptómov, ktorý sa vyvíja v dôsledku hlbokej venóznej trombózy dolných končatín. Ide o typický typ chronickej venóznej insuficiencie, ktorý sa prejavuje sekundárnymi kŕčovými žilami, pretrvávajúcim edémom, trofickými zmenami kože a podkožného tkaniva dolnej časti nohy. Podľa štatistík, v rôznych krajinách, táto choroba trpí 1,5 - 5% populácie.

Patogenéza. Tvorba postromboflebitického syndrómu je spojená s osudom krvnej zrazeniny vytvorenej v lúmene postihnutej žily a v blízkej budúcnosti nepodlieha lýze. Najčastejším výsledkom hlbokej žilovej trombózy je čiastočná alebo úplná rekanalizácia trombu, strata chlopňového aparátu, menej často obliterácia hlbokých žíl. Proces organizovania trombu začína od 2. do 3. týždňa nástupu ochorenia a končí jeho čiastočnou alebo úplnou rekanalizáciou z niekoľkých mesiacov na 3-5 rokov. V dôsledku zápalových zmien sa žila mení na tuhú sklerotickú trubicu s rozbitými chlopňami. Okolo neho sa vyvíja parabazálna kompresná fibróza. Hrubé organické zmeny v chlopniach a žilovej stene vedú k refluxu krvi zhora nadol, výraznému zvýšeniu venózneho tlaku v žilách nôh (venózna hypertenzia), ťažkému poškodeniu venózneho krvného obehu v končatine, prejavujúcemu sa refluxom krvi cez komunikačné žily hlboko do povrchových žíl. Vysoký tlak a stáza krvi v žilách nôh spôsobuje narušenie lymfatickej mikrocirkulácie, zvýšenú permeabilitu kapilár, edém tkaniva, sklerózu kože a podkožného tkaniva (liposclerosis), nekrózu kože a tvorbu trofických vredov venóznej etiológie.

Klinický obraz. V závislosti od prevalencie určitých príznakov existujú štyri klinické formy posttromboflebitického syndrómu: edematózna bolesť, kŕčové žily, ulcerózne (Obr. 19.6) a zmiešané.

Hlavnými príznakmi sú pocit ťažkosti a bolesti v postihnutej končatine, ktoré sa zhoršujú pri dlhodobom státí. Bolesť je matná, nudná, len príležitostne intenzívna, upokojuje v polohe pacienta ležiaceho so zdvihnutou nohou. Pacienti sa často starajú o kŕče lýtkových svalov počas dlhodobého státia av noci. Niekedy nie sú žiadne nezávislé bolesti v končatinách, ale objavujú sa „s pohmatom lýtkových svalov, pričom sa tlačí na vnútorný okraj chodidla alebo stláčanie tkaniva medzi kosťami holennej kosti. Edém sa zvyčajne vyskytuje do konca dňa, po noci odpočinku so zvýšenou polohou nôh, klesá, ale úplne nezmizne. Pri kombinovanej lézii ileálnych a femorálnych žíl edém zachytáva celú končatinu, s porážkou femorálneho segmentu, len po nohe a holennej kosti; so zapojením do patologického procesu žíl holennej kosti - oblasť členkov a dolná tretina nohy.

U 65-70% pacientov sa vyvinuli sekundárne kŕčové žily s varixmi. Pre väčšinu pacientov je typická voľná expanzia bočných vetiev hlavných venóznych kmeňov na holennej kosti a nôh. Expanzia hlavných venóznych kmeňov je pomerne zriedkavá. Kŕčové žily sa najčastejšie vyskytujú v prípade rekanalizácie hlbokých žíl. Na vyhodnotenie stavu hlbokých žíl v posttromboflebitickom syndróme, spolu s testami hlbokej žilnej permeability opísanými vyššie (Delbe-Perthesov test pochodovania a test Pratt-1) sa úspešne používa ultrazvukové duplexné skenovanie. V prípade rekanalizácie hlbokej žily v lúmene je možné vidieť heterogénne trombotické masy rôzneho stupňa organizácie (obr. 19.7).

Pri mapovaní farieb v oblasti krvnej zrazeniny sa deteguje jeden alebo viac kanálov s prietokom krvi. Segmentová oklúzia je charakterizovaná nedostatkom prietoku krvi, lumen je naplnený organizovanými trombotickými hmotami. V oblasti obliterovanej žily sa detegujú viaceré kolaterály. Nad obliterovanými žilami nie je zaznamenaný Dopplerov signál z prietoku krvi. Kolaterálny prietok krvi vzdialený od oklúznej zóny hlavných žíl má tzv. Monofázový charakter, nereaguje na dýchanie a Valsalva manéver.

Funkčná dynamická flebografia pri chronickej venóznej insuficiencii spôsobenej post-flebitickým syndrómom má obmedzené použitie.

Pri rekanalizácii hlbokých žíl nôh na flebograme sú viditeľné nerovnomerné kontúry žíl. Reflux kontrastnej látky z hlbokých žíl je často viditeľný cez predĺžené komunikačné žily do povrchových žíl (obr. 19.8). Tam je spomalenie evakuácie kontrastnej látky z žily pri vykonávaní niekoľkých cvičení so zdvihnutím prstov. Podozrenie na poškodenie femorálnych alebo iliakálnych žíl si vyžaduje vykonať panvovú flebografiu (Obr. 19.9). Nedostatok kontrastu ilických žíl indikuje ich obliteráciu. Zvyčajne sa zisťujú rozšírené venózne kolaterály, ktorými sa vykonáva odtok krvi z postihnutej končatiny.

Podobný flebografický obraz možno pozorovať s magnetickou rezonančnou flebografiou ileofemorálneho venózneho segmentu.

Diferenciálna diagnostika. V prvom rade je potrebné rozlišovať primárne kŕčové žily od sekundárneho, pozorovaného pri posttromboflebitickom syndróme. Pre post-tromboflebický syndróm existujú indikácie predchádzajúcej hlbokej žilovej trombózy, uvoľneného typu kŕčových žíl, väčšej závažnosti trofických porúch, nepohodlia a bolesti pri pokuse nosiť elastické bandáže alebo pančuchy, ktoré stláčajú povrchové žily.

Diagnóza je potvrdená výsledkami funkčných testov (pochodovanie Delbe-Perthes a Pratt-1), ako aj vyššie uvedené inštrumentálne štúdie.

Je potrebné vylúčiť kompenzačnú kŕčovú dilatáciu povrchových žíl spôsobenú kompresiou ilických žíl nádormi vychádzajúcimi z orgánov brušnej dutiny a panvy, tkanív retroperitoneálneho priestoru, vrodených ochorení - arteriovenóznych dysplázií a fleboangiopodiaplázie dolných končatín. Aneurysmálna expanzia veľkej safenóznej žily v oblasti oválneho fossa môže byť mylne považovaná za prietrž (pozri "Hernia brucha").

Edém postihnutej končatiny pri postromboflebitickom syndróme sa musí odlišovať od edému, ktorý sa vyvíja pri ochoreniach srdca alebo obličiek. "Srdcový" edém sa vyskytuje na obidvoch nohách, začína nohami, siaha do oblasti krížovej kosti a bočných povrchov brucha. Pri poškodení obličiek, spolu s edémom v nohách, sa ráno objavuje opuch tváre, zvýšenie kreatinínu, močoviny v krvi a zvýšenie obsahu bielkovín v moči, červených krvinkách a valcoch. V obidvoch prípadoch nie sú v posttromboflebitickom syndróme žiadne vlastné trofické poruchy.

Edém končatiny sa môže vyskytnúť v dôsledku ťažkostí s lymfatickou drenážou alebo blokádou lymfatických uzlín inguinálnych lymfatických uzlín metastázami nádorov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru. Ťažkosti vznikajú pri diferenciácii edému v dôsledku posttrombotického syndrómu a lymfedému (elephantiasis) končatiny. Edém v primárnom lymfedéme začína na nohe a pomaly sa šíri do dolnej časti nohy. Edematózne tkanivá sú husté, edém sa neznižuje po zvýšení polohy nohy. Na rozdiel od postromboflebitického syndrómu sa farba kože nezmení, nie sú žiadne vredy a rozšírené žilné žily, charakteristická je zhrubnutie kožných záhybov v členkovom kĺbe, hyperkeratóza a papilomatóza kože na nohe.

Liečbu. Na liečbu postromboflebitického syndrómu a chronickej venóznej insuficiencie, ktorá s ňou úzko súvisí, sa používa konzervatívna liečba, vrátane kompresnej terapie, farmakoterapie a rôznych chirurgických zákrokov.

Konzervatívna liečba je základná, napriek úspechu rekonštrukčnej cievnej chirurgie a existencii rôznych metód na odstránenie alebo obliteráciu ciev s poškodenou funkciou chlopne. Základom konzervatívnej liečby je kompresná terapia zameraná na zníženie venóznej hypertenzie v žilách nôh a nôh. Kompresiu žíl možno dosiahnuť použitím elastických pančúch a obväzov s rôznou roztiahnuteľnosťou a kompresiou tkanív dolných končatín, pričom sa použije zinkovo-želatínový obväz Unna alebo viacvrstvový obväz vyrobený z tuhého, dobre modelovaného pozdĺž pásikov tkanín. Na mechanizmus účinku je podobný obväzu Unna. V posledných rokoch sa úspešne používajú rôzne zariadenia na prerušovanú pneumatickú kompresiu dolnej časti nohy a stehna.

Popri kompresnej metóde sa využíva aj lekárske ošetrenie zamerané na zlepšenie tónu žíl, zlepšenie funkcie lymfatickej drenáže a mikrocirkulačných porúch, potlačenie zápalu.

Kompresná terapia sa používa počas celého obdobia liečby chronickej venóznej insuficiencie a trofického vredu dolnej časti nohy. Princípy kompresnej terapie sú opísané vyššie (pozri "Kŕčové žily"). Účinnosť kompresnej terapie je potvrdená mnohými rokmi klinických pozorovaní. Dlhodobé používanie elastických pančúch alebo bandáží, ktoré sú dobre vybrané pre pacienta, umožňuje dosiahnuť zlepšenie o 90% a hojenie vredov na nohách v 90 až 93% prípadov. Na začiatku liečby mnohí pacienti pociťujú problémy s konštantnou kompresiou. V takýchto prípadoch by ste mali odporučiť nosenie obväzov alebo pančúch na primeranú dobu, postupne ich zvyšovať. Intenzitu kompresie je potrebné nastaviť od 20-30 mm Hg. Art. a postupne ho zvyšovať. To sa dosahuje použitím pletených obväzov a pančúch II a III kompresnej triedy.

Zinok-želatínové obväzy a obväzy zo simulovaných tuhých pások fixovaných suchým zipsom (lepiace pásky) sa častejšie používajú pri liečbe trofických vredov nôh. Používajú sa na liečbu pacientov, ktorí nie sú schopní alebo ochotní nosiť stlačiteľné elastické pančuchy alebo obväzy. Zinok-želatínové obväzy sa menia v priebehu 1-2 týždňov a postupne zvyšujú kompresiu. Unna bandáže majú nielen kompresiu, ale aj lokálne liečivé účinky na vred. Obväz by mal byť dobre vyškolený personál. Liečba Ulna pod obväzom Unna sa vyskytuje v 70% prípadov. Viacvrstvové bandáže vyrobené z pevných stuh, dobre modelovaných na povrchu holennej kosti, stláčajú sa ako obväzy Unny, ale v aplikačnej technike sú jednoduchšie, čím sa účinne znižuje edém končatín. Predbežné posúdenie účinnosti ich použitia naznačuje, že tieto obväzy môžu lepšie eliminovať opuch ako elastické pančuchy.

Pneumatická prerušovaná kompresia nie je rozšírená. Môže byť užitočná pri liečení venóznych vredov, ktoré nie je možné liečiť inými kompresnými metódami.

Liečba chronickej venóznej nedostatočnosti a venóznych vredov sa stáva populárnejšou (najmä v Európe) v dôsledku vzniku nových, účinnejších liekov, ktoré zvyšujú tonus žíl, zlepšujú mikrocirkuláciu a funkciu lymfatickej drenáže (detralex, endotelon, rutosid atď.). Detralex je uznávaný mnohými fleboológmi ako najúčinnejší liek na perorálne podávanie. Okrem perorálnych liekov sa odporúča použiť rôzne masti a gély na lokálne účinky na pokožku s indukčnou celulitídou (lyoton 1000 gél, masť heparínu, misvengal, ginkor gél, masťové formy ruto-zidu a troxrutínu, indovazínu atď.). Prípravky sa aplikujú na pokožku niekoľkokrát denne.

Liečba drogami sa odporúča vykonávať pravidelné kurzy trvajúce do 2-2,5 mesiaca. Liečba musí byť prísne individualizovaná v súlade s klinickými prejavmi ochorenia. Počas liečby sa odporúča súčasne predpisovať niekoľko liekov s rôznymi mechanizmami účinku, aby sa kombinovala liečba liekmi s inými metódami.

Ruskí fleboológovia odporučili liečebný režim, ktorý zahŕňa niekoľko štádií. V prvej fáze trvajúcej 7-10 dní sa odporúča parenterálne podávanie reopolyglucínu, pentoxifylínu, antibiotík, antioxidantov (tokoferolu atď.), Nesteroidných protizápalových liekov. Na konsolidáciu účinku v druhom štádiu liečby, spolu s protidoštičkovými činidlami, fleboprotektormi a antioxidantmi, sa predpisujú prípravky, ktoré zlepšujú žilový tonus, mikrocirkuláciu a funkciu lymfatickej drenáže, t.j. polyvalentnú flebotoniku (detralex atď.). Trvanie tohto kurzu je 2-4 týždne. Počas tretieho obdobia s trvaním najmenej 1,5 mesiaca sa odporúča použiť polyvalentné flebotonické a topické prípravky (rôzne gély a masti). Liečba liekmi sa zvyčajne kombinuje s kompresnými metódami.

Chirurgická liečba posttrombotického syndrómu sa zvyčajne používa po ukončení procesu rekanalizácie hlbokých žíl, keď sa obnovuje prietok krvi do hlbokých, komunikatívnych a povrchových žíl. Navrhujú sa početné chirurgické zákroky. Chirurgické zákroky na povrchových a komunikačných žilách sú najčastejšie pri liečbe postromboflebitického syndrómu.

Pri čiastočnej alebo úplnej rekanalizácii hlbokých žíl, sprevádzanej expanziou safenóznych žíl, je operáciou voľby safenektomiya kombinovaná s ligáciou komunikačných žíl metódou Lintona alebo Feldera. Operácia umožňuje elimináciu stázy krvi v kŕčových žilách kŕčových žíl, čím sa eliminuje retrográdny prietok krvi cez komunikačné žily, čo znižuje žilovú hypertenziu v postihnutej dolnej časti nohy a tým zlepšuje krvný obeh v mikrovaskulárnom cievnom lôžku. Pri prepúšťaní by pacienti mali byť poučení, aby neustále nosili elastické bandáže alebo špeciálne vybrané pančuchy, pravidelne vykonávali kurzy konzervatívnej liečby.

Obr. 19.10. Operácia Palma.

1 - aortu; 2 - inferior vena cava; 3 - safénové žily.

Túžba obnoviť zničený ventilový aparát a odstrániť výrazné hemodynamické poruchy v postihnutej končatine podnietili chirurgov k vytvoreniu umelých intra- a extravaskulárnych chlopní. Navrhnuté mnoho spôsobov, ako opraviť prežívajúce ventily hlbokých žíl. Ak nie je možné opraviť existujúce chlopne, transplantujú časť zdravej žily, ktorá má ventily. Ako štep sa zvyčajne berie časť axilárnej žily obsahujúcej chlopne, ktorá nahradí resekovaný segment popliteálnej alebo veľkej safenóznej žily, bez normálnych chlopní. Úspech sa dosahuje najviac u 50% operovaných pacientov. Aj keď sú tieto metódy v klinických štúdiách a neodporúčajú sa na široké použitie. Rôzne varianty posunovacích operácií (operácia dlane - vytvorenie skratu medzi chorými a zdravými žilami nad pubis) sú neúčinné v dôsledku častej opakovanej trombózy (Obr. 19.10).

Charakteristickým prejavom posttromboflebitického syndrómu je indukcia tkaniva v dolnej tretine nohy v dôsledku vývoja fibrotických zmien v podkožnom tkanive (lipodermatocclerosis). Zmeny sú obzvlášť výrazné v oblasti stredného členka. Koža v tejto oblasti má hnedú alebo tmavohnedú farbu, stáva sa hustou a nehybnou vzhľadom na hlboko položené tkanivá.

V modifikovanej oblasti kože sa u mnohých pacientov často vyvinie ekzém plaču sprevádzaný bolestivým svrbením. Zóna hyperpigmentácie a kožnej indurácie s krúžkom často pokrýva dolnú tretinu nohy ("pancierová" fibróza). V tejto časti dolnej časti nohy nie je edém, vyššie je jasne vyslovený.

Ťažké komplikácie ochorenia sú trofické venózne vredy, ktoré sa zvyčajne nachádzajú na vnútornom povrchu dolnej tretiny nohy nad členkami v oblasti lipodermatoklerózy. Sú charakterizované pretrvávajúcim opakujúcim sa priebehom. Väčšina bežných vredov je osamotená, menej často - násobná so sklerotickými okrajmi. Dno vredu je obyčajne ploché, pokryté pomalými granulami, skromný výtok s nepríjemným zápachom. Veľkosti vredov sa líšia od 1-2 cm do obsadenia celého obvodu dolnej tretiny nohy. Keď sú infikované, sú ostro bolestivé, komplikované mikrobiálnym ekzémom, pyodermiou, dermatitídou.

Najbežnejšia teória patogenézy venóznych vredov dolných končatín a predchádzajúcich zmien kože a podkožného tkaniva spája ich vzhľad so zvýšeným tlakom na žilových koncoch mikrovaskulatúry mikrovaskulatúry kože, zhoršenou difúziou v kapilárach, zvýšením priepustnosti ich stien a proteínom (vrátane fibrínu) v tkanivách. intersticiálneho priestoru. To vedie k akumulácii fibrínu okolo kapilár vo forme stláčacej manžety, čo je potvrdené histologickým vyšetrením vzoriek biopsie kože. Predpokladá sa, že akumulácia fibrínu okolo kapilár kože je bariéra, ktorá zabraňuje difúzii kyslíka a živín do buniek kože a podkožného tkaniva. Výsledkom je tkanivová hypoxia, podvýživa buniek a fokálna nekróza. Kapilárny endotel a bunky obsiahnuté vo fibrínovej manžete môžu pôsobiť ako chemoatraktanty a aktivátory leukocytov a krvných doštičiek, ktoré uvoľňujú pro-zápalové interleukíny, aktívne kyslíkové radikály, faktor aktivujúci doštičky. V dôsledku toho sa vytvárajú priaznivé podmienky pre trombózu kapilár, tkanivovú hypoxiu, poškodenie kožných buniek a podkožného tkaniva kyslíkovými radikálmi. Výsledkom je mikronekróza tkanív a chronický zápal, ktoré vedú k tvorbe trofických venóznych vredov. Bolo dokázané, že u pacientov s chronickou venóznou insuficienciou a lipodermatosklerózou sa krvná fibrinolytická aktivita znižuje v porovnaní s kontrolnou skupinou, čo vytvára predpoklady pre kapilárnu trombózu.

Zástancovia fascinujúcej teórie veria, že venózna hypertenzia, charakteristická pre chronickú venóznu insuficienciu, prispieva k uvoľňovaniu interleukínov a adhezívnych molekúl endotelovými bunkami. V tomto ohľade leukocyty adherujú ku kapilárnemu endotelu mikrocirkulačného systému kože (okrajové postavenie leukocytov), ​​čo je prvý krok smerom k vytvoreniu priaznivých podmienok na ich zadržanie v kapilárach mikrocirkulačného systému kože a zabránenie prietoku krvi v mikrovaskulatúre. V tomto ohľade dochádza k stagnácii krvi, trombóze kapilár, odhaleniu arterio-venóznych skratov v dôsledku ťažkostí s odtokom venóznej krvi cez kapiláry, tkanivovej ischémie. Biele krvinky fixované v kapilárach kože prenikajú do intersticiálneho priestoru, vylučujú aktívne kyslíkové radikály a lyzozomálne enzýmy, ktoré spôsobujú nekrózu kože a ulceráciu.

V procese vývoja trofických vredov sa rozlišujú fázy exsudácie, opravy a epitelizácie. Exudačná fáza je sprevádzaná výrazným perifokálnym zápalom, ložiskami nekrózy tkaniva, významnou infekciou vredu mikroorganizmami a hojným výtokom rany s nepríjemným hnisavým zápachom. Niekedy sa zápalový proces z vredu rozširuje na lymfatické cievy, čo sa prejavuje ekzémom, erysipelmi, lymfangitídou, tromboflebitídou. Časté exacerbácie lokálnej infekcie môžu viesť k obliterácii lymfatických ciev a vzniku sekundárneho lymfedému distálnej končatiny.

Vo fáze opravy sa povrch vredu postupne odstráni z nekrotického tkaniva pokrytého čerstvými granulami. Zníži sa perifokálny zápal a hnisavý výtok. Epitelizačná fáza je charakterizovaná výskytom pásu čerstvého epitelu pozdĺž okrajov vredu. Do tejto doby je jej povrch pokrytý čistými, čerstvými granulami so skromným seróznym výbojom.

Liečbu. Aby sa zabránilo tvorbe trofických venóznych vredov, je potrebné systematicky vykonávať opakované cykly kompresie a liečenia chronickej venóznej insuficiencie. V prítomnosti indikácií na chirurgickú liečbu je potrebné včas operovať u pacientov s postlegálnym syndrómom. Počas celého obdobia liečby trofických venóznych vredov sa odporúča aplikovať elastickú kompresiu vo forme viacvrstvovej bandáže bandáží s krátkou a strednou rozťažnosťou (nahradenou niekoľkokrát denne). Kompresia je hlavnou spojkou pri liečbe trofických vredov a chronickej venóznej nedostatočnosti.

V exsudačnej fáze je hlavnou úlohou potlačiť patogénnu infekciu a vyčistiť vred z nekrotického tkaniva, potlačiť systémovú odpoveď na zápal. Podľa indikácií sa odporúča používať širokospektrálne antibiotiká, nesteroidné protizápalové lieky, protidoštičkovú infúziu (reopolyglukín s pentoxyfillínom) a desenzibilizujúce lieky. Každý deň, 2-3 krát denne, menia kompresný obväz a bandáž. Odporúča sa umyť vred roztokmi antiseptických liekov (chlórhexidín, slabý roztok manganistanu draselného atď.). Na povrchu vredovej bandáže s antiseptickými roztokmi alebo s mastami vo vode rozpustnej báze (dioksikol, levosin, levomekol). Počas 2-3 týždňov sa pacientovi odporúča, aby pozoroval odpočinok na lôžku.

V reparačnej fáze pokračuje elastická kompresia, používajú sa flebotonické prípravky, ktoré sa používajú pri lekárskej liečbe chronickej venóznej nedostatočnosti. Lokálne používajte obväzy so slabými antiseptikami (slabý roztok manganistanu draselného alebo len fyziologický roztok). Niektorí autori odporúčajú obväz s polyuretánovou špongiou, ktorá dobre absorbuje exsudát a masíruje vred počas pohybov.

Vo fáze epitelizácie pokračujte v elastickej kompresii, liečbe drogami, obväzoch s biologicky odbúrateľnými krytinami rán (al-levin, algipor atď.). Vo fáze reparácie a epitelizácie niektorí autori úspešne používajú zinkovo-želatínové obväzy alebo obväzy vyrobené z tuhých špeciálnych látok, ktoré sa dajú ľahko vymodelovať na holennej stuhe a nahradiť za 2-3 týždne. Predpokladá sa, že tieto obväzy poskytujú najúčinnejšiu kompresiu, podporujú hojenie vredov. Pri vredoch veľkých veľkostí sa odporúča použiť rôzne metódy štepenia kože.

Aby sa zabránilo opätovnému výskytu vredu, je potrebné prísne dodržiavať hygienický režim, vykonávať opakované cykly liečenia a kompresnej liečby chronickej venóznej nedostatočnosti a odstrániť kŕčové žily.

Pod akútnou tromboflebitídou rozumieme zápal žilovej steny spojený s prítomnosťou infekčného ohniska v blízkosti žily, sprevádzaného tvorbou krvnej zrazeniny v lúmene. Termín flebotrombóza znamená hlbokú žilovú trombózu bez známok zápalu žilovej steny. Tento stav netrvá dlho, ako v reakcii na prítomnosť krvnej zrazeniny, žilová stena rýchlo reaguje so zápalovou odozvou.

Etiológia a patogenéza. Medzi príčiny, ktoré prispievajú k rozvoju akútnej tromboflebitídy, patria infekčné ochorenia, trauma, chirurgické zákroky, malígne neoplazmy (paraneoplastický syndróm), alergické ochorenia. Tromboflebitída sa často vyvíja na pozadí kŕčových žíl dolných končatín. Nedávne duplexné ultrazvukové údaje ukázali, že v 20% prípadov a viac je tromboflebitída povrchových žíl kombinovaná s hlbokou žilovou trombózou.

Akútna tromboflebitída povrchových žíl horných končatín je relatívne zriedkavá a zvyčajne vyplýva z intravenóznych injekcií, katetrizácie, dlhodobých infúzií liekov, povrchových hnisavých ložísk, traumy, malých prasklín v interdigitálnych priestoroch nohy. V patogenéze tvorby trombov je dôležité narušenie štruktúry žilovej steny, spomalenie prietoku krvi a zvýšenie zrážanlivosti krvi (Virchowova triáda).

Klinický obraz a diagnostika. Hlavnými príznakmi tromboflebitídy povrchových žíl sú bolesť, začervenanie, bolestivá šnúrovitá konsolidácia pozdĺž trombózovej žily, mierny opuch tkanív v oblasti zápalu. Všeobecný stav pacientov je spravidla uspokojivý, telesná teplota je často nízka. Len vo výnimočných prípadoch dochádza k hnisavej fúzii krvnej zrazeniny, celulitíde.

S progresívnym priebehom ochorenia sa môže tromboflebitída šíriť cez veľkú safenóznu žilu na inguinálny záhyb (vzostupná tromboflebitída). V takýchto prípadoch sa v ileálnej žile môže vytvoriť pohyblivý (plávajúci) plávajúci trombus, ktorý vytvára reálnu hrozbu uvoľnenia jeho časti a pľúcnej embólie. Podobná komplikácia sa môže vyskytnúť pri tromboflebitíde malej safenóznej žily v prípade, že sa trombus šíri do popliteálnej žily cez ústa malej žilnej žily alebo cez komunikačné (perforované) žily.

Septická hnisavá tromboflebitída, ktorá môže byť komplikovaná hlienom končatiny, sepsou a metastatickými abscesmi v pľúcach, obličkách a mozgu, je mimoriadne ťažká.

Nie je ťažké diagnostikovať tromboflebitídu povrchových žíl. Na objasnenie proximálneho okraja krvnej zrazeniny a stavu hlbokých žíl sa odporúča vykonať duplexné skenovanie (Obr. 19.11). To umožní určiť skutočnú hranicu krvnej zrazeniny, pretože sa nemusí zhodovať s hranicou určenou palpáciou. Trombózovaná oblasť žily sa stane tuhou, jej lúmen nie je jednotný, prietok krvi nie je registrovaný. Tromboflebitída by sa mala odlišovať od lymfangitídy.

Liečbu. Konzervatívna liečba je možná na ambulantnom základe v prípadoch, keď proximálna hranica krvnej zrazeniny nepresahuje tibiu. V komplexe liečenia liekmi zahŕňajú liečivá, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi, majú inhibičný účinok na adhezívne agregačnú funkciu krvných doštičiek (kyselina acetylsalicylová, trental, zvonkohry, troxevasín), lieky, ktoré majú nešpecifický protizápalový účinok (reopirín, butadión, ibuprofén, ortofín). s hyposenzibilizačným účinkom (tavegil, difenhydramin, suprastin). Podľa indikácií predpísaných antibiotík. Odporúča sa topicky aplikovať heparínovú masť a masti obsahujúce nešpecifické nesteroidné protizápalové lieky (indo-metakín, butadión, ortofen atď.). Na nohy sa musia aplikovať elastické obväzy. Pacienti môžu odporučiť dávkovanie.

V ťažkých prípadoch v nemocnici je táto liečba doplnená o predpisovanie antikoagulancií (heparín), antibiotík (v prítomnosti infekcie). Ako ustupuje akútny zápal, používajú sa fyzioterapeutické postupy: krátkovlnná diatermia, trypsínová (himopsínová) elektroforéza, jodid draselný, heparín atď.

Chirurgická liečba je indikovaná výrazným rozšírením tromboflebitídy vo veľkej safenóznej žile na okraj dolnej a strednej tretiny stehna (vzostupná tromboflebitída). Aby sa zabránilo trombóze femorálnej žily, je znázornená urgentná Troyanova-Trendelenburgova ligácia veľkej saphenóznej žily. Ak stav pacienta dovoľuje, keď je trombóza menej ako 5-7 dní a menšie zápalové zmeny v koži, odporúča sa odstrániť trombóznu žilu.

Hlboká žilová trombóza dolných končatín sa často vyvíja u starších pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami, diabetom, obezitou, u starších a onkologických pacientov. Trombóza sa často vyskytuje počas ťažkej traumy, traumatických a dlhodobých operácií u tehotných žien pred pôrodom a po ňom. Môžu komplikovať priebeh infekčných a hnisavých chorôb. Tieto stavy sú rizikovými faktormi tromboembolických komplikácií.

Etiológia a patogenéza. Pri vývoji venóznej trombózy hrá dôležitú úlohu zmena vaskulárneho endotelu na postihnutej končatine. Poškodenie endotelu je sprevádzané uvoľňovaním interleukínov, faktorom agregácie krvných doštičiek, ktorý aktivuje krvné doštičky a koagulačnú kaskádu. Povrch endotelu získava zvýšenú trombogenicitu a lepivosť. Tieto faktory vedú k tvorbe krvných zrazenín. Tvorba krvnej zrazeniny je podporovaná tkanivovým tromboplastínom, ktorý v nadmernom množstve pochádza z poškodených tkanív do krvného obehu.

Vo väčšine prípadov (89%) vzniká krvná zrazenina v žilových sínusových dutinách - relatívne veľké, slepo končiace dutiny v lýtkových svaloch, ktoré sa otvárajú do hlbokých žíl nôh. Sintálne dutiny pasívne zapĺňajú krv, keď sa lýtkové svaly uvoľňujú a uvoľňujú, keď sa sťahujú (svalovo-venózna pumpa). Keď pacient leží nehybne, s lýtkovými svalmi pritlačenými k operačnému stolu alebo k posteli, v týchto dutinách dochádza k stagnácii krvi, čo prispieva k tvorbe krvných zrazenín. To je podporované zmenou koagulačných vlastností krvi pod vplyvom operačnej traumy a zmien v stenách žíl. U operovaných pacientov sa tvorba trombu v hlbokých žilách dolnej časti nohy vo väčšine prípadov začína na operačnom stole.

Tromby lokalizované v dutinách a malých žilách nôh, častejšie (až do 80%) sú vystavené spontánnej lýze a len u 20% pacientov sa šíria do žíl stehien a vyššie. V priebehu 6 mesiacov sa u 70% pacientov s flebotrombózou hlbokých žiliek končatín obnoví priechodnosť žilových kmeňov, avšak 44% má poškodenie ciev, ktoré kŕmia žilovú stenu, hrubé fibrínové zmeny v stenách a zlyhanie chlopní hlbokých a komunikujúcich žíl. Hlboké žily sú transformované do skúmaviek, ktoré nie sú schopné blokovať spätný tok. V dôsledku toho sa výrazne zvyšuje tlak v žilách nôh a vyvíja sa chronická venózna insuficiencia.

U pacientov s rakovinou je spravidla hyperkoagulácia, čo významne zvyšuje riziko tvorby trombov. Pri malígnych nádoroch obličiek sa nádorové tkanivo, podobne ako trombus, šíri lúmenom renálnej žily do suprarenálneho oddelenia spodnej dutej žily a úplne alebo čiastočne zakrýva svoj lúmen. Nádorový "trombus" môže vyrastať až do pravej predsiene.

Klinický obraz a diagnostika. Klinický obraz hlbokej žilovej trombózy tíbie počas 1-2 dní je často vymazaný. Všeobecný stav pacientov zostáva uspokojivý, sú tu menšie bolesti svalov gastrocnemius, zhoršené pohybmi, miernym opuchom dolnej tretiny nohy, bolesťou lýtkových svalov pri pohmate. Jedným z charakteristických príznakov hlbokej žilovej trombózy dolnej časti nohy je bolesť v lýtkových svaloch počas dorzálnej flexie chodidla (symptóm Ho-Mans) alebo počas kompresie strednej tretiny dolnej časti nohy s manžetou sfygmomanometra, do ktorej sa pomaly vstrekuje vzduch. Kým u zdravých ľudí, zvýšenie tlaku v manžete na 150-180 mm Hg. Art. nespôsobuje žiadnu bolesť, pacienti s hlbokou žilovou trombózou zažívajú ostrú bolesť v lýtkových svaloch s miernym zvýšením tlaku.

Klinický obraz sa prejavuje, keď sú všetky tri spárované hlboké žily nôh trombózované. To je sprevádzané ostrou bolesťou, pocitom plnosti, napätím, opuchom dolnej končatiny, často v kombinácii s cyanózou kože a zvýšením telesnej teploty.

Pri trombóze zasahujúcej do femorálnej žily dochádza k edému femuru, ktorý nie je nikdy významný, ak ústa hlbokej žily stehennej kosti nie sú blokované a majú bohatú sieť anastomóz s vetvami femorálnej žily. Palpácia pozdĺž trombóznej žily je bolestivá. Pri kombinácii trombózy femorálnych a popliteálnych žíl sa niekedy vyskytuje opuch, bolesť a obmedzenie pohybov kolenného kĺbu. Rozšírenie procesu na proximálny segment femorálnej žily (nad ústami hlbokej žily femuru) je sprevádzané zvýšením objemu celej postihnutej končatiny, zvýšením bolesti a cyanózou kože.

Pri ileofemorálnej trombóze pacienti trpia bolesťou pozdĺž predného vnútorného povrchu stehna, v lýtkových svaloch, niekedy v ingvinálnej oblasti. Objem končatín sa zväčšuje, edém siaha od nohy až po ingvinálny záhyb, niekedy ide o zadok. Farba končatiny sa líši od bledej až po cyanotickú. Pri palpácii sa bolesť určuje pozdĺž hlavných žíl v stehne av oblasti slabín. Po 3 - 4 dňoch od nástupu ochorenia sa edém mierne zníži a objaví sa zlepšený vzor žilovej žily, kvôli obtiažnemu odtoku krvi hlbokými žilami.

Niekedy ochorenie začína náhle s akútnymi pulzujúcimi bolesťami v končatinách, jeho ochladzovaním a necitlivosťou, ako je to pri arteriálnej embólii. Opuch sa rýchlo zvyšuje, pohyb prstov nôh nohy sa obmedzuje, znižuje sa citlivosť a teplota kože distálnych segmentov končatín a pulzácia tepien nôh sa oslabuje alebo mizne. Táto forma ileofemorálnej trombózy sa nazýva "pseudo-embolická", alebo flegmasia bielej bolesti (phlegmasia alba dolens), vyskytuje sa pri kombinácii hlbokej žilovej trombózy s výrazným spazmom artérií chorého končatiny.

S rozsiahlou trombózou všetkých hlbokých žíl dolnej končatiny a panvy sa objem končatín dramaticky zvyšuje, stáva sa edematóznym, hustým. Koža sa stáva fialovou alebo takmer čiernou. Na ňom sa objavujú bubliny so seróznou alebo hemoragickou tekutinou. Táto klinická forma sa nazýva flegmasia modrá (phlegmasia coeralea dolens). Vyznačuje sa silnou bolesťou, neprítomnosťou pulzácie periférnych artérií. V závažných prípadoch sa vyvinie šok, žilová gangréna končatiny.

Vzostupná trombóza dolnej dutej žily je komplikáciou trombózy hlavných panvových žíl. Edém a cyanóza zachytávajú zdravú končatinu a zasahujú do dolnej polovice tela. Bolesť v bedrovej a hypogastrickej oblasti je sprevádzaná ochranným napätím svalov prednej brušnej steny.

Diagnóza akútnej trombózy hlavných žíl dolných končatín je založená na údajoch z klinického obrazu ochorenia. Najjednoduchšou a najbezpečnejšou metódou detekcie flebotrombózy je ultrazvukové duplexné skenovanie. Pomáha "vidieť" lúmen horných dutých, iliakálnych, femorálnych, popliteálnych žíl a žíl nôh, aby sa objasnil stupeň zúženia lúmenu žily, jej typ (okluzívny, neokluzívny), aby sa určil rozsah krvnej zrazeniny a jej pohyblivosť (plávajúci trombus). Trombovaná žila sa stane rigidnou, nestlačiteľnou, jej priemer sa zväčší a intracelózne inklúzie (trombotické masy) sa môžu zviditeľniť v lúmene. V okluzívnej trombóze nie je prietok krvi v lúmene žily, v prípade neokluzívnej trombózy je možné pozorovať, ako kontrastná látka prúdi okolo trombu pozdĺž úzkych, zachovaných oblastí lúmenu žily (Obr. 19.12). V prípade plávajúcej krvnej zrazeniny je zaznamenaná neúplná fixácia krvnej zrazeniny na stene žily a pohyby hornej časti krvnej zrazeniny sú pozorovateľné v dýchacom cykle.

Ultrazvukové duplexné skenovanie sa používa na rozlíšenie ileofemorálnej venóznej trombózy od edému dolnej končatiny odlišnej etiológie (lymfedém, kompresia žíl v nádoroch, zápalové infiltráty).

Flebografia má rozhodujúci význam v diagnostike plávajúcich (neokluzívnych) krvných zrazenín, najmä v prípadoch, keď nie je možné jasne vizualizovať špičku krvnej zrazeniny duplexným skenovaním.

Hlavnými rádiologickými príznakmi akútnej trombózy sú nedostatok kontrastu alebo „amputácia“ hlavných žíl, prítomnosť výplňových defektov v lúmene cievy. Posledný znak označuje neokluzívnu trombózu. Viditeľné tenké vrstvy kontrastnej látky, prúdiace okolo krvnej zrazeniny a prúžkov viditeľných okolo nej, sa nazývajú príznakom "železničných koľajníc". Vyčnievajúci hrot trombu sa môže vznášať nad povrchom okludovaného segmentu alebo zasahovať do lúmenu neoklúznej žily. Nepriame známky obštrukcie ileálnych žíl, zistené distálnou flebografiou, zvažujú dilatáciu hlbokých žíl nôh, popliteálnych a femorálnych žíl, dlhé oneskorenie v ich kontrastnom materiáli. Povaha patologického procesu, ktorý zabraňuje venóznemu odtoku zo žíl nôh a stehien, sa určuje pomocou proximálnej (panvovej) flebografie.

Namiesto tradičnej rádiografickej venografie v prípadoch, ktoré sú ťažké pre diferenciálnu diagnostiku, sa môže použiť magnetická rezonančná venografia. V neokluzívnej trombóze vyzerajú trombotické masy na MP-flebogramoch ako výplňové defekty na pozadí jasného signálu z pohybujúcej sa krvi. Keď krvná zrazenina uzatvára lumen žily, nie je žiadny MP signál zo žilového segmentu, ktorý je vypnutý z obehu.

Liečbu. Zvyčajne sa používa konzervatívna, oveľa menej chirurgická liečba. Pri nedostatočnej liečbe hlbokej žilovej trombózy sa môže vyskytnúť pľúcna embólia u takmer 50% pacientov počas trojmesačného obdobia. Adekvátna liečba akútnej hlbokej žilovej trombózy dolných končatín antikoagulanciami znižuje riziko šírenia trombu a pľúcnej embólie až o 5% alebo menej.

Pre väčšinu pacientov je zvolenou metódou liečby hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie bolusové (jednorazové) intravenózne podávanie 5 000 IU heparínu, po ktorom nasleduje intravenózna infúzia (alebo použitie infúznej pumpy) pri podávaní heparínu rýchlosťou 1000 - 100 U / h. Celkovo sa na adekvátnu liečbu heparínom podáva denne až 30 000 až 40 000 IU, aby sa zvýšil aktivovaný parciálny tromboplastínový čas o 1,5-násobok alebo viac z pôvodnej hladiny. Za týchto podmienok je riziko recidivujúcej hlbokej žilovej trombózy znížené na 2% alebo menej. Intravenózna liečba heparínom v tomto objeme pokračuje 7-10 dní. Počas posledných 4 - 5 dní tohto obdobia sa pridávajú nepriame antikoagulanciá až 3 mesiace. Namiesto obvyklého heparínu sa môže v tomto liečebnom režime použiť heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktorý sa podáva subkutánne 1-2 krát denne. Vysoká účinnosť tohto spôsobu liečby je potvrdená mnohými randomizovanými klinickými štúdiami v mnohých zdravotníckych centrách.

Komplexná konzervatívna liečba v kombinácii s včasnou aktiváciou pacientov. Nožný koniec lôžka by mal byť zdvihnutý pod uhlom 15-20 °. Lôžko je pacientom indikované len v počiatočnom štádiu ochorenia v prítomnosti bolesti a opuchu postihnutej končatiny. Po ústupe bolesti a znížení opuchu sa odporúča vymenovať súbor špeciálnych gymnastických cvičení, ktoré zlepšia venózny odtok. Triedy sa uskutočňujú pod dohľadom metodika fyzikálnej terapie.

Otázka revitalizácie pacientov so zvýšeným rizikom tromboembolizmu by sa mala riešiť veľmi starostlivo. Do tejto skupiny patria osoby s predchádzajúcimi embolickými komplikáciami, pacienti s izolovanou trombózou femorálne-popliteálneho segmentu vpravo, ako aj pacienti s ileofemorálnou venóznou trombózou.

Trombektómia hlbokej žily pomocou Fogartyho katétra má obmedzené použitie kvôli vysokej frekvencii opakovanej trombózy a tromboembolizmu. Jeho použitie je možné len v prvých 4 až 7 dňoch od okamihu výskytu trombózy, až kým sa na stenách žily pevne neuzavrie krvná zrazenina. Trombóza hlavných žíl je často vzostupná. Vzniká v žilách nôh, z ktorých nie je možné odstrániť krvnú zrazeninu. Po trombektómii sa preto včasná pooperačná retrombóza často vyvíja z veľkých žíl. Operácie posunu neboli rozšírené kvôli zložitosti ich vykonávania a častej trombóze skratov.

Aby sa zabránilo pľúcnemu tromboembolizmu, predtým, často v dolnej dutej cave, boli inštalované samosvorné cava filtre v tvare dáždnika s otvormi na prietok krvi (Obr. 19.13). Filter bol inštalovaný v infračervenom segmente spodnej dutej žily pomocou perkutánneho zavedenia špeciálneho zariadenia, v ktorom je cava filter v zloženom stave. Vodič spolu s filtrom cava možno vložiť cez jugulárnu žilu alebo femorálnu žilu kontralaterálnej strany. Anti-embolická funkcia filtra môže byť narušená akumuláciou fragmentov krvnej zrazeniny vo filtračných dierkach alebo v dôsledku oddelenia hornej časti krvnej zrazeniny, čo môže spôsobiť oklúziu spodnej dutej žily pod filtrom cava. Rast krvnej zrazeniny nad filtrom sa nepozoruje, pretože silný prietok krvi z obličkových žíl nevytvára krvnú zrazeninu nad filtrom.

Keď nebolo možné implantovať cava filter, podľa indikácií bola vykonaná plikácia dolnej dutej žily. Pri tomto postupe, pod renálnymi žilami, je stena vena cavy zošitá kovovými svorkami, ktoré sú zriedkavo umiestnené (cez jednu svorku) alebo špeciálnym zariadením. Indikácie pre inštaláciu cava filtra alebo plikácie sú v súčasnosti obmedzené kvôli nebezpečenstvu trombózy vena cava pod filtrom. Inštalácia kava-filtrov je opodstatnená na prevenciu opakovanej embólie vetiev pľúcnej artérie a plávajúceho trombu, čo vytvára reálnu hrozbu masívneho pľúcneho tromboembolizmu.

Zahrnutie trombolytických liekov do liekovej terapie je takmer nemožné kvôli veľkému množstvu obmedzení a extrémne vysokému riziku krvácania v bezprostrednom pooperačnom období. Menej ako 10% pacientov s ťažkou ileofemorálnou trombózou môže byť kandidátom na trombolytickú liečbu. Porovnávacia randomizovaná štúdia ukázala, že incidencia chronickej venóznej insuficiencie u pacientov liečených heparínom sa nelíši od pacientov liečených trombolytickými liekmi.

Prevencia. Prevencia hlbokej žilovej trombózy je veľmi dôležitá, pretože zachraňuje pacientov pred takými strašnými komplikáciami tohto ochorenia, ako je pľúcny tromboembolizmus, postromboflebitický syndróm. Potreba prevencie trombózy je obzvlášť veľká u pacientov s vysokým rizikom: u starších pacientov, u pacientov s rakovinou a závažnými kardiovaskulárnymi ochoreniami; s obezitou, s ťažkými traumatickými operáciami. Prevencia flebotrombózy je indikovaná najmä v uvedenej kategórii pacientov s gynekologickými, onkologickými a traumatickými operáciami.

Preventívne opatrenia by mali byť zamerané na prevenciu venóznej stázy, urýchlenie krvného obehu v hlbokých žilách bandážovaním nôh elastickými bandážami, elimináciu hyperkoagulácie, zníženie aktivity agregácie krvných doštičiek vhodnými liekmi.

Pasívna profylaxia zahŕňa bandážovanie dolných končatín (až po kolenné kĺby) špeciálnymi elastickými obväzmi pred operáciou, okamžite po prijatí do nemocnice. Kompresia povrchových žíl s obväzmi urýchľuje prietok krvi v hlbokých žilách, zabraňuje tvorbe malých krvných zrazenín v sínusových sinusoch svalov gastrocnemius. Pacient je požiadaný, aby bol aktívny, možno sa presunie viac. Antikoagulačné lieky sa pred operáciou nepoužívajú. Elastické bandáže zostávajú na nohách počas operácie a 3 - 4 týždne po operácii. Pasívna profylaxia je indikovaná pri nízkom riziku.

V niektorých inštitúciách sa počas prevádzky alebo bezprostredne po nej používa prerušovaná vlnová pneumatická kompresia nôh a stehien pomocou špeciálnych prístrojov s nafukovacími manžetami, ktoré sú umiestnené na nohách. Alternatívna redukcia manžety najprv na dolnej časti nohy, potom na stehne urýchľuje prietok krvi v hlbokých žilách, zabraňuje stagnácii krvi v žilách dolnej časti nohy a zabraňuje trombóze.

Aktívna profylaxia je založená na použití priamo pôsobiacich antikoagulancií v kombinácii s metódou pasívnej profylaxie. Vo všetkých rizikových skupinách sa má pred operáciou začať profylaxia, pretože na operačnom stole začína hlboká žilová trombóza vo viac ako 50%. Odporúča sa podať prvú dávku normálneho nefrakčného heparínu alebo frakcionovaného heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou 2 hodiny pred operáciou a pokračovať po operácii pod kontrolou stanovenia čiastočného tromboplastínového času.

Pri miernom riziku flebotrombózy sa pacientom podáva raz denne 20 mg frakcionovaného heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou (fraxiparín, fragmin, atď.) Alebo 5 000 IU normálneho heparínu 2-3 krát denne. Pri vysokom riziku sa dávka liekov zdvojnásobí. Liečba heparínom pokračuje po dobu 7-10 dní, potom prechádza na nepriame antikoagulanciá. Spolu s heparínom sa počas operácie a niekoľko dní po ňom zavádzajú lieky, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi a mikrocirkulácie (reopolyglukín, polyglukin), protidoštičkové činidlá (couran-tyl, trental a ďalšie). Eliminácia venóznej stázy po operácii sa dosahuje nielen uložením elastických obväzov, ale aj včasným cvičením, včasným vystúpením z lôžka a prenosom pacienta do všeobecného režimu. Elastická kompresia nôh a chodidiel s elastickými obväzmi alebo pančuchami by mala pokračovať 2-3 týždne po operácii. Kombinovaná metóda prevencie umožňuje minimalizovať riziko pľúcnej embólie.

Trombóza subklavickej žily (Pagetov syndróm - Schretterov syndróm). Vývoj trombózy je podporovaný topograficko-anatomickými črtami umiestnenia subclavickej žily v úzkom subklaviansko-costálnom priestore obklopenom kostnými a šľachovo-svalovými útvarmi. So silnými kmeňmi svalov ramenného pletenca v kombinácii s pohybmi v ramennom kĺbe sa zmenšuje veľkosť subkraniálneho kostrového priestoru a žila sa stláča medzi kliešťou a I rebrom. Zároveň sú tu priaznivé podmienky pre poškodenie a narušenie odtoku krvi subklavickou žilou a následne krvné zrazeniny. Pozoruje sa Pedzhet-Schrötterov syndróm, prevažne mladí ľudia vo veku 20-40 rokov s dobre vyvinutými svalmi. Trombóza subclavickej žily sa pozoruje, keď je I rebro vysoké, hypertrofia subklaviálneho svalu a časť svalovej šľachy hlavného svalu pectoralis (syndróm hornej časti hrudníka). Okrem toho príčinou obštrukcie môžu byť mediastinálne nádory, cervikálne rebro, exostóza, trombóza spôsobená traumou. Iatrogénna trombóza subclavickej žily sa často pozoruje po inštalácii centrálnych venóznych katétrov alebo ovládačov srdcového rytmu.

Klinický obraz. Hlavnými klinickými príznakmi akútnej trombózy subclavickej žily sú výrazný opuch ramena, bolesť, cyanóza kože v oblasti rúk a predlaktia, napätie a expanzia podkožných žíl hornej končatiny a ramenného pletiva na príslušnej strane (spravidla vpravo). Edém je hustý, charakterizovaný absenciou jamiek pri stlačení. Často zachytáva nielen ramenný a ramenný opasok, ale pohybuje sa aj do hornej polovice hrudníka. Expanzia a napätie safenóznych žíl v skorých štádiách ochorenia sú viditeľné len v fosse ulnára. Následne lokalizácia dilatovaných žíl zodpovedá limitom šírenia edému.

S rozšírením trombózy na axilárne a ramenné žily je choroba ťažká. Zvýšenie opuchu tkanív v niektorých prípadoch vedie k kompresii arteriálnych kmeňov, v dôsledku čoho sa pulz na radiálnej tepne oslabuje a teplota končatín sa znižuje. Porušovanie arteriálneho obehu je niekedy také významné, že existuje nebezpečenstvo vzniku gangrény. Po poklese akútnych udalostí sa začína opačný vývoj klinického obrazu. U niektorých pacientov sa však nevyskytuje úplná regresia ochorenia, rozvinie sa chronické štádium syndrómu.

Diagnostika akútnej trombózy subklavickej žily vo väčšine prípadov nie je zložitá. Je založený na prítomnosti vyššie uvedených príznakov a na častej asociácii ochorenia s cvičením. Cennou výskumnou metódou, ktorá umožňuje posúdiť lokalizáciu a prevalenciu trombózy, stupeň vývoja cievnych ciev, je Dopplerov ultrazvuk a röntgenová flebografia, pri ktorej sa kontrastná látka vstrekuje do kubitálnej žily alebo do jednej zo žil chrbta ruky. Duplexné skenovanie sa používa aj na diagnostiku.

Liečbu. Všeobecne sa používa konzervatívna liečba. Indikácie pre chirurgickú liečbu sa vyskytujú vtedy, keď existuje hrozba venóznej gangrény, vyjadrené regionálne hemodynamické poruchy.

Tento pojem sa vzťahuje na syndróm spôsobený úplným alebo čiastočným zablokovaním pľúcnej tepny alebo jej vetiev embóliami, ktoré pozostávajú z krvných zrazenín (tromboembolizmu), tukových kvapiek (tuková embólia), vzduchových bublín (vzduchová embólia). Pľúcna embólia a hlboká žilová tromboflebitída sú v podstate fázy jedného ochorenia. Účinná prevencia pľúcnej embólie je založená na troch princípoch: 1) správna profylaxia, 2) včasná diagnóza a 3) kompletná liečba hlbokej žilovej trombózy.

Etiológia a patogenéza. Najčastejším tromboembolizmom vetiev pľúcnej tepny v dôsledku prenosu krvného prietoku častí oddelenej krvnej zrazeniny v pľúcnej artérii. V Spojených štátoch ročne zomrie 175 000 pacientov na pľúcnu embóliu. Je to jedna z najčastejších príčin náhlej smrti. Podľa pitvy sa jej frekvencia pohybuje od 4,4 do 14,7%. Trombóza žíl dolnej končatiny, bedra a panvy je najčastejším zdrojom embólie spôsobujúcej pľúcny tromboembolizmus. Zriedkavo je tvorba embólie v žilovom systéme spôsobená venóznou trombózou hornej končatiny alebo tvorbou krvných zrazenín v pravom srdci.

Emboly môžu upchať vetvy pľúcnej artérie alebo jej hlavných kmeňov. V závislosti od toho sa veľká alebo menšia časť cievneho lôžka pľúc vypne z obehu. V súlade s tým sa rozlišuje malá, submasívna, masívna (dve alebo viac lobarových tepien) a blesková alebo smrteľná embólia, keď sa hlavné kmene pľúcnej artérie zablokujú s viac ako 50-75% pľúcneho cievneho systému z obehu. Po embólii vetiev pľúcnej tepny v 10-25% prípadov sa vyvíja pľúcny infarkt alebo infarktová pneumónia.

Oklúzia pľúcnej artérie vedie k prudkému zvýšeniu tlaku v nej v dôsledku zvýšenej odolnosti proti prietoku krvi. To znamená preťaženie pravej komory srdca a zlyhanie pravej komory. Súbežne s tým sa znižuje prietok krvi do ľavej predsiene a komory, znižuje sa srdcový výdaj, začína sa znižovať krvný tlak, dochádza k narušeniu výmeny pľúc, dochádza k hypoxémii. Tieto poruchy znižujú koronárny prietok krvi, čo môže viesť k zlyhaniu ľavej komory, pľúcnemu edému a smrti.

V súlade s prevalenciou oklúzie vetiev pľúcnej tepny (podľa pľúcnej angiografie) a klinických symptómov sa rozlišujú 4 stupne závažnosti pľúcnej embólie (tabuľka 19.1).

Malý a submassive pľúcny tromboembolizmus (stupeň I a II) sa prejavuje menšími klinickými príznakmi, niekedy vo forme infarktovej pneumónie alebo pleurózy. Masívny tromboembolizmus (stupeň III) je sprevádzaný silným šokom a fulminantný (IV stupeň) sa vyvíja, keď sa viac ako 50% pľúcneho arteriálneho pľúcneho systému vypne z obehu, zvyčajne končí smrťou v priebehu niekoľkých minút.

Klinický obraz a diagnostika. Klasickými príznakmi pľúcnej embólie sú náhly pocit nedostatku vzduchu (tachypnoe, dyspnoe), kašeľ, tachykardia, bolesť na hrudníku, opuch krčných žíl, cyanóza tváre a hornej časti trupu, vlhké ralesky, niekedy hemoptýza, hluk z pohrudnice, horúčka, zrútiť. Druhý prístup k diagnostike tromboembolizmu pľúcnej artérie zahŕňa stanovenie EKG, krvných plynov, röntgenového vyšetrenia a angiogramu pľúcnych ciev, d u p plecnózy žíl panvy a dolných končatín a počítačová tomografická angiografia pľúcnych artérií, stanovenie obsahu D-diméru v krvi. Podrobná inštrumentálna štúdia v prípadoch podozrenia na pľúcnu embóliu sa má vykonať po predbežnom bolusovom podaní 5000 IU nefrakcionovaného heparínu.

Tabuľka 19.1. Klinická a funkčná charakteristika pľúcnej embólie