Ako sa prejavuje a lieči trombocytopenická purpura u dieťaťa?

Trombocytopenická purpura u detí je jednou z bežných príčin zvýšeného krvácania v pediatrickej praxi. V 85% prípadov, ak je tento príznak prítomný, je táto diagnóza relevantná. To naznačuje nedostatok krvných doštičiek - hlavné bunky, ktoré pomáhajú zastaviť krvácanie. Prvé zmienky o symptómoch ochorenia siahajú do obdobia Hippokratov. Ale iba v roku 1735 Verlgofom bol zaradený do samostatnej patológie (preto sa Verlhofova choroba považuje za nominálny názov).

dôvody

Idiopatická trombocytopenická purpura u detí je spojená s imunitnými mechanizmami poškodenia krvných doštičiek, ktoré vedci objavili pred niekoľkými desaťročiami.

Doteraz neboli známe príčiny tohto stavu, preto ochorenie dostalo idiopatický stav (v doslovnom preklade - "neznáma príčina"). V súčasnosti je tento termín nahradený imunitnou purpurou.

Pôsobenie provokujúcich faktorov vedie k tvorbe imunoglobulínov (protilátok) namierených proti bunkovým membránam doštičiek, ku ktorým sú pripojené. V dôsledku toho dochádza k ich predčasnej smrti. Zároveň sa v kostnej dreni pozoruje aktívna reprodukcia progenitorov krvných doštičiek (megakaryocytov), ​​ale rýchlosť tohto procesu je oveľa nižšia ako rýchlosť deštrukcie.

Najčastejšie faktory, ktoré vyvolávajú rozvoj trombocytopénie u detí, sú vírusové infekcie - osýpky, rubeola, chrípka, kuracie kiahne a iné. Je to preto, že vírusové častice pôsobia ako haptén, ktorý je vložený do bunkovej membrány. V dôsledku toho sa jeho antigény menia a stávajú sa cudzími. Proti nim a proti krvným doštičkám sa vytvárajú protilátky, ktoré poškodzujú bunky. Podobne sa vyvíjajú imunitné komplikácie, keď sa vakcíny podávajú, ak sa nebrali do úvahy kontraindikácie (primárne respiračné infekcie u dieťaťa v čase očkovania). Niektoré liečivé látky sú tiež schopné integrovať sa do membrány krvných doštičiek, čo vyvoláva jej deštrukciu. V tomto ohľade je potrebná osobitná starostlivosť pri menovaní liekov, ako sú: t

• paracetamol
• aspirín
• ampicilín
• Antikonvulzíva (antikonvulzíva).

Rodičia by mali vedieť, že počas liečby týmito látkami je potrebné každý deň kontrolovať kožu a sliznice dieťaťa, aby sa zistilo možné petechiálne (bodové) krvácanie.

Novorodenci sa tiež môžu vyvinúť purpuru. Dôvodom pre to sú protilátky preniknuté z matky. Môžu poškodiť krvné doštičky dieťaťa, ktorého antigény sú z 50% identické s antigénmi otca. Preto boli cudzie organizmu matky, čo viedlo k imunitnej stimulácii.

V závislosti od vlastností výsledných protilátok môže byť hemoragická purpura u detí 4 hlavných tried:

1. Alloimunita je purpura novorodencov, v ktorej je škodlivý účinok prejavený protilátkami matky, ktorá vstúpila do krvného obehu dieťaťa, a purpury po transfúzii krvi (protilátky sa tvoria do krvných doštičiek darcu).
2. Protilátky proti izoimunom - vlastné protilátky proti nezmeneným trombocytom
3. Heteroimunitné - vírusové a liekové typy (protilátky vznikajú až po kombinácii vírusovej molekuly alebo molekuly liečiva s membránou krvných doštičiek; pri absencii týchto faktorov nie sú imunitné mechanizmy aktivované)
4. Autoimunitné protilátky proti modifikovaným antigénom krvných doštičiek.

Purpura u detí sa delí charakteristikami toku na akútne a chronické. Hranica medzi nimi je časový interval šiestich mesiacov. Ak laboratórne a klinické príznaky vymiznú úplne po 6 mesiacoch alebo menej, potom je to akútna purpura. Všetky ostatné možnosti sa týkajú chronického priebehu. To môže byť často opakujúce, zriedka opakujúce sa a kontinuálne. Posledná možnosť je najťažšia.

príznaky

V 90% prípadov má trombocytopenická purpura u detí akútny nástup súvisiaci s vírusovou infekciou. Za takýchto okolností sa nezávislé zotavenie a normalizácia hladiny krvných doštičiek zvyčajne vyskytujú v priebehu 1-3-6 mesiacov. Vysvetľuje sa postupným (často pomalým) odstraňovaním zodpovedajúcich protilátok po vyliečení kauzatívnej infekcie. Niektoré deti však môžu mať chronizačný proces. Predpokladať to nie je možné.

Hlavným príznakom purpury je výskyt krvácania na koži a slizniciach. Ich veľkosť sa môže líšiť - od malých bodov až po veľké miesta, ako sú modriny. Vyzerajú dokonca aj pri najmenšom dotyku. Môžu sa objaviť spontánne (bez spojenia s vonkajším faktorom), ak je počet krvných doštičiek menší ako 50 tisíc. Keď je hladina týchto krvných buniek nižšia ako 30 tisíc, existuje riziko pre život v dôsledku možnosti krvácania v mozgu (toto riziko je 1-2%). Jeho najväčšia pravdepodobnosť u pacientov s nasledujúcimi faktormi:

1. Krvácanie v sliznici
2. Očné krvácanie - skléra alebo sietnica
3. Generalizovaná kožná vyrážka
4. Použitie aspirínu alebo iných salicylátov
5. Prítomnosť traumatického poranenia hlavy v histórii.

Vyrážka na koži a slizniciach s trombocytopenickou purpurou má charakteristické znaky:

• Rôzne formy
• Rôzne odtiene modrín
• Asymetria.

Okrem kožných príznakov hemoragického syndrómu sa prejavuje:

1. Nedostatočné krvácanie po extrakcii zubov
2. Spontánny výtok krvi z nosa
3. Časté krvácanie ďasien
4. Vzhľad krvi v moči
5. Veľké a dlhotrvajúce menštruačné obdobie u dievčat.

Diagnostické vyhľadávanie

Diagnóza trombocytopenickej purpury je stanovená vylúčením, ak nie je možné stanoviť iný dôvod zvýšeného krvácania a zníženie počtu krvných doštičiek na základe výsledkov vyšetrenia. Ak máte podozrenie na toto ochorenie, odporúčajú sa špecifické testy a testy:

• Stanovenie hladiny krvných doštičiek v krvi (diagnostická hladina - menej ako 150 tisíc) a retikulocyty (charakterizované zvýšeným množstvom, ktoré odráža kompenzačnú reakciu kostnej drene)
• Testy štipky a manžety, ktoré určujú zvýšenú krehkosť ciev
• Prepichnutie kostnej drene a štúdium jej bunkového zloženia (zvýšený počet megakaryocytov, z ktorých následne vznikli krvné doštičky). Táto štúdia je napriek svojej invazivite povinná, pretože predchádza diagnostickým chybám, ktoré vedú k neprimeranej terapii
• Štúdium mikroskopickej štruktúry krvných doštičiek u najbližších príbuzných s cieľom vylúčiť dedičné anomálie
• Stanovenie času, počas ktorého sa krv zráža, ako aj koncentrácia koagulačných faktorov v krvi.

liečba

Liečba trombocytopenickej purpury u detí sa má vykonávať len v nemocnici. Deti s podozrením na diagnózu by mali dodržiavať pokoj na lôžku. Tým sa zabráni výskytu mikrotraumat a zníži sa riziko krvácania. Akonáhle sa počet krvných doštičiek v krvi začne zvyšovať, režim sa môže rozšíriť.

Výživa výživy je druhým smerom liečby. Ak dieťa dostáva kortikosteroidy, potom sa musí v strave zvýšiť hladina proteínu a draslíka. Jedlo by malo byť pyré a nie horúce. Mal by sa konzumovať v malých porciách. Zvyšuje sa množstvo tekutiny, ktorú pijete. Ak sa vyvinula purpura novorodencov, dojčenie je obmedzené materské mlieko obsahuje "nebezpečné" protilátky. Dojčenie je povolené, ak sa počet krvných doštičiek pohybuje normálne.

Liečba liekmi sa nepodáva všetkým pacientom. Je indikovaný len pre deti so zvýšeným rizikom krvácania vo vnútorných orgánoch. Ak nie je krvácanie, odporúča sa aktívne sledovanie. Pri objavení sa najmenších klinických príznakov indikujúcich hemoragický syndróm (krvácanie) sa má začať liečba liekom. Je založený na menovaní kortikosteroidov. Majú komplexný terapeutický účinok:

• blokovať tvorbu protilátok
• zvýšenie tvorby krvných doštičiek v kostnej dreni
• narušiť asociáciu protilátok s antigénmi.

S neúčinnosťou liečby liekmi a vysokým rizikom intracerebrálneho krvácania je jedinou metódou liečby núdzové chirurgické odstránenie sleziny. Je však potrebné zvážiť stupeň operačného rizika spojeného s poruchami krvácania. Pred operáciou sa preto predpisuje 3-dňový cyklus kortikosteroidov.

Symptomatická liečba je indikovaná pre deti s purpurou: t

1. zvýšenie pevnosti cievnej steny
2. inhibítory fibrinolytickej deštrukcie krvných zrazenín
3. vitamín C
4. hemostatická špongia.

Dieťa, ktoré trpí trombocytopenickou purpurou, by mal hematológ pozorovať počas 5 rokov av neprítomnosti zotavenia po celý život. Tieto deti by mali dodržiavať určité odporúčania, ktoré znižujú riziko recidívy alebo nového ochorenia:

• na úrovni krvných doštičiek by sa malo zastaviť menej ako 100 tisíc športových aktivít
• Ocot a jeho produkty nie sú povolené v krmive (kyselina octová znižuje agregáciu krvných doštičiek)
• počas prechladnutia a horúčky nemôžete užívať aspirín a iné salicyláty
• z fyzioterapie je zakázané UHF a UFO
• klimatické zmeny sa nemôžu meniť po dobu 5 rokov
• na úrovni krvných doštičiek menej ako 100 tisíc, sú intramuskulárne injekcie zakázané
• Je zakázané byť na priamom slnečnom svetle av soláriu.

Trombocytopenická purpura

Trombocytopenická purpura je typ hemoragickej diatézy, charakterizovaný nedostatkom červených krvných doštičiek - krvných doštičiek, často spôsobených imunitnými mechanizmami. Príznaky trombocytopenickej purpury sú spontánne, viacnásobné, polymorfné krvácania na koži a slizniciach, ako aj nosové, gingiválne, maternicové a iné krvácanie. Ak je podozrenie na trombocytopenickú purpuru, hodnotia sa anamnestické a klinické údaje, celkový krvný obraz, koagulogram, ELISA, mikroskopia krvného náteru, punkcia kostnej drene. Na terapeutické účely sa pacientom predpisuje kortikosteroid, hemostatické lieky, cytostatická terapia, splenektómia.

Trombocytopenická purpura

Trombocytopenická purpura (Verlgofova choroba, benígna trombocytopénia) je hematologická patológia charakterizovaná kvantitatívnym nedostatkom krvných doštičiek, sprevádzaným tendenciou k krvácaniu, rozvojom hemoragického syndrómu. Pri trombocytopenickej purpure klesá hladina krvných doštičiek v periférnej krvi výrazne pod fyziologickú - 150x109 / l s normálnym alebo mierne zvýšeným počtom megakaryocytov v kostnej dreni. Frekvencia výskytu trombocytopenickej purpury sa radí medzi prvé hemoragické diatézy. Choroba sa prejavuje zvyčajne v detstve (s vrcholom v ranom a predškolskom období). U adolescentov a dospelých je patológia 2-3 krát častejšie zistená u žien.

Pri klasifikácii trombocytopenickej purpury sa berú do úvahy jej etiologické, patogenetické a klinické znaky. Existuje niekoľko možností - idiopatická (Verlgofova choroba), izo-, trans-, hetero- a autoimunitná trombocytopenická purpura, komplex symptómov Verlgof (symptomatická trombocytopénia).

S prúdom vylučovaných akútnych, chronických a rekurentných foriem. Akútna forma je typickejšia pre deti, trvá až 6 mesiacov s normalizáciou hladiny krvných doštičiek v krvi, nemá žiadne recidívy. Chronická forma trvá viac ako 6 mesiacov, je častejšia u dospelých pacientov; recidivujúce - má cyklický priebeh s opakovaním epizód trombocytopénie po normalizácii hladín krvných doštičiek.

Príčiny trombocytopenickej purpury

V 45% prípadov sa vyskytuje idiopatická trombocytopenická purpura, ktorá sa spontánne vyvíja bez zjavného dôvodu. V 40% prípadov trombocytopénie predchádzajú 2 až 3 týždne pred infekciou rôzne infekčné ochorenia (vírusové alebo bakteriálne). Vo väčšine prípadov ide o infekcie horných dýchacích ciest nešpecifického genézu, v 20% z nich sú špecifické (kuracie kiahne, osýpky, rubeola, príušnice, infekčná mononukleóza, čierny kašeľ). Trombocytopenická purpura môže komplikovať priebeh malárie, brušného týfusu, leishmaniózy, septickej endokarditídy. Niekedy sa trombocytopenická purpura objavuje na pozadí imunizácie - aktívna (vakcinácia) alebo pasívna (podávanie y-globulínu). Trombocytopenická purpura môže byť spúšťaná užívaním liekov (barbiturátov, estrogénov, arzénu, ortuti), dlhodobej expozície röntgenovým lúčom (rádioaktívne izotopy), rozsiahlej operácie, traumy, nadmerného slnečného žiarenia. Existujú rodinné prípady ochorenia.

Väčšina variantov trombocytopenickej purpury má imunitný charakter a je spojená s produkciou protilátok proti krvným doštičkám (IgG). Tvorba imunitných komplexov na povrchu krvných doštičiek vedie k rýchlej deštrukcii krvných doštičiek, čo znižuje ich životnosť na niekoľko hodín namiesto 7 až 10 dní za normálnych podmienok.

Izoimunitná forma trombocytopenickej purpury môže byť spôsobená vstupom „cudzích“ krvných doštičiek do krvi po opakovaných transfúziách krvi alebo krvných doštičiek, ako aj antigénnej nekompatibility krvných doštičiek matky a plodu. Heteroimunitná forma sa vyvíja, keď je antigénna štruktúra krvných doštičiek poškodená rôznymi činidlami (vírusmi, liečivami). Autoimunitný variant trombocytopenickej purpury je spôsobený výskytom protilátok proti jeho vlastným nezmeneným antigénom krvných doštičiek a je zvyčajne kombinovaný s inými chorobami rovnakého pôvodu (SLE, autoimunitná hemolytická anémia). Vývoj transimunitnej trombocytopénie u novorodencov sa spúšťa antitrombotickými autoprotilátkami, ktoré prechádzajú placentou matky s trombocytopenickou purpurou.

Nedostatok krvných doštičiek v trombocytopenickej purpure môže byť spojený s funkčným poškodením megakaryocytov, čo je porušením procesu bodovania červených krvných doštičiek. Napríklad komplex Verlgof symptómov je spôsobený neúčinnosťou hemopoézy pri anémii (B-12 deficientná, aplastická), akútnej a chronickej leukémii, systémových ochoreniach orgánov tvoriacich krv (retikulosy) a metastáz kostnej drene zhubných nádorov.

Keď sa vyskytne trombocytopenická purpura, dochádza k porušeniu tvorby tromboplastínu a serotonínu, zníženiu kontraktility a zvýšeniu priepustnosti kapilárnych stien. S tým súvisí predĺženie času krvácania, narušenie procesov tvorby trombov a retrakcia krvnej zrazeniny. V hemoragických exacerbáciách sa počet krvných doštičiek znižuje v jednotlivých prípravkoch, v období remisie sa obnovuje na úroveň pod normou.

Symptómy trombocytopenickej purpury

Trombocytopenická purpura sa klinicky prejavuje, keď hladiny krvných doštičiek klesnú pod 50x109 / l, zvyčajne 2-3 týždne po expozícii etiologickému faktoru. Charakteristické je krvácanie v petechiálnom bodkovanom (modrinovom) type. U pacientov s trombocytopenickou purpurou sa pod kožou objavujú bezbolestné viacpočetné krvácania do slizníc („suchá“ verzia) a tiež krvácanie („mokrá“ verzia). Vyvíjajú sa spontánne (často v noci) a ich závažnosť nezodpovedá sile traumatického vplyvu.

Hemoragické vyrážky sú polymorfné (od drobných petechií a ekchymózy až po veľké podliatiny a podliatiny) a polychrómne (od jasno-modro-modrej po bledožltozelenú v závislosti od času výskytu). Najčastejšie sa krvácanie vyskytuje na prednom povrchu trupu a končatín, zriedka v tvári a krku. Krvácania sa tiež určujú na sliznici mandlí, mäkkom a tvrdom poschodí, spojivkách a sietnici, ušnom bubienku, v tukovom tkanive, parenchymálnych orgánoch a seróznych membránach mozgu.

Patognomonické intenzívne krvácanie - nazálne a gingiválne krvácanie po odstránení zubov a tonzilektómia. Môže sa objaviť hemoptýza, krvavé zvracanie a hnačka, krv v moči. U žien prevažuje krvácanie z maternice vo forme menorágie a metrorágie, ako aj ovulačné krvácanie do brušnej dutiny so symptómami mimomaternicového tehotenstva. Bezprostredne pred menštruáciou sa objavujú hemoragické prvky kože, nos a iné krvácanie. Telesná teplota zostáva normálna, možná tachykardia. Trombocytopenická purpura má miernu splenomegáliu. Keď sa vyvinie veľké krvácanie, vyvinie sa anémia vnútorných orgánov, hyperplázia červenej kostnej drene a megakaryocytov.

Lieková forma sa prejavuje krátko po užití lieku, trvá 1 týždeň až 3 mesiace so spontánnym zotavením. Radiačná trombocytopenická purpura je charakterizovaná ťažkou hemoragickou diatézou s prechodom kostnej drene do hypo- a aplastického stavu. Infantilná forma (u detí mladších ako 2 roky) má akútny nástup, závažnú, často chronickú a výraznú trombocytopéniu (9 / l).

Počas trombocytopenickej purpury sa zisťujú obdobia hemoragickej krízy, klinickej a klinickej hematologickej remisie. Pri hemoragických krízach sa objavujú krvácanie a laboratórne zmeny, počas klinickej remisie proti trombocytopénii sa neobjavujú krvácania. Pri úplnej remisii nedochádza k žiadnym krvácavým a laboratórnym zmenám. Akútna posthemoragická anémia sa pozoruje pri trombocytopenickej purpure s veľkou stratou krvi a chronickou anémiou z nedostatku železa s dlhodobou chronickou formou.

Najzávažnejšia komplikácia - krvácanie do mozgu sa vyvíja náhle a rýchlo postupuje, sprevádzané závratmi, bolesťou hlavy, vracaním, záchvatmi, neurologickými poruchami.

Diagnóza trombocytopenickej purpury

Diagnózu trombocytopenickej purpury stanovuje hematológ s prihliadnutím na históriu, charakteristiky priebehu a výsledky laboratórnych štúdií (klinická analýza krvi a moču, koagulogram, ELISA, mikroskopia krvných náterov, punkcia kostnej drene).

Prudký pokles počtu krvných doštičiek v krvi (9 / l), zvýšenie času krvácania (> 30 minút), protrombínový čas a APTT, pokles stupňa alebo absencia retrakcie zrazeniny indikujú trombocytopenickú purpuru. Počet leukocytov je zvyčajne v normálnom rozsahu, anémia sa prejavuje s významnou stratou krvi. Na vrchole hemoragickej krízy sa detegujú pozitívne endotelové vzorky (štipka, škrtidlo, injekcie). V krvnom nátere sa určuje zvýšenie veľkosti a zníženie zrnitosti krvných doštičiek. Prípravky z červenej alebo kostnej drene vykazujú normálny alebo zvýšený počet megakaryocytov, prítomnosť nezrelých foriem, ligáciu krvných doštičiek v malých bodoch. Autoimunitná povaha purpury je potvrdená prítomnosťou protilátok proti krvným doštičkám v krvi.

Trombocytopenická purpura je diferencovaná od aplastických alebo infiltratívnych procesov kostnej drene, akútnej leukémie, trombocytopatie, SLE, hemofílie, hemoragickej vaskulitídy, hypo- a dysfibrinogenémie, krvácania z dělohy.

Liečba a prognóza trombocytopenickej purpury

Pri trombocytopenickej purpure s izolovanou trombocytopéniou (trombocyty> 50x10 9 / l) bez hemoragického syndrómu sa liečba nevykonáva; s miernou trombocytopéniou (30-50 x 10 9 / l) je liečba liekmi indikovaná v prípade zvýšeného rizika krvácania (arteriálna hypertenzia, žalúdočný vred a 12 vredov dvanástnika). Keď sa hladina krvných doštičiek 9 / l vykonáva bez ďalších dôkazov v nemocnici.

Krvácanie sa zastaví zavedením hemostatických liekov, topicky aplikovanou hemostatickou špongiou. Aby sa zabránilo imunitným reakciám a znížila sa vaskulárna permeabilita, kortikosteroidy sa predpisujú v nižšej dávke; hyperimunitné globulíny. Pri veľkej strate krvi sú možné transfúzie plazmy a premytých červených krviniek. Infúzie hmotnosti trombocytov v trombocytopenickej purpure nie sú znázornené.

U pacientov s chronickou formou s recidívou silného krvácania a krvácaním do vitálnych orgánov sa vykonáva splenektómia. Možno menovanie imunosupresív (cytostatík). Liečba trombocytopenickej purpury sa má v prípade potreby kombinovať s liečbou základného ochorenia.

Vo väčšine prípadov je prognóza trombocytopenickej purpury veľmi priaznivá, úplné uzdravenie je možné v 75% prípadov (u detí - u 90%). Komplikácie (napr. Hemoragická mŕtvica) sa pozorujú v akútnom štádiu, čím vzniká riziko smrti. Trombocytopenická purpura vyžaduje nepretržité monitorovanie hematológom, nezahŕňa lieky, ktoré ovplyvňujú agregačné vlastnosti krvných doštičiek (kyselina acetylsalicylová, kofeín, barbituráty), potravinové alergény, opatrnosť je potrebná pri očkovaní detí, ožarovanie je obmedzené.

Trombocytopénia u detí

Štátna lekárska univerzita v Samare (SamSMU, KMI)

Úroveň vzdelávania - špecialista
1993-1999

Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania

Každé dieťa je boľavé, čo spôsobuje skutočnú úzkosť u milujúcich rodičov. A ak to nie je zvyčajné nachladnutie? Vážnym problémom je časté krvácanie a rôzna závažnosť krvácania. Vo väčšine prípadov sú spôsobené prejavmi trombocytopenickej purpury - nedostatočnou imunitnou odpoveďou tela na vlastné krvné doštičky.

Podstata patológie

Trombocytopenická purpura (Verlgofova choroba) indikuje nedostatok krvných doštičiek zodpovedných za zrážanie krvi. Telo dieťaťa vníma krvné doštičky ako mimozemské látky a eliminuje ich spojením imunitného systému. Strata krvných doštičiek narúša zrážanie krvi a prispieva k krvácaniu. Krvné cievy sa stenčujú a strácajú elasticitu. Podobná podmienka spôsobuje:

• krvácanie (od menšieho bodu po veľké hematómy);
• ischemické vaskulárne lézie (tvorené krvné zrazeniny interferujú s prietokom krvi v mozgu a vnútorných orgánoch).

Choroba môže byť:

• akútne (trvá od jedného mesiaca do šiestich mesiacov, zvyčajne končí zotavením);
• chronické (pokračuje viac ako pol roka, exacerbácie sa striedajú s remisiami).

Pri menších pauzách medzi remisiami ide o nepretržite sa opakujúcu formu ochorenia. V súlade s mechanizmami progresie existuje niekoľko typov trombocytopenickej purpury:

1. Autoimunita - dôsledok inej patológie, kombinovaná s léziami imunitného systému (hemolytická anémia, lupus erythematosus);
2. Novorodenec - výsledok vstupu zodpovedajúcich protilátok matky do tela plodu počas vývoja plodu;
3. Alloimmune - kvôli nekompatibilite matky a plodu na antigénoch krvných doštičiek;
4. Heteroimunné - vyvíja sa so štrukturálnymi zmenami krvných doštičiek spôsobenými expozíciou vírusu alebo antigénu niekoho iného.
5. Idiopatická - vyskytuje sa z nevysvetliteľných dôvodov;
6. Symptomatický (neimunitný) - pozorovaný pri niektorých ochoreniach (infekcie, anémia, leukémia).

Príčiny trombocytopenickej purpury

Fialová nemá žiadne genetické "väzby", je to získaná choroba. Patológia môže spôsobiť:

• trauma;
• operatívny zásah;
• infekcie;
• užívanie určitých liekov;
• alebo iné preventívne očkovanie.

Častejšie sa trombocytopenická purpura vyvíja u detí na pozadí existujúcich ochorení (endokarditída, malária) alebo po utrpení (chrípka, kiahne kiahní, osýpky, čierny kašeľ). Prípady ochorenia po očkovaní proti chrípke.

Existuje niekoľko faktorov, ktoré ovplyvňujú zníženie sekrécie krvných doštičiek u detí:

• rakovina nervového systému;
• chromozómová patológia;
• všeobecné poruchy procesu tvorby krvi;
• intrauterinnú intoxikáciu nitrofuránmi, diuretikami, antidiabetickými a hormonálnymi prípravkami;
• ťažké tehotenstvo sprevádzané tehotenstvom matky;
• predčasného pôrodu.

Symptomatická trombocytopenická purpura indikuje vývoj chronickej systémovej patológie.

Prejav choroby

U detí sa prejavuje trombocytopenická purpura:

• hemoragická diatéza;
• vonkajšieho výboja krvi a vnútorného krvácania.

V obidvoch prípadoch sa na koži dieťaťa objavuje mnoho hematómov, ich farba sa mení od žltozelenej po fialovú. Modřiny sú lokalizované v záhyboch lakťov, kolien, tváre, krku, hrudníka, brucha a viditeľnejšie ráno. Pre druhú formu patológie sú charakteristické aj časté krvácanie z nosa, krvácanie slizníc, začervenanie proteínov očí. Prejavy patológie u detí sú charakterizované:

• asymetria, viacfarebnosť, nepredvídateľnosť;
• nesúlad medzi intenzitou vonkajších vplyvov;
• rôznorodé.

Najzávažnejším, ale extrémne zriedkavým dôsledkom patológie je krvácanie v oblasti mozgu. Je sprevádzaný:

• závraty a bolesti hlavy;
• vracanie;
• svalové kŕče;
• príznaky meningitídy;
• neurologické symptómy;
• kóma.

Patologická diagnostika

Pri diagnostike trombocytopenickej purpury určte typ krvácania a provokujúce faktory. Lekár má záujem o skôr pozorované prípady krvácania u malého pacienta a jeho najbližšej rodiny.

Fyzikálne vyšetrenie odhalí súvisiace ochorenia (abnormality vo vývoji orgánov a tkanív). Vo väčšine prípadov je test „pinch“ a test manžety. Výnimkou je prítomnosť generalizovaného kožného hemoragického syndrómu, krvácania slizníc a vek dieťaťa menej ako tri roky. Ďalšie diagnostické opatrenia zahŕňajú:

• všeobecný krvný test (stanovenie koncentrácie krvných doštičiek a prekurzorov erytrocytov);
• odber vzorky kostnej drene a stanovenie myelogramu (koncentrácia megakaryocytov);
• krvný test na prítomnosť protilátok, vírusov, imunoglobulínov;
• rozbor moču;
• rádiografia hrudníka;
• hodnotenie chromozómov;
• ultrazvuk štítnej žľazy, orgány peritoneum.

Pred prepichnutím sa dieťaťu podávajú sedatíva, pretože zvýšenie intrakraniálneho tlaku môže spôsobiť krvácanie do mozgu. Ak existuje dôkaz, skúma sa morfológia a funkčnosť krvných doštičiek u mladého pacienta a jeho rodinných príslušníkov a vyhodnotia sa ukazovatele zrážania krvi. Pri diagnostike idiopatickej trombocytopenickej purpury u detí čelia odborníci náročnej úlohe: je potrebné vylúčiť patológie s podobnými prejavmi:

• dedičnú nefritídu;
• Robertsov syndróm;
• hypoplastickú formu trombocytopenickej purpury novorodencov;
• Gasserova choroba;
• trombohemoragický syndróm;
• anémia s nedostatkom vitamínu A₁₂;
• rakovinovú patológiu krvi;
• infekcia hlístami.

Terapia trombocytopenickej purpury u detí

Ak je patológia sprevádzaná komplikáciami, je potrebná urgentná liečba pri akejkoľvek koncentrácii krvných doštičiek v krvnej plazme. Pri absencii komplikácií rozhoduje o potrebe liečby hematológ. Trvanie toku trombocytopenickej purpury ovplyvňuje očakávanú dĺžku života protilátok proti krvným doštičkám - 4-6 týždňov až šesť mesiacov.

Ak nie je krvácanie, malému pacientovi sa zvyčajne podáva pozorovanie bez liečby. Za podobných okolností prechádza subkutánne krvácanie 7 až 10 dní. Počet krvných doštičiek v krvi sa postupne normalizuje. Pri menších krvácaní a plytkej trombocytopénii u novorodencov sa predpisuje symptomatická liečba (pantotenát vápenatý, etamzilat sodný).

Pre akékoľvek príznaky kožné krvácanie dieťaťa je umiestnený v nemocnici. V akútnej fáze ochorenia je indikovaný povinný odpočinok na lôžku - aby sa zabránilo náhodnému poraneniu. S poklesom intenzity krvácania sa predlžujú obmedzenia na lôžku. Mladému pacientovi je predpísaná liečba glukokortikosteroidmi. Odstraňujú zvýšenú citlivosť tela, potláčajú nežiaduce imunitné reakcie, majú protizápalové a antialergické účinky. Zvyšuje sa koncentrácia krvných doštičiek.

Na vyhodnotenie účinnosti liečby sa skúma hladina protilátok proti krvným doštičkám v krvi. Pri liečbe anémie, ktorá sa vyvinula u detí v dôsledku straty krvi, sú znázornené lieky, ktoré stimulujú tvorbu krvi. Transfúzia individuálne vybraných premytých erytrocytov sa uskutočňuje len pri ťažkej anémii v akútnej forme.

splenektómia

Ukazuje sa úplné alebo čiastočné odstránenie sleziny:

• s život ohrozujúcou stratou krvi;
• v prípade nepretržitej straty krvi;
• s poklesom koncentrácie krvných doštičiek pod 30 tisíc / μl.

U detí s chronickou formou ochorenia sa splenektómia vykonáva, ak po niekoľkých liečebných cykloch liečby glukokortikosteroidmi nedôjde k trvalej remisii. Ak bol plánovaný chirurgický zákrok vykonaný striktne podľa indikácií, remisia je pozorovaná u 98% mladých pacientov.

Požadovaná strava

Diéta dieťaťa s imunitnou trombocytopenickou purpurou by mala byť kompletná. Zvyčajne odborníci odporúčajú diétne tabuľky číslo 5. Glukokortikosteroidy prispievajú k úbytku hmotnosti a ovplyvňujú metabolizmus minerálov, preto deti potrebujú potraviny s vysokým obsahom vápenatých solí a proteínov. Je potrebné jesť potraviny obohatené vitamínmi C, A, R. Zo stravy by mali byť vylúčené jedlá obsahujúce ocot a konzervované potraviny - môžu obsahovať aspirín. Ocot a aspirín znižujú funkčnú schopnosť krvných doštičiek.

Potravinové alergény môžu zvýšiť závažnosť trombocytopénie, mali by byť tiež vylúčené z ponuky. Pri anémii, ktorá sa vyvinula v dôsledku straty krvi a silného krvácania, musí dieťa piť veľké množstvo tekutín. Jedlo sa má užívať v malých porciách, chladených. Uprednostňované sú trúsené riady. V prípade novorodeneckej trombocytopenickej purpury sa má dieťaťu podávať 2 až 3 týždne darované mlieko. Potom je povolené kŕmenie materským mliekom, ale kontrola obsahu krvných doštičiek v krvi pacienta.

Prevencia patológie

Dynamické pozorovanie malého pacienta s akútnou trombocytopenickou purpurou sa vykonáva päť rokov. Chronická forma patológie predpokladá podobné pozorovanie predtým, ako sa dieťa prenesie na dospelú kliniku podľa veku. S výrazným krvácajúcim dieťaťom obmedzte spôsob pohybu - aby sa predišlo zraneniu, na ulici sú zakázané aj vonkajšie hry.

Imunitná trombocytopénia, ktorá nie je sprevádzaná krvácaním, nevyžaduje terapiu u detí. Ak je dieťa aktívne, na prevenciu, mal by striedavo vykonávať kurz bylinnej medicíny a brať angioprotektívne látky (traumel, dicinón, askorutín). Na použitie v rastlinnej medicíne:

• vodné korenie;
• Bulldog bat;
• jahody;
• Ľubovník bodkovaný;
• žihľavy;
• pastierska taška;
• Yarrow.

Rozhodnutie o použití angioprotektorov a bylín na prevenciu by mal urobiť špecialista. Zložky rastliny závisia od kombinovaných ochorení dieťaťa. Okrem toho je potrebné:

• vyhnúť sa užívaniu aspirínu, antikoagulancií, protidoštičkových látok, nitrofuránov;
• opustiť fyzioterapiu pomocou UHF a UV;
• zdržať sa presťahovania sa do regiónu s inými klimatickými podmienkami po dobu troch až piatich rokov;
• s nevýznamným krvácaním a hladinou krvných doštičiek menej ako 100 tisíc / μl, na odmietnutie intramuskulárnych infúzií;
• vykonávať rutinné lekárske vyšetrenia na identifikáciu a liečbu chronických infekcií;
• na prevenciu vírusových ochorení;
• vykonávať profylaktické očkovanie len počas remisie.

Vlastnosti priebehu ochorenia u detí

Deti s trombocytopenickou purpurou spolu so zdravou návštevou školy a účasťou na hrách. Obmedzenia sa vzťahujú len na akútne situácie s poklesom hladiny krvných doštičiek na 20 tisíc / µl. Za takýchto okolností by malo byť dieťa chránené pred zranením, dočasne ho chrániť pred aktívnymi pohybmi. Zníženie počtu krvných doštičiek na úroveň 10 tisíc / μl - indikácia pre okamžitú hospitalizáciu.

S otvorením krvácania z nosa dieťaťa musíte pohodlne sedieť, pevne držať oblasť pod kosťou na nose po dobu 10 minút prstami. Potom dieťa musí byť pokojné ďalších päť minút a v najbližších niekoľkých hodinách varovať pred účasťou na aktívnych hrách. Lekári urgentnej starostlivosti vyžadujú:

• hematóm, ktorý sa objavil po malom poranení a rýchlo expandujúci;
• pretrvávajúce krvácanie z nosa alebo z ďasien (po manipulácii zubára), nelepivé škrabance, rezy;
• poranenia hlavy;
• príznaky krvi v moči, výkaloch a zvracaní;
• výrazný opuch po výronoch alebo dislokácii.

Príbuzní, opatrovatelia, opatrovatelia, učitelia by mali sledovať vývoj takýchto prejavov. Odporúča sa poskytnúť dieťaťu malú kartu s diagnózou. Dieťa sa môže zúčastniť športových súťaží a aktívnych hier s príslušnými ukazovateľmi krvných testov. S hladinou krvných doštičiek 30-50 tisíc / μl sa môže zapojiť do bezkontaktných športov. Ale aj v tomto prípade je potrebné dbať na ochranu: chrániče kolien, prilby, chrániče lakťov.

Terapia akútnych foriem trombocytopenickej purpury často vedie k úplnému uzdraveniu. Patológia je značne komplikovaná prejavmi závažných krvácaní, vrátane vaječníkov a mozgu. Chronické formy toku purpura vo vlnách - fázy exacerbácie sa striedajú so stabilnými remisiami. Liečba by mala odstrániť krvácanie a anemické prejavy, zabrániť relapsom.

107. Trombocytopenická purpura u detí. Etiológia, patogenéza, klasifikácia, klinika, liečba.

Idiopatická (autoimunitná) trombocytopenická purpura je ochorenie charakterizované izolovaným poklesom počtu krvných doštičiek (menej ako 100 000 / mm3) s normálnym alebo zvýšeným počtom megakaryocytov v kostnej dreni a prítomnosťou protilátok proti krvným doštičkám na povrchu av krvnom sére, čo spôsobuje zvýšenie počtu trombocytárnych protilátok proti trombocytom, ktoré spôsobujú zvýšenie počtu trombocytov a krvného séra.

Prevalencia, rizikové faktory a etiológia. Frekvencia idiopatickej trombocytopenickej purpury u detí je približne 1,5-2 na 100 000 detí bez rodových rozdielov, s rovnakou frekvenciou akútnych a chronických foriem. V adolescencii je počet chorých dievčat dvakrát vyšší ako počet chlapcov.

Príčiny trombocytopenickej purpury neboli presne stanovené; faktormi predchádzajúcimi vývoju idiopatickej trombocytopenickej purpury sú vírusové a bakteriálne infekcie (40% prípadov), očkovanie a zavedenie gama globulínu (5,5%), chirurgia a trauma (6%); v 45% prípadov sa choroba vyskytuje spontánne bez akýchkoľvek predchádzajúcich príčin. U väčšiny pacientov s idiopatickou trombocytopenickou purpurou sa predorbidné pozadie, fyzický a psychomotorický vývoj nelíšia od zdravých detí.

Termín "idiopatický" sa týka spontánneho nástupu ochorenia a etiológie, ktorá doteraz nebola identifikovaná.

Patogenéza trombocytopenickej purpury. Trombocytopénia vedie k porušeniu hemostázy krvných doštičiek a prispieva k rozvoju hemoragického syndrómu petechiálneho bodkovaného (mikrocirkulačného) typu. Trombocytopénia je sprevádzaná angiotrofickou insuficienciou, ktorá spôsobuje dystrofické zmeny v endoteli malých ciev a kapilár a vedie k zníženiu rezistencie cievnej steny a zvýšeniu jej pórovitosti pre červené krvinky. To sa prejavuje bodovým krvácaním (petechiae) v miestach s vyšším hydrostatickým tlakom (dolné končatiny); Počet petechií sa dá ľahko zvýšiť použitím kompresie končatín turniketom.

Pre hemoragický syndróm s idiopatickou trombocytopenickou purpurou je charakteristické dlhotrvajúce krvácanie z malých ciev v dôsledku neschopnosti krvných doštičiek tvoriť zátku krvných doštičiek v miestach poškodenia endotelu. Významné zmeny sa vyskytujú v cievnej stene a pod vplyvom patimunitného procesu. V dôsledku spoločného výskytu antigénnych štruktúr doštičiek a endotelových buniek dochádza k deštrukcii endotelových buniek protidoštičkovými protilátkami, čo zvyšuje klinické prejavy hemoragického syndrómu.

V patogenéze idiopatickej trombocytopenickej purpury je rozhodujúci imunopatologickej syntéza sleziny lymfocytov protidoštičkové protilátky (IgG), ktoré sú pripevnené na rôzne receptory krvných doštičiek membrán a megakaryocytov, ktoré potvrdzuje patoimmunnuyu povahe ochorenia a hypotéz primárne lymfatického systému dysfunkcie u idiopatickej trombocytopenickej purpury. V dôsledku autoimunitného procesu krvné doštičky strácajú svoje adhezívne agregačné vlastnosti a rýchlo odumierajú, pričom sú absorbované mononukleárnymi bunkami v slezine a v závažnejších prípadoch v pečeni a ďalších orgánoch retikuloendotelového systému ("difúzny" typ sekvestrácie). Pri "difúznom" type sekvestrácie krvných doštičiek nie je splenektómia dostatočne účinná. Polovica ich zmiznutia je pol hodiny alebo menej.

V idiopatickej trombocytopenickej purpure sa významne zvyšuje počet megakaryocytov v kostnej dreni, ale líšia sa funkčnou nezrelosťou (počet nezrelých foriem sa zvyšuje a funkčne klesá).

Idiopatická (autoimunitná) trombocytopenická purpura je akútna, chronická a opakujúca sa. V akútnej forme sa počet krvných doštičiek normalizuje (viac ako 150 000 / mm3) do 6 mesiacov po vykonaní diagnózy bez opakovania. Pri chronickej forme trvá trombocytopénia menšia ako 150 000 / mm3 viac ako 6 mesiacov. V rekurentnej forme počet trombocytov po návrate na normálne hladiny opäť klesá. Pre deti je akútna forma charakteristickejšia pre dospelých - chronická.

Vzhľadom na skutočnosť, že idiopatická trombocytopenická purpura je často prechodná, skutočný výskyt nebol stanovený. Hlásená incidencia je približne 1 z 10 000 prípadov ročne (3 až 4 000 prípadov ročne u detí mladších ako 15 rokov).

Ako je uvedené vyššie, patogenéza idiopatickej trombocytopenickej purpury je založená na zvýšenej deštrukcii autoprotilátok naložených doštičkami bunkami retikulohistiocytického systému. V experimentoch so značenými doštičkami sa zistilo, že životnosť krvných doštičiek klesá z 1-4 hodín na niekoľko minút. Zvýšenie obsahu imunoglobulínov (IgG) na povrchu krvných doštičiek a frekvencia deštrukcie krvných doštičiek pri idiopatickej trombocytopenickej purpure je úmerná hladine IgG spojeného s trombocytmi (PAIgG). Ciele pre autoprotilátky sú glykoproteíny krvných doštičiek (Gp): Gp Ilb / IIIa, Gp Ib / IX a Gp V.

Ľudia s HLA fenotypom B8 a B12 majú zvýšené riziko vzniku ochorenia, ak majú zrážacie faktory (komplexy antigén-protilátka).

Vrchol výskytu idiopatickej trombocytopenickej purpury sa vyskytuje medzi 2 a 8 rokmi, zatiaľ čo chlapci a dievčatá trpia rovnakou frekvenciou. U detí mladších ako 2 roky (infantilná forma) je ochorenie charakterizované akútnym nástupom, závažným klinickým priebehom s rozvojom hlbokej trombocytopénie nižšou ako 20 000 / mm3, zlou odozvou a častou chronizáciou procesu - až 30% prípadov. Riziko debutu chronickej idiopatickej trombocytopenickej purpury u detí sa zvyšuje aj u dievčat vo veku nad 10 rokov s trvaním ochorenia dlhším ako 2 až 4 týždne až do stanovenia diagnózy a počtu krvných doštičiek viac ako 50 000 / mm3.

V 50-80% prípadov sa ochorenie vyskytuje 2-3 týždne po infekčnom ochorení alebo imunizácii (kiahne, živá vakcína proti osýpkam atď.). Najčastejší nástup idiopatickej trombocytopenickej purpury je spojený s nešpecifickými infekciami horných dýchacích ciest, približne v 20% špecifických prípadov (rubeola osýpok, osýpky, kiahne kiahní, čierny kašeľ, epidemická parotitída, infekčná mononukleóza, bakteriálne infekcie).

Symptómy idiopatickej trombocytopenickej purpury závisia od závažnosti trombocytopénie. Hemoragický syndróm sa prejavuje vo forme viacnásobných petechiálno-modrinových vredov na koži, krvácania na slizniciach. Keďže petechiae (1-2 mm), purpura (2-5 mm) a ekchymóza (viac ako 5 mm) môžu sprevádzať aj iné hemoragické stavy, diferenciálna diagnóza sa vykonáva podľa počtu krvných doštičiek v periférnej krvi a trvania krvácania.

Krvácanie nastáva, keď počet trombocytov klesne pod 50 000 / mm3. Hrozba závažného krvácania nastáva, keď je hlboká trombocytopénia nižšia ako 30 000 / mm3. Pri nástupe ochorenia, nazálneho, gingiválneho, gastrointestinálneho a renálneho krvácania sú zvyčajne netypické, zriedkavo sa vracajú kávové usadeniny a melena. Môže sa vyskytnúť ťažké krvácanie z maternice. V 50% prípadov sa ochorenie prejavuje tendenciou k tvorbe ekchymózy v miestach modrín, na prednom povrchu dolných končatín, nad kostnými výčnelkami. Hematómy hlbokého svalstva a hemartróza tiež nie sú charakteristické, ale môžu byť spôsobené intramuskulárnymi injekciami a rozsiahlymi poraneniami. Pri hlbokej trombocytopénii sa vyskytujú krvácania do sietnice, zriedkavo krvácanie do stredného ucha, čo vedie k strate sluchu. Krvácanie v mozgu sa vyskytuje v 1% prípadov s akútnou idiopatickou trombocytopenickou purpurou, v 3-5% - s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou. Zvyčajne mu predchádza bolesť hlavy, závraty a akútne krvácanie z akéhokoľvek iného miesta.

Objektívne vyšetrenie u 10-12% detí, najmä malých detí, môže odhaliť splenomegaliu. V tomto prípade sa diferenciálna diagnostika vykonáva s leukémiou, infekčnou mononukleózou, systémovým lupus erythematosus, syndrómom hypersplenizmu. Zväčšená lymfatická uzlina v idiopatickej trombocytopenickej purpure by nemala byť, pokiaľ nie je spojená s predchádzajúcou vírusovou infekciou.

Sekundárna trombocytopenická purpura

Ako bolo uvedené vyššie, trombocytopénia môže byť idiopatická alebo sekundárna v dôsledku mnohých známych príčin. Sekundárna trombocytopénia môže byť následne rozdelená v závislosti od počtu megakaryocytov.

Vzácnou vrodenou príčinou chronickej trombocytopénie s výskytom mnohých nezrelých megakaryocytov v kostnej dreni je nedostatok trombopoetínu.

Liečba spočíva v plazmatických transfúziách od zdravých darcov alebo pacientov s idiopatickou trombocytopenickou purpurou, čo vedie k zvýšeniu počtu krvných doštičiek a známkam zrenia megakaryocytov alebo nahradeniu trombopoetínu.

Laboratórna diagnostika trombocytopenickej purpury

Pri laboratórnom vyšetrení sa zistilo, že trombocytopénia je nižšia ako 100 000 / mm3, čo predstavuje zvýšenie priemerného objemu krvných doštičiek (MPV) podľa údajov automatického analyzátora krvi na 8,9 ± 1,5 μm3.

V periférnej krvi u pacientov s idiopatickou trombocytopenickou purpurou sa okrem trombocytopénie môže vyskytnúť mierna eozinofília. Pri ťažkej strate krvi sa vyvíja anémia.

V punkcii kostnej drene, ktorá sa vykonáva na vylúčenie iných onkohematologických ochorení, dochádza k podráždeniu megakaryocytového výhonku, slabému „stripovaniu“ krvných doštičiek s normálnymi erytroidnými a myeloidnými výhonkami. U niektorých pacientov sa zistila stredná eozinofília.

V štúdii koagulačného profilu, voliteľne so štandardnou idiopatickou trombocytopenickou purpurou, sa zistí zvýšenie času krvácania, redukcia alebo absencia retrakcie zrazeniny, zhoršené využitie protrombínu pri normálnych hladinách fibrinogénu, protrombínový čas a aktivovaný parciálny tromboplastínový čas.

Laboratórne štúdie u pacientov s trombocytopéniou zahŕňajú: t

kompletný krvný obraz s pocitom steru a trombocytov;

výskum vpichu kostnej drene;

krvný test na ANF, anti-DNA, C3, C4 komplementovú frakciu, protilátky proti krvným doštičkám, hladinu glykocalicínu v plazme, Coombsov test;

stanovenie protrombínového času, aktivovaného parciálneho tromboplastínového času, hladiny fibrinogénu, produktov rozkladu fibrinogénu;

stanovenie močoviny, kreatinínu v krvi, pečeňových testov;

krvný test na oportúnne infekcie (HIV, vírus Epstein-Barrovej, parvovírus);

eliminácia sekundárnych foriem trombocytopénie.

Hlavné kritériá pre diagnózu idiopatickej trombocytopenickej purpury:

nedostatok klinických príznakov systémových a hematologických ochorení;

izolovaná trombocytopénia s normálnym počtom červených krviniek a bielych krviniek;

normálny alebo zvýšený počet megakaryocytov v kostnej dreni s normálnymi erytroidnými a myeloidnými bunkami;

eliminácia sekundárnych foriem trombocytopénie pri hypersplenizme, mikro-angiopatickej hemolytickej anémii, DIC, trombocytopénii indukovanej liečivom, systémovom lupus erythematosus, vírusových infekciách (vírus Epstein-Barr, HIV, parvovírus).

Pretože patogenéza idiopatickej trombocytopenickej purpury je založená na deštrukcii krvných doštičiek s autoprotilátkami buniek retikulohistiocytického systému, hlavné princípy liečby trombocytopenickej purpury sú:

znížená produkcia autoprotilátok;

porušenie väzby autoprotilátok na krvné doštičky;

eliminácia deštrukcie protilátok senzibilizovaných doštičkami bunkami retikulohistiocytického systému.

Pri absencii krvácania zo slizníc, miernej ekchymózy po modrinách, sa zvyčajne nevyžaduje počet krvných doštičiek nad 35 000 / mm3. Pacienti by sa mali vyhýbať kontaktnému športu. Dlhodobo pôsobiace progesterónové prípravky (Depo-Provera a ďalšie) sú užitočné pre menštruujúce dievčatá, aby oddialili menštruáciu na niekoľko mesiacov, aby sa zabránilo intenzívnemu krvácaniu z maternice.

Inhibícia fagocytózy krvných doštičiek protilátkami fixovanými na ich povrchu v slezine.

Porušenie produkcie protilátok.

Porušenie väzby autoprotilátok na antigén.

Krvácanie zo slizníc; ťažká purpura a hojné hematómy v mieste podliatin, najmä na hlave a krku; progresívna purpura; trombocytopénia viac ako 3 týždne; recidivujúca trombocytopénia; počet trombocytov nižší ako 20 000 / mm3 u primárnych pacientov s minimálnou purpurou.

Štandardné dávky perorálnych kortikosteroidov sú prednizón 1-2 mg / kg denne alebo 60 mg / m2 denne počas 21 dní s postupným vysadzovaním. Dávka sa znižuje bez ohľadu na počet krvných doštičiek, remisia sa odhaduje na konci priebehu. Pri absencii remisie alebo znížení počtu krvných doštičiek po dosiahnutí normálnych hladín glukokortikoidná expozícia nepokračuje. Pri absencii úplnej hematologickej odpovede počas štandardného priebehu kortikosteroidov sa zrušenie prednizolónu vykonáva v „diskontinuálnom priebehu“ (jeden deň po prestávke, 5 mg). Kortikosteroidy je možné opakovať po 4 týždňoch. Dlhodobé používanie kortikosteroidov na idiopatickú trombocytopenickú purpuru je nežiaduce, pretože môže viesť k depresii trombocytopoézy.

Vysoké dávky perorálnych kortikosteroidov 4 - 8 mg / kg denne počas 7 dní alebo 10 - 30 mg / kg denne denne počas 3 - 7 dní s rýchlym vysadením lieku. Po týždni sa kurzy opakujú (2-3 hodiny).

Vysoké dávky parenterálnych kortikosteroidov 10-30 mg / kg za deň metylprednizolónu alebo solyudrolu 500 mg / m2 denne intravenózne počas 3-7 dní v ťažkých prípadoch pre rýchlejší ústup hemoragického syndrómu. Ak je to potrebné, ďalšia liečba pacienta sa prenesie na príjem štandardných dávok vo vnútri.

U pacientov rezistentných na steroidy s idiopatickou trombocytopenickou purpurou je možná „pulzová terapia“ s dexametazónom - 6 cyklov 0,5 mg / kg denne (maximálne 40 mg / deň) počas 4 dní každých 28 dní, požitie.

Efektívnosť užívania kortikosteroidov podľa rôznych autorov je 50-80%. Vedľajšie účinky ich použitia: symptóm hyperkortizolizmu, peptický vred, hyperglykémia, hypertenzia, zvýšené riziko infekcie, myopatia, hypokalémia, steroidná psychóza, porucha funkcie vaječníkov u dievčat, retardácia rastu.

reverzibilná blokáda receptorov makrofágov Fc;

inhibícia syntézy autoprotilátok B lymfocytmi;

ochrana krvných doštičiek a / alebo megakaryocytov z protilátok;

modulácia pomocnej a supresorovej aktivity T-lymfocytov;

potlačenie poškodenia tkaniva závislého od komplementu;

zotavenie z perzistentných vírusových infekcií zavedením špecifických protilátok.

Indikácie akútnej idiopatickej trombocytopenickej purpury:

ak je to možné, expozíciu prvej línie;

neonatálna symptomatická imunitná trombocytopénia;

deti do 2 rokov rezistentné na kortikosteroidy.

Moderné intravenózne imunoglobulínové prípravky (IVIG) musia spĺňať požiadavky WHO definované v roku 1982: najmenej 1000 krvných jednotiek, najmenej 90% imunoglobulínov G, natívny imunoglobulín G (aktivita s vysokým Fc fragmentom), normálne rozdelenie imunoglobulínov G do podtried, fyziologický polčas rozpadu, Okrem toho by mala IVIG vykazovať nízku antikomplementárnu aktivitu a dvojitú inaktiváciu vírusu (čistý imunoglobulín G).

Spôsoby podávania intravenózneho imunoglobulínu

Pre akútnu idiopatickú trombocytopenickú purpuru je celková dávka 1-2 g / kg pre priebeh podľa schémy: 400 mg / kg denne počas 5 dní alebo 1 g / kg denne počas 1-2 dní. U detí mladších ako 2 roky je pravdepodobnejšie, že tolerujú 5-dňový protokol na užívanie liekov I a II generácií.

Pri chronickej idiopatickej trombocytopenickej purpure - počiatočnej dávke 1 g / kg denne počas 1-2 dní, potom jednotlivé infúzie v dávke 0,4-1 g / kg, v závislosti od odpovede, na udržanie bezpečnej hladiny krvných doštičiek (viac ako 30 000 / kg). mm3). Použitie IVIG je užitočné kombinovať so striedavým priebehom kortikosteroidov.

Odpoveď na expozíciu u pacientov s akútnou idiopatickou trombocytopenickou purpurou sa vyskytuje v 80-96,5% prípadov. V porovnaní s užívaním kortikosteroidov sa počet krvných doštičiek rýchlo zvyšuje s epizódami krvácania porovnateľného trvania. Približne 65% detí s idiopatickou trombocytopenickou purpurou, rezistentnou na kortikosteroidy, dosahuje dlhodobú remisiu po ukončení IVIG.

Vedľajšie účinky liekov IVIG:

anafylaktické reakcie (u pacientov so zníženým IgA);

bolesť hlavy (20% prípadov);

horúčka so zimnicou (1-3% prípadov);

hemolytickej anémie s pozitívnym Coombsovým testom.

Vo vedeckej literatúre bol opísaný prípad vývoja aseptickej meningitídy po infúzii IVIG, ako aj infekcie príjemcov IVIG (Gammagard Baxter) vírusom hepatitídy C, ale od roku 1994, po zlepšení výrobnej technológie liekov, sa takéto situácie už nevyskytli.

Profylaktické podávanie paracetamolu (10-15 mg / kg každých 4 hodiny) a difenhydramínu (dimedrol) (1 mg / kg každých 6-8 hodín) znižuje frekvenciu a závažnosť horúčky s zimnicou a intravenózne podávanie dexametazónu v dávke 0,15-0, 3 mg / kg umožňuje zastaviť bolesť hlavy infúziami IVIG.

Kombinované použitie glukokortikoidov a intravenózneho imunoglobulínu

krvácanie zo slizníc;

extenzívna petechia, purpura a ekchymóza;

príznaky a / alebo príznaky vnútorného krvácania, najmä intrakraniálne.

Kombinované použitie spôsobuje rýchlejší nárast počtu krvných doštičiek než každý liek samostatne. Používa sa pri život ohrozujúcom krvácaní a pri príprave na operáciu. V urgentných prípadoch možno ako glukokortikoid použiť metylprednizolón 30 mg / kg denne počas 3 dní alebo solyudrol v dávke 500 mg / m2.

blokáda receptorov makrofágov Fc s červenými krvinkami protilátok;

potlačenie tvorby protidoštičkových protilátok;

Podmienky použitia pre idiopatickú trombocytopenickú purpuru - RhD-pozitívnu pacientov bez splenektómie.

Anti-RhD imunoglobulínové prípravky: WinRho (Winnipeg, Manitoba, Kanada), NABI (Boca Ration, FL, USA), Partogamma (Biagini, Pisa, Taliansko), Resogam (Genteon Pharma, Nemecko),

optimálna dávka dávky 50 mcg / kg na priebeh vo forme jednej intravenóznej infúzie alebo frakčnej intramuskulárnej injekcie počas 2-5 dní;

keď je koncentrácia hemoglobínu v krvi pacienta nižšia ako 100 g / l, dávka lieku je 25-40 mg / kg na priebeh, s hemoglobínom 100 g / l - 40-80-100 mg / priebeh;

opakované cykly anti-D-imunoglobulínu v intervale 3-8 týždňov na udržanie počtu krvných doštičiek nad 30 000 / mm3.

Počet trombocytov a hladiny hemoglobínu sa monitorujú v dňoch 3 - 4 po nástupe expozície. Absencia hematologickej odpovede na prvý cyklus anti-D-imunoglobulínu nie je kontraindikáciou pre druhý cyklus, pretože 25% pacientov, ktorí nereagovali na liečbu, dosiahne hematologickú odpoveď, keď sa liek znovu podáva. U pacientov rezistentných na kortikosteroidy dosahuje 64% remisiu po podaní anti-D-imunoglobulínu. Významný nárast počtu krvných doštičiek zaznamenal 48 hodín po podaní lieku, preto sa neodporúča používať v situáciách ohrozujúcich život.

syndróm podobný chrípke (horúčka, zimnica, bolesť hlavy);

pokles hemoglobínu a hematokritu v dôsledku hemolýzy potvrdený pozitívnym Coombsovým testom.

Pri použití anti-D-imunoglobulínových prípravkov nie sú žiadne prípady infekcie vírusmi. Akútne alergické reakcie sú nepravdepodobné. Boli opísané alergické reakcie vyvolané IgE a imunitným komplexom. U pacientov s nedostatkom IgA nie sú opísané alergické reakcie. Hemolýza je zvyčajne extravaskulárna. V niekoľkých málo opísaných prípadoch intravaskulárnej hemolýzy sa chronické zlyhanie obličiek nevyvinulo. Priemerný pokles hladiny hemoglobínu je 5-20 g / l a je krátkodobý (1-2 týždne).

Použitie anti-RhD imunoglobulínu je bezpečné, pohodlné, lacné a účinné u 79 až 90% pacientov s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou a u detí viac ako u dospelých.

Interferón-alfa-2b sa môže použiť na liečbu pacientov s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou rezistentnou na kortikosteroidy. Hematologická odpoveď sa dosahuje u 72% pacientov, vrátane 33%, ktorí nereagovali na kortikosteroidy.

Mechanizmus účinku idiopatickej trombocytopenickej purpury: potlačenie produkcie autoprotilátok v dôsledku inhibičného účinku interferónu-alfa-2b na produkciu imunoglobulínov B-lymfocytmi.

Spôsob podávania: 0,5-2x106 U, v závislosti od veku, subkutánne alebo intramuskulárne 3-krát týždenne (zvyčajne pondelok-streda-piatok) počas 1-1,5 mesiaca. Hematologická odpoveď sa zaznamenáva na 7. až 39. deň od začiatku liečby. Pri absencii hematologickej odpovede sa liečba preruší, ak sú prítomné, trvajú až 3 mesiace. Po ukončení kurzu sa liek buď zruší alebo sa predpíše v udržiavacej dávke so znížením frekvencie podávania až 1-2 krát týždenne (vybrané individuálne). S opätovným výskytom ochorenia (zvyčajne 2-8 týždňov po ukončení aplikácie) sa opakuje priebeh, ktorý má rovnakú účinnosť. Trvanie udržiavacej liečby interferónom-alfa-2b v prítomnosti hematologickej odozvy nebolo stanovené.

Vedľajšie účinky: syndróm podobný chrípke (horúčka, zimnica, bolesť hlavy, myalgia), bolesť a sčervenanie v mieste vpichu, toxicita pečene, depresia myelopoézy (pri dávkach nad 2x106 jednotiek), depresia u dospievajúcich.

Na zníženie závažnosti vedľajších účinkov (syndróm podobný chrípke) sa pred prvými injekciami lieku odporúča profylaktické podávanie paracetamolu.

Danazol je syntetický androgén so slabou virilizačnou aktivitou a imunomodulačnými účinkami (obnovenie T-supresorovej funkcie).

Mechanizmus účinku danazolu v idiopatickej trombocytopenickej purpure:

moduluje expresiu receptorov Fc-gama na mononukleárnych fagocytoch a zabraňuje deštrukcii trombocytov nabitých protilátkami;

inhibuje produkciu autoprotilátok;

má synergizmus s kortikosteroidmi, podporuje uvoľňovanie steroidov z komunikácie s globulínmi a zvyšuje ich prístup k tkanivám.

10–20 mg / kg denne v ústach (300–400 mg / m2) v 2–3 dávkach počas 3 mesiacov alebo dlhšie, aby sa účinok stabilizoval.

akné, hirsutizmus, prírastok hmotnosti, hepatálna toxicita.

Hematologická odpoveď sa vyskytuje u približne polovice detí s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou, vrátane pacientov rezistentných na kortikosteroidy. Účinnosť liečby sa zvyšuje po splenektómii. Vo väčšine prípadov je odpoveď neúplná.

Aplikujte vinkristín v dávke 0,02 mg / kg (maximálne 2 mg) intravenózne, týždenne, len 4 injekcie.

Vinblastín sa používa v dávke 0,1 mg / kg (maximálne 10 mg) intravenózne, týždenne, len 4 injekcie.

V prípade účinnosti expozície vinkristínu a vinblastínu dochádza k rýchlemu nárastu počtu krvných doštičiek, často na normálnu úroveň. Väčšina detí potrebuje opakované injekcie lieku v 2-3 týždňovom intervale na udržanie bezpečného počtu krvných doštičiek. Pri absencii odpovede na liečbu v priebehu 4 týždňov nie je indikované ďalšie užívanie liekov.

Úplná hematologická remisia počas 0,5 - 4 rokov je opísaná u približne 10% pacientov, prechodná reakcia na polovicu.

Vedľajšie účinky: periférna neuropatia, leukopénia, alopécia, zápcha, nekróza pri injekčnom podaní do podkožného tkaniva.

Cyklofosfamid (cyklofosfamid) sa používa ako imunosupresívum. Hematologická odpoveď u pacientov s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou počas liečby dosahuje 60-80% a trvá dlhšie v porovnaní s inými liekmi. Kompletná hematologická odpoveď po ukončení liečby sa vyskytuje v 20-40% prípadov. Najlepšie výsledky sú ukázané u pacientov so splenektómiou s krátkym trvaním ochorenia.

Mechanizmus účinku je potlačenie proliferácie lymfocytových klonov zapojených do imunitnej reakcie.

Spôsob podávania: 1-2 mikróny / kg denne, podávané perorálne. Hematologická odpoveď sa dosiahne v priebehu 2-10 týždňov od začiatku kurzu.

Vedľajšie účinky: depresia myelopoézy, alopécia, pečeňová toxicita, hemoragická cystitída, leukémia (dlhodobé komplikácie).

U pacientov s autoimunitnými ochoreniami sa azatioprín používa ako imunosupresívum. Zvýšenie počtu krvných doštičiek sa zaznamenalo u 50% pacientov s idiopatickou trombocytopenickou purpurou a úplná hematologická odpoveď sa zaznamenala u 10-20%.

Spôsob podávania: 1-5 mg / kg denne (200-400 mg). Kým sa nedosiahne maximálna odpoveď, trvanie liečby môže byť 3-6 mesiacov. Pretože sa ochorenie opakuje po ukončení užívania lieku, je potrebná udržiavacia liečba.

Vedľajšie účinky: anorexia, nauzea, vracanie, stredne ťažká neutropénia, lymfómy (dlhodobé komplikácie).

Výhodou tohto lieku u detí je nižší výskyt nádorového vývoja v porovnaní s cyklofosfamidom (cyklofosfamidom).

Cyklosporín (cyklosporín A) je nesteroidný imunosupresív, ktorý spôsobuje inhibíciu bunkovej imunity. Liečivo pôsobí na aktivované T-lymfocytové efektory, potlačuje produkciu cytokínov (interleukín-2, interferón-gama, faktor nekrózy nádorov).

Spôsob podávania: perorálne v dávke 5 mg / kg denne počas niekoľkých mesiacov. Hematologická odpoveď sa pozoruje po 2-4 týždňoch od začiatku príjmu vo forme určitej stabilizácie klinických a hematologických parametrov, čím sa znižuje hladina protilátok proti krvným doštičkám. K relapsu ochorenia dochádza okamžite po vysadení lieku.

Vedľajšie účinky: hypomagneémia, hypertenzia, hepatálna a renálna toxicita, sekundárne nádory (dlhodobé komplikácie). Závažnosť vedľajších účinkov a nejednoznačný účinok spôsobený použitím cyklosporínu spôsobujú jeho použitie v idiopatickej trombocytopenickej purpure nežiaduce.

Transfúzia krvných doštičiek sa indikuje, keď sa vyvíjajú neurologické príznaky, čo poukazuje na možnosť intrakraniálneho krvácania, ako aj počas chirurgických zákrokov u pacientov s hlbokou trombocytopéniou rezistentnou na konzervatívnu liečbu. Hoci životnosť krvných doštičiek je krátka, transfúzie krvných doštičiek môžu mať dočasný hemostatický účinok. Avšak strach zo zvýšenia trvania idiopatickej trombocytopenickej purpury v dôsledku rizika senzibilizácie je len teoretický. Transfúzie krvných doštičiek sa používajú u pacientov s vysoko rizikovou idiopatickou trombocytopenickou purpurou s pozitívnym klinickým účinkom. Transfúzia trombokontinentu sa vykonáva frakčne pri 1-2 dávkach za hodinu alebo 6-8 dávkach každých 4-6 hodín, až kým sa nedosiahne klinická a hematologická odpoveď. Účinok transfúzie je zosilnený predchádzajúcim podávaním IVIG.

Ak konzervatívna liečba trombocytopenickej purpury nemá žiadny vplyv na prítomnosť hlbokej trombocytopénie, hemoragického syndrómu a hrozby život ohrozujúceho krvácania, splenektómia je indikovaná pre pacientov. O otázke operácie sa rozhodne individuálne v každom prípade.

Indikácie splenektómie:

ťažká akútna idiopatická trombocytopenická purpura s prítomnosťou život ohrozujúceho krvácania bez odpovede na lieky;

trvanie ochorenia je dlhšie ako 12 mesiacov, trombocytopénia je nižšia ako 10 000 / mm3 a krvácanie v anamnéze;

chronická idiopatická trombocytopenická purpura s príznakmi krvácania a konštantným počtom trombocytov menej ako 30 000 / mm3 pri absencii odpovede na liečbu počas niekoľkých rokov.

U pacientov s aktívnym životným štýlom, ktorí sú často zranení, môže byť splenektómia vykonaná skôr.

Vzhľadom na riziko vzniku generalizovaných infekcií po operácii sa splenektómia vykonáva len vtedy, ak existujú jasné indikácie. Chirurgia je zriedkavo potrebná po dobu 2 rokov od času diagnózy, pretože trombocytopénia je dobre tolerovaná a ľahko kontrolovateľná použitím kortikosteroidov a IVIG. Spontánne obnovenie počtu krvných doštičiek sa môže vyskytnúť za 4-5 rokov, preto je nevyhnutný veľmi opatrný prístup k operácii. U detí s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou sú prípady spontánnej remisie zaznamenané v 10-30% prípadov niekoľko mesiacov alebo rokov po diagnóze, u dospelých je to veľmi zriedkavé.

Príprava na splenektómiu zahŕňa vymenovanie kortikosteroidov, IVIG alebo anti-D-imunoglobulínu. Kortikosteroidy sa predpisujú v plnej dávke deň predtým, v deň chirurgického zákroku a niekoľko dní po ňom, pretože väčšina pacientov má nedostatočnosť nadobličiek kvôli ich predchádzajúcemu použitiu. Ak sa aktívne krvácanie vyskytne bezprostredne pred operáciou, môže byť potrebná transfúzia krvných doštičiek a erytromas, ako aj podávanie metylprednizolónu (solyudrol) v dávke 500 mg / m2 denne. Pred plánovanou operáciou je potrebné ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov na zistenie ďalších slezín (15% prípadov) av kontroverzných prípadoch skenovanie rádioizotopom.

Úplné a dlhodobé obnovenie počtu krvných doštičiek po splenektómii sa vyskytuje u približne 50% pacientov. Dobrým prognostickým znakom je reakcia na užívanie kortikosteroidov a IVIG pred operáciou (splenektómia je 80-90%), ako aj neprítomnosť protilátok proti antitrombocytom. 25% detí podstupujúcich splenektómiu nedosahuje klinickú a hematologickú odpoveď a potrebuje ďalšiu liečbu.

Výhodne uskutočnenie operácie s použitím laparoskopickej metódy (prípadne u 90% pacientov) umožňuje znížiť množstvo chirurgického zákroku, úroveň operatívnej straty krvi, zaistiť rýchlejší návrat do aktívneho života a zníženie hospitalizácie. Pooperačná jazva má dĺžku približne 1 cm a nespôsobuje nepríjemné pocity.

Prípady úmrtia na bakteriálne infekcie v neskorom pooperačnom období, najmä u detí, ktoré prešli splenektómiou pred 5 rokmi, je 1: 300 pacientov ročne. Väčšina z nich sa vyskytne do 2 rokov po operácii. Medzi hlavné príčiny patrí pneumokoková a meningokoková infekcia, rozvoj typu fulminantnej sepsy s DIC a krvácanie do nadobličiek. Preto sa odporúča najneskôr dva týždne pred operáciou zavedenie vakcín proti pneumokokom, meningokokom a Haemophilus influenzae a predĺženému, najmenej 2-ročnému profylaktickému podávaniu benzylpenicilínu po splenektómii. Niektorí autori navrhujú obmedziť zavedenie bitsilínu-5 (benzatín benzylpenicilín + benzylpenicilín prokaín) mesačne 6 mesiacov po operácii.

Možnou alternatívou splenektómie je endovaskulárna oklúzia sleziny, ktorá je tiež možná u pacientov s hlbokou trombocytopéniou. Na dosiahnutie stabilného klinického a hematologického efektu je potrebné postupne vypnúť 90-95% parenchýmu orgánu. Imunologická reaktivita organizmu po endovaskulárnej oklúzii sleziny je zachovaná funkciou 2-5% slezinného tkaniva, ktoré zachováva zásobovanie krvi v dôsledku kolaterálov, čo je dôležité v pediatrickej praxi. Je možné použiť proximálnu endovaskulárnu oklúziu sleziny niekoľko dní pred splenektómiou, aby sa znížilo riziko chirurgického zákroku.

U pacientov s pretrvávajúcou trombocytopéniou a život ohrozujúcim krvácaním, napriek medikácii a splenektómii, je možné použiť plazmovú reinfúziu prechádzajúcu cez kolóny proteínu A, aby sa rýchlo odstránili protilátky proti trombocytom. U pacientov s ťažkou idiopatickou trombocytopenickou purpurou to urýchľuje elimináciu cirkulujúceho anti-krvného doštičkového faktora.

Liečba detí s život ohrozujúcim krvácaním: t

Solyudrol 500 mg / m2 denne intravenózne v 3 podaniach;

intravenózny imunoglobulín 2 g / kg na priebeh;

Tieto aktivity sa môžu vykonávať individuálne alebo v kombinácii v závislosti od závažnosti a odozvy na liečbu.

Prognóza u detí s idiopatickou trombocytopenickou purpurou

U 70-80% pacientov dochádza k remisii do 6 mesiacov, u 50% do 1 mesiaca od nástupu ochorenia.

Nástup spontánnej remisie po roku ochorenia nie je typický, ale možno ho zaznamenať aj po niekoľkých rokoch.

Prognóza ochorenia nezávisí od pohlavia, závažnosti počiatočného stavu a detekcie eozinofílie v kostnej dreni.

Pri identifikácii príčiny idiopatickej trombocytopenickej purpury závisí prognóza od jej eliminácie.

Približne 50-60% pacientov s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou sa stabilizuje bez akejkoľvek liečby alebo splenektómie.