Reumatoidná artritída

Reumatoidná artritída je zápalové ochorenie charakterizované symetrickými léziami kĺbov a zápalom vnútorných orgánov.

dôvody

Príčina reumatoidnej artritídy nie je známa. Ako pravdepodobné príčiny môžu slúžiť rôzne vírusy, baktérie, trauma, alergie, dedičnosť a ďalšie faktory.

Frekvencia výskytu je vo všeobecnej populácii 1%. Prevažujúci vek je 22 - 55 rokov. Prevládajúcim pohlavím je žena (3: 1).

Symptómy reumatoidnej artritídy

Časté príznaky

  • fatiguability
  • Mierne zvýšenie telesnej teploty
  • Opuchnuté lymfatické uzliny
  • Chudnutie.

Symetrické lézie kĺbov - dôležitý znak reumatoidnej artritídy (postihujú sa napríklad pravé a ľavé kĺby lakťa alebo pravé a ľavé kolenné kĺby).

  • Ranná tuhosť kĺbov dlhšia ako 1 hodina
  • Reumatoidná ruka: deformácie ako „boutonniere“, „labutie krk“, „ruky s lorgnetom“
  • Reumatoidná noha: 1 deformita prsta
  • Reumatoidné koleno: Bakerova cysta, deformácie ohybu
  • Krčná chrbtica: subluxácie atlanto-axiálneho kĺbu
  • Kriketový kĺb: hrubosť hlasu, porušenie prehĺtania.

Poškodenie periartikulárnych tkanív

Tendosinovitis v oblasti zápästia a ruky (zápal šľachy, charakterizovaný opuchom, bolesťou a výrazným vrzaním počas pohybu).

Bursitída, najmä v lakťovom kĺbe.

Porážka väzivového aparátu s rozvojom zvýšenej pohyblivosti a deformácie.

Poškodenie svalov: svalová atrofia, často liečivá (steroidné, ako aj v prítomnosti derivátov penicilamínu alebo aminochinolínu).

Reumatoidné uzliny sú husté subkutánne lézie, typicky umiestnené v oblastiach, ktoré sú často traumatizované (napríklad v oblasti olecranonu, na extenzorovom povrchu predlaktia). Veľmi zriedkavo sa nachádza vo vnútorných orgánoch (napr. V pľúcach). Pozorované u 20 - 50% pacientov.

Anémia v dôsledku pomalšieho metabolizmu železa spôsobeného zhoršenou funkciou pečene; zníženie počtu krvných doštičiek

Feltyho syndróm, vrátane poklesu krvných neutrofilov, zväčšenej sleziny,

  • horúčka 39 ° C a vyššia počas jedného alebo viacerých týždňov;
  • bolesť kĺbov 2 týždne alebo viac;
  • lososovo sfarbená škvrnitá vyrážka počas horúčky.

Sjogrenov syndróm - suchosť sliznice očí, úst.

Tiež pri reumatoidnej artritíde sa môžu objaviť príznaky osteoporózy (to je úbytok kostnej hmoty), amyloidóza.

Časté sú vredy na koži nôh, zápal artérií.

diagnostika

Všeobecne a biochemická analýza krvi:

  • anémia,
  • zvýšená ESR,
  • zvýšenie obsahu C-reaktívneho proteínu.

Kĺbová tekutina je zakalená, s nízkou viskozitou, zvyšuje sa počet leukocytov a neutrofilov.

Reumatoidný faktor (protilátky proti imunoglobulínom triedy M) je pozitívny v 70–90% prípadov.

Analýza moču: proteín v moči.

Zvýšenie kreatinínu, močovina v sére (vyhodnotenie funkcie obličiek, nevyhnutný stupeň selekcie a kontrola liečby).

Kritériá pre diagnózu reumatoidnej artritídy American Rheumatological Association (1987). Majú aspoň 4 z nasledujúcich príznakov:

  • ranná stuhnutosť viac ako 1 hodina;
  • artritídy 3 alebo viacerých kĺbov;
  • artritída kĺbov rúk;
  • symetrická artritída;
  • reumatoidné uzliny;
  • pozitívny reumatoidný faktor;
  • rádiologických zmien.

Liečba reumatoidnej artritídy

Drogová terapia zahŕňa použitie troch skupín liekov:

Nesteroidné protizápalové lieky

Zástupcovia nesteroidných protizápalových liekov sú

Tieto liečivá majú minimálny vedľajší účinok a zachovávajú si vysokú protizápalovú a analgetickú aktivitu.

Meloxikam (moval) na začiatku liečby s aktivitou zápalového procesu sa predpisuje na 15 mg / deň a neskôr na 7,5 mg / deň. ako udržiavacia liečba.

Nimesulid sa podáva v dávke 100 mg dvakrát denne.

Celekoxib (Celebrex) sa podáva 100 - 200 mg dvakrát denne.

U starších ľudí sa výber dávky lieku nevyžaduje. U pacientov s telesnou hmotnosťou pod priemerom (50 kg) je však vhodné začať liečbu najnižšou odporúčanou dávkou.

Treba sa vyhnúť kombinácii dvoch alebo viacerých nesteroidných protizápalových liekov, pretože ich účinnosť zostáva nezmenená a riziko vedľajších účinkov sa zvyšuje.

Základné lieky sa odporúčajú ihneď po diagnostike.

Hlavnými liečivami základnej liečby reumatoidnej artritídy sú:

  • metotrexát,
  • sulfasalazín,
  • D-penicilamín,
  • aminochinolínové prípravky
  • cyklofosfamid,
  • azatioprin,
  • cyklosporín A (sandimmune),
  • remikeid (infliximab),
  • enbrel (etanercept),
  • lieky na systémovú enzýmovú terapiu (wobenzym, flogenzým),
  • leflunomid (arava) a ďalšie.

Základné lieky, ktoré sú neúčinné po dobu 1,5 - 3 mesiace, sa majú nahradiť alebo sa má použiť kombinácia s hormónmi v nízkych dávkach, čo môže znížiť aktivitu reumatoidnej artritídy.

Šesť mesiacov je kritické obdobie, nie neskôr ako by sa mala zvoliť účinná základná liečba.

V priebehu liečby základnými liečivami sa starostlivo sleduje aktivita ochorenia a vedľajšie účinky.

Použitie vysokých dávok hormónov (pulzová terapia) v kombinácii s látkami s pomalým účinkom umožňuje zvýšiť ich účinnosť.

V terapii sa používa systémová enzýmová terapia, najčastejšie liek Wobenzym.

Liek má protizápalový, imunomodulačný a sekundárne analgetický účinok. To umožňuje jeho široké použitie pri reumatoidnej artritíde v kombinácii s nesteroidnými protizápalovými liekmi, základnými liečivami, hormónmi.

Priraďte 7-10 tabliet 3 krát denne 30 minút pred jedlom; Tablety sa premyjú pohárom vody bez žuvania. Udržiavacia liečba - 3-5 tabliet 3-krát denne.

S vysokým stupňom zápalovej aktivity sa používajú hormóny av prípadoch systémových prejavov reumatoidnej artritídy - vo forme pulznej terapie (hormóny samotné alebo v kombinácii s cytostatikom - cyklofosfamidom), bez systémových prejavov - vo forme liečebného postupu.

Hormóny sa tiež používajú ako podporná protizápalová liečba s neúčinnosťou iných liekov.

V niektorých prípadoch sa ako lokálna terapia používajú hormóny. Zvoleným liečivom je diprospan, ktorý má predĺžený účinok.

Masti, krémy, gély na báze nesteroidných protizápalových liekov (ibuprofén, piroxikam, ketoprofén, diklofenak) sa používajú vo forme aplikácií na zápal kĺbov.

Na zvýšenie protizápalového účinku sa aplikácie vyššie uvedených mastných foriem liečiv kombinujú s použitím roztoku dimetylsulfoxidu v zriedení 1: 2 - 1: 4.

Mierna aktivita ochorenia s nedostatočnou účinnosťou iných liečebných metód si vyžaduje podávanie hormónov pri nízkych udržiavacích dávkach (5 - 7,5 mg na ekvivalent prednizolónu) v kombinácii s inými liekmi, predovšetkým systémovými liekmi na enzýmovú terapiu (3 - 5 tabliet 3-krát / deň).

Pri absencii odpovede na štandardnú liekovú liečbu u pacientov s vysokou aktivitou reumatoidnej artritídy sa používa plazmaferéza a lymfocytová artéza.

Dôležitým bodom pri liečbe reumatoidnej artritídy je prevencia osteoporózy - obnova zhoršenej rovnováhy vápnika v smere zvyšovania jeho absorpcie v čreve a znižovania vylučovania z tela.

Na tento účel aplikujte diétu s vysokým obsahom vápnika.

Zdrojmi vápnika sú mliečne výrobky (najmä tvrdé syry, ako aj tavené syry; v menšej miere tvaroh, mlieko, kyslá smotana), mandle, lieskové orechy a vlašské orechy atď., Ako aj doplnky vápnika v kombinácii s vitamínom D alebo jeho aktívnymi metabolitmi.

Liečivo, ktoré možno pripísať základným anti-osteoporotickým činidlám, je miacalcium. Je dostupný na intramuskulárne podanie 100 ME a ako nosný sprej; vymenované systémom v spojení s vápnikovými prípravkami (kalcitonín) a derivátmi vitamínu D. t

Laserová terapia sa tiež používa na liečbu reumatoidnej artritídy. Najmä v ťažkých exacerbáciách reumatoidnej artritídy v posledných rokoch sa široko používajú metódy mimotelovej liečby (primárne hemosorpcia a plazmaferéza).

Laserová terapia je zvlášť indikovaná v počiatočnom štádiu procesu. Kurz nie je viac ako 15 procedúr.

S cieľom znížiť bolesť a eliminovať spazmus periartikulárnych tkanív sa používa kryoterapia (liečba chladom) počas 10 - 20 procedúr.

Na ovplyvnenie alergických procesov, zlepšenie výživy tkanív a elimináciu zápalu sa používajú aj iné fyzikálne liečby.

V počiatočnom štádiu reumatoidnej artritídy sa odporúča ultrafialové žiarenie postihnutých kĺbov, elektroforéza dimetylsulfoxidu, vápnika a salicylátov.

S výskytom pretrvávajúcich zmien v kĺboch ​​av neprítomnosti znakov vysokej aktivity sa predpisuje fonoforéza hydrokortizónu, magnetoterapie a impulzných prúdov.

Fyzikálna terapia a masáž sú predpísané všetkým pacientom s cieľom zmierniť svalový spazmus, najrýchlejšie obnovenie kĺbovej funkcie.

Všetci pacienti s reumatoidnou artritídou by mali byť systematicky sledovaní a vyšetrení reumatológom.

Pacienti s pomaly progredujúcim priebehom bez poškodenia vnútorných orgánov by sa mali objavovať u reumatológa 1 každé 3 mesiace. Ak je lézia vnútorných orgánov, pacienti sú vyšetrení reumatológom raz za 2 - 4 týždne.

Odporúča sa, aby sa kúpeľná liečba pacientov s reumatoidnou artritídou vykonávala ročne mimo akútnej fázy.

V prípade benígneho procesu bez výrazných zmien v kĺboch ​​je uvedené použitie rádioaktívnych kúpeľov v Tskaltubo a Belokurikha; s typickým progresívnym procesom - spracovanie sirovodíkovými kúpeľmi v Soči, Sernovodsku, Pyatigorsku, Kemeri; s ťažkými deformáciami a kontraktúrami - ošetrenie bahennými aplikáciami v Evpatorii, Saki, Pyatigorsku, Odese.

Odborné lekársko-sociálne znalosti

Prihláste sa pomocou uID

Reumatoidná artritída

RA je autoimunitné reumatické ochorenie neznámej etiológie, charakterizované chronickou erozívnou artritídou (synovitídou) a systémovými zápalovými léziami vnútorných orgánov.

Epidemiology. RA je jedným z najčastejších zápalových ochorení kĺbov; jeho frekvencia v populácii je 1-2%. Podľa Ústredného vedeckého výskumného ústavu pre organizáciu a informatizáciu zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie bola prevalencia RA v roku 2011 240,1: 100 000 dospelých. Choroba je často sprevádzaná rozvojom komplikácií, vrátane kardiovaskulárnych, zníženej pracovnej schopnosti; 10 - 15 rokov po nástupe ochorenia približne 90% pacientov s RA zistilo invaliditu. Priemerná dĺžka života pacientov 5-20 rokov pod populáciou.

Etiológia nie je stanovená. Okrem iného sa diskutuje o úlohe infekčných faktorov (streptokoková skupina B, mykoplazma, vírus Epstein-Bar). Sleduje sa genetická predispozícia: v rodinách pacientov s RA sa ochorenie vyskytuje 2-krát častejšie ako u kontrolných skupín; Antigény HLA DR4 a HLA Dw4 sa nachádzajú u pacientov s RA dvakrát častejšie ako v populácii; v prítomnosti antigénu B18 a B35 sa častejšie prejavujú systémové prejavy ochorenia. Rizikové faktory pre rozvoj a progresiu Ra zahŕňajú chrípku, bolesť hrdla, podchladenie, slnečné žiarenie, poškodenie kĺbov, tehotenstvo, pôrod, menopauzu, traumu, fajčenie.

Patogenéza. Základom je vývoj imunopatologických reakcií v synoviálnej membráne kĺbov. V reakcii na poškodenie nešpecifikovaného činidla synoviálnej membrány sa syntetizujú autoprotilátky proti IgG Fc fragmentu (reumatoidný faktor - Rf), ako aj ACCP. K aktivácii komplementu dochádza, vznikajú imunitné komplexy, ktoré sú fixované na synoviálnej membráne, na endoteli artérií, šíria sa prietokom krvi, spôsobujú systémové poškodenie so zapojením do patologického procesu pľúc, srdca, obličiek, kože, nervového systému atď.

Klinická charakteristika
Bolesti kĺbov:
- intenzívne ráno, intenzita klesá večer;
- zvyšuje s pohybom, znižuje v pokoji.
Ranná stuhnutosť:
- trvá 30 - 60 minút alebo viac;
- znižuje po cvičení, chôdzi;
- večer klesá.

Lokalizácia lézie: v ranom období - metakarpophalangeálne a medzifalangeálne proximálne kĺby 2. a 3. prsta; menej často sa jedná o metakarpálny-karpálny a metatarsálny-falangálny, kolenný a rádiocarpal; „Vylučujúce kĺby“ - distálny interhalangálny, I carpustiferoneal, I metatarsophalangeal.
Prejavy artritídy: opuch periartikulárnych tkanív, lokálna hyperémia a hypertermia, citlivosť, dysfunkcia.

Údaje z laboratórnych a inštrumentálnych štúdií:
- zvýšená ESR, CRP;
- Rf je detegovaný u 80% pacientov;
- u 86-95% pacientov sa zistí ADC, štúdium protilátok proti citrulínu vám umožní zvýšiť včasnú diagnózu RA o 15-20%;
- zobrazovanie magnetickou rezonanciou, rádiografia, ultrazvukové vyšetrenie kĺbov umožňuje určiť typické zmeny - eróziu, osteoporózu, cystické čistenie kostného tkaniva, zúženie kĺbových trhlín;
- štúdia synoviálnej tekutiny: zakalená, počet buniek v 1 μl dosahuje 5000-25000 (normálne až 200), počet neutrofilných leukocytov - až 75% (normálne menej ako 20%); Rf sa deteguje a rocyocyty, neutrofily, sa podobajú morušovému bobuľu v tvare, ktorého cytoplazma obsahuje Rf inklúzie (IgM a VD imunokomplexy;
- synoviálna biopsia: histologické vyšetrenie určuje hypertrofiu a zvýšenie počtu klkov, proliferáciu epitelových synoviálnych buniek, ako aj lymfoidných a plazmatických buniek, ukladanie fibrínu na povrchu synoviálnej membrány a možné ložiská nekrózy;
- Detekcia HLA B27, B8, B35, DR3, DR4.

Kritériá diagnózy RA (ACR, 1987)
1) ranná stuhnutosť kĺbov najmenej 1 hodinu, existujúca 6 týždňov;
2) artritída troch alebo viacerých kĺbov - opuch periartikulárnych mäkkých tkanív alebo prítomnosť tekutiny v kĺbovej dutine, ktorú určí lekár v najmenej troch kĺboch;
3) artritída kĺbov rúk - opuch aspoň jednej skupiny nasledujúcich kĺbov: proximálny interfalangeálny, metakarpophalangálny alebo rádiocarpal;
4) symetrická artritída - obojstranná lézia proximálnych medzifalangeálnych, metakarpophalangeálnych alebo metakarfalangeálnych kĺbov;
5) reumatoidné uzliny - podkožné uzliny, určené lekárom, na extenzorovom povrchu predlaktia v blízkosti lakťového kĺbu alebo v oblasti iných kĺbov;
6) prítomnosť séra Rf stanoveného akoukoľvek metódou (pozitívna Rf);
7) Röntgenové zmeny - typické pre zmeny RA v zápästných a ručných kĺboch, vrátane erózie alebo cysty (dekalcifikácia kosti) nachádzajúcej sa v blízkosti postihnutých kĺbov.
Pravidlo diagnózy:
• RA je diagnostikovaná pomocou 4 zo 7 kritérií
avšak kritériá 1 až 4 musia byť prítomné u pacienta aspoň 6 týždňov.

RA klasifikačné kritériá (ACR / EULAR, 2010)
Kritériá - Body
A. Klinické príznaky poškodenia kĺbov (opuch a / alebo citlivosť pri objektívnom vyšetrení) t
1 veľký spoločný - 0 bodov
2-10 veľkých kĺbov - 1 bod
1-3 malé kĺby (veľké kĺby sa nepočítajú) - 2 body
4-10 malých kĺbov (nepočítajú sa veľké kĺby) - 4 body
> 10 kĺbov (najmenej 1 malý kĺb) - 5 bodov.

B. Testy na RF a ACCP (vyžaduje sa aspoň 1 test)
Záporné - 0 bodov
Slabo pozitívny pre Ruskú federáciu alebo ACCP (prekročiť hornú hranicu normy, ale nie viac ako 3 krát) - 2 body
Veľmi pozitívny pre Ruskú federáciu alebo ACCP (viac ako 3-násobok hornej hranice normy) - 3 body.

C. Ukazovatele akútnej fázy (vyžaduje sa aspoň 1 test)
Normálne hodnoty ESR a SRB - 0 bodov
Zvýšená úroveň ESR alebo CRP - 1 bod.

D. Trvanie synovitídy
6 týždňov - 1 bod.

Poznámka. Veľké kĺby: rameno, lakeť, bedra, koleno, členok. Malé kĺby: metakarpophalangeal, proximálny medzifalangeálny, II - V metatarsophalangeálny, interhalangálne kĺby palcových prstov, rádiokarpálne kĺby.
Neberie sa do úvahy: temporomandibulárne, akromioklavikulárne, sternoclavikulárne atď.
Excízne kĺby v RA: distálne medzifalangeálne, I karpálne-metakarpálne, I metatarsophalangeal.

Na stanovenie diagnózy RA potrebujete najmenej 6 bodov z 10 možných v 4 polohách.

Klasifikácia RA bola prijatá na stretnutí Pléna Asociácie reumatológie Ruska (APR) 30. novembra 2007, ktoré sa týkalo hlavnej diagnózy, klinického štádia, aktivity ochorenia, hlavných prejavov, röntgenového štádia, závažnosti funkčných porúch, prítomnosti komplikácií.

1) Hlavná diagnóza je stanovená v súlade s ICD X, v ktorom podľa výsledkov štúdie je Rf séropozitívny (M05) a séronegatívny (M06) RA.
Medzi špeciálne formy patrí Feltyho syndróm - kombinácia RA, hepatosplenomegália, neutropénia, v niektorých prípadoch aj anémia a trombocytopénia a Still syndróm, diagnostikovaný častejšie u mladých ľudí, charakterizovaný minimálnym artikulárnym syndrómom, horúčkou, kožnými prejavmi, hepatosplenomegáliou.

2) Klinické štádium RA: veľmi skoré štádium - trvanie ochorenia je 1 rok s typickými príznakmi RA; neskoré štádium - trvanie ochorenia je 2 roky alebo viac + ťažké zničenie malých (III-IV röntgenové štádium) a veľkých kĺbov, prítomnosť komplikácií.
V posledných rokoch sa zistilo, že najväčší nárast rádiologických zmien v kĺboch ​​sa pozoruje v skorých štádiách RA, čo koreluje so zlou prognózou. Použitie základnej terapie v skorom štádiu RA umožňuje modifikovať priebeh ochorenia, a preto by liečba RA mala začať v priebehu prvých 3 mesiacov od nástupu ochorenia.

3) Činnosť ochorenia - je základom pre hodnotenie účinnosti liečby. Ako základná metóda gradácie aktivity sa odporúča použiť integrálny indikátor aktivity RA - DAS28 indexu (Disease Activiti Score) založený na štúdii 28 kĺbov:
proximálny interfalangeálny, metakarpophalangálny, rádiocarpal, lakeť, rameno, koleno.

kde CBS je počet bolestivých kĺbov, NPV je počet opuchnutých kĺbov, ln je prirodzený logaritmus, ESR je rýchlosť sedimentácie erytrocytov podľa Westergrenovej metódy (pozri dodatok) 100), pri ktorom pacient označí bod zodpovedajúci sile bolesti a všeobecnému stavu. Ľavý krajný bod stupnice zodpovedá odpovedi „Nie“, úplne vpravo - odpoveď „Veľmi alebo veľmi zle“.
V prípade NEPP bude pacient musieť označiť vizuálnu číselnú stupnicu.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Index DAS28 sa vypočíta pomocou počítačového programu.
Stupňovanie aktivity RA na základe výpočtu DAS28:
0 = remisia (DASM 5,1).

V súčasnosti sa v Rusku av zahraničí aktívne študuje možnosť použitia menej komplexných metód kvantitatívneho hodnotenia aktivity v klinickej praxi.
Na Inštitúte reumatológie Ruskej akadémie vied na základe DAS28 bol vyvinutý zjednodušený index zápalovej aktivity (PVA), ktorý sa vypočíta podľa vzorca:

Poznámka: NPV je počet opuchnutých kĺbov (podľa štúdie 28 kĺbov), OSZ je vyhodnotenie zdravotného stavu pacientov na vizuálnej analógovej stupnici 100 mm, na ktorej 0 zodpovedá veľmi dobrému stavu a 100 mm veľmi zlému zdravotnému stavu; ESR je rýchlosť sedimentácie erytrocytov (podľa Panchenkovovej metódy).

PVA> 140 je hodnotený ako vysoký, PVA od 60 do 140 je mierny a PVA

Reumatoidná artritída - symptómy, liečba, diagnostika a prognóza

Zdá sa, že názov tejto choroby znie dve slová: artritída a reumatizmus. Reumatoid - znamená "podobný reumatizmu". Čo je to choroba a ako ju liečiť?

Je známe, že táto choroba je v ľudskej populácii rovnomerne rozložená, nemá národnú preferenciu. V priemere je každá stotina chorá av starobe s normálnou diagnózou každých dvadsať.

Podľa štatistík sa každý rok objaví až 500 nových prípadov reumatoidnej artritídy v každom meste s počtom obyvateľov 1 milión, v závislosti od geografickej polohy.

Okrem toho, že táto choroba znižuje kvalitu života, môže tiecť tvrdo a dokonca viesť k smrti. V priemere až 50 tisíc ľudí ročne zomrie na reumatoidnú artritídu a jej komplikácie.

Rýchly prechod na stránke

Najčastejšie sa ochorenie začína vo veku 40-50 rokov a viac. Súčasne sa reumatoidná artritída (RA) považuje za "ženskú" chorobu: počet žien prevyšuje počet mužov o 4-5 krát. Ale muži "späť" na ženy s ankylozujúca spondyloartritída. Je známe, že počet mužov s touto chorobou, naopak, ďaleko prevyšuje počet žien.

Reumatoidná artritída - čo to je?

Reumatoidná artritída foto

Reumatoidná artritída sa označuje ako systémové lézie spojivového tkaniva. To znamená, že je ovplyvnené všetky väzivové a kĺbové tkanivo v tele, ktoré prešlo autoimunitným zápalom.

Pri tomto ochorení sú najčastejšie postihnuté malé kĺby, v ktorých dochádza k symetrickému eróznemu deštruktívnemu procesu, ktorý vedie k ich zničeniu. Keď je ochorenie vysoké riziko extraartikulárnych imunitných lézií spojivového tkaniva.

Je známe, že pacienti s RA majú často kardiovaskulárne príhody. Reumatoidná artritída je príčinou skorej invalidity, osteoporózy a zlomenín, ako aj predčasnej smrti, ktorá je spôsobená chronickým zlyhaním obličiek a vstupom sekundárnej infekcie.

Toto ochorenie je napriek svojej závažnosti úspešne liečené, ale len načas, ale len včasnou diagnózou a správne zvolenou taktikou liečby. Najpriaznivejšie výsledky sú, keď sa RA začala liečiť najneskôr 3 mesiace po diagnóze, teda v počiatočnom štádiu.

Prečo sa vyvinie reumatoidná artritída a ako sa má podozrenie na prítomnosť rizikových faktorov?

Príčiny ochorenia

Bohužiaľ, dôvody zostávajú kryptogénne, to znamená skryté. Najčastejšie sa predpokladá, že autoimunitný mechanizmus spúšťa infekciu. Toto ustanovenie však môže byť spochybnené skutočnosťou, že antibiotiká v RA nepomáhajú.

Niekedy sa debut ochorenia môže vyskytnúť po strese, po traume alebo ťažkej fyzickej námahe. Infekcie, poranenia, hormonálne zmeny (menopauza) môžu tiež prispieť k nástupu ochorenia.

Pacienti často naznačujú, že reumatoidná artritída začala po intenzívnom opaľovaní alebo hypotermii, vedľajších účinkoch liekov.

  • Existujú dôkazy, že RA môže byť dedený, presnejšie, typ autoimunitných reakcií. Rozlišuje sa juvenilná reumatoidná artritída, ktorej debut môže začať pred 16 rokmi.

Reumatoidné štádiá artritídy

Lekári a výskumníci vynaložili veľa úsilia na vytvorenie vhodnej klasifikácie štádií artritídy pre lekárov a výskumníkov. V súčasnosti vydávajú:

  1. Veľmi skoré štádium (prvých šesť mesiacov súčasného);
  2. V počiatočnom štádiu - choroba prúdi až jeden rok;
  3. Pokročilé štádium - reumatoidná artritída viac ako pred rokom;
  4. Neskoré štádium - dva alebo viac rokov.

Z tejto klasifikácie je zrejmé, že ochorenie postupuje pomerne rýchlo, pretože neskorá fáza trvá len 2 roky.

Okrem toho je ochorenie klasifikované podľa špeciálnych ukazovateľov činnosťou procesu, prítomnosťou znakov erózie malých kĺbov a röntgenového obrazu, prítomnosťou alebo neprítomnosťou reumatoidného faktora.

V tomto prípade existujú séronegatívne aj séropozitívne možnosti. Reumatoidný faktor je autoprotilátka namierená proti vlastným imunoglobulínom triedy G.

V neskorších štádiách ochorenia existuje klasifikácia podľa funkčných tried, ktorá je založená na zachovaní samoobslužných, domácich a odborných činností.

Symptómy reumatoidnej artritídy u dospelých

Existuje niekoľko možností pre priebeh reumatoidnej artritídy (forma):

  • Zvyčajná možnosť, alebo klasické (malé, symetricky postihnuté kĺby, pre pomalé);
  • Pseudoseptická forma (s horúčkou, svalovou atrofiou, anémiou, poškodením krvných ciev a vnútorných orgánov). Tvrdo tečie;
  • Oligo, alebo monoartritída, s léziou na začiatku veľkých kĺbov, často kolenom. Považuje sa za variant debutu klasickej formy;
  • Forma pre mladistvých;
  • Sjogrenove a Feltyho syndrómy (splenomegália, poškodenie vnútorných orgánov - visceritída, leukopénia);

Niektorí výskumníci označujú viscerálnu artikulárnu formu, v ktorej je vaskulárna lézia, ako aj inú léziu srdca, obličiek a ďalších orgánov.

Príznaky reumatoidnej artritídy foto počiatočnej fáze

Charakteristické znaky a hlavné príznaky

Klasická verzia reumatoidnej artritídy sa vyskytuje s poškodením kĺbov. Spočiatku dochádza k opuchu malých kĺbov, objavuje sa bolesť, príznaky artritídy - horúčka, opuch, bolesť a začervenanie. Potom je tu tesnenie kĺbovej kapsuly a na konci procesu je postihnutá chrupavka a kostné tkanivo, čo vedie k závažnej deformácii kĺbov.

Samozrejme, reumatoidná artritída rúk, presnejšie, malé kĺby ruky a prstov, je najnepriaznivejšia pre profesionálne a domáce aktivity, pretože práve táto lokalizácia často vedie k invalidite.

Charakteristickým znakom ochorenia je výrazná ranná stuhnutosť postihnutých kĺbov, ktorá môže trvať približne pol hodiny alebo viac. V noci, bližšie k dopoludnia, sa pacientom zdá, že si na ruky alebo na postihnuté kĺby položili pevne ruky, v kĺboch ​​je neustála bolesť.

Pri pohybe sa zvyšuje bolesť. Táto bolesť je monotónna a po liečbe neponáhľa úplne zmiznúť.

  • Často sa pacienti sťažujú na meteorologickú závislosť s bolesťou v kĺboch.

Komplikácie a ťažký priebeh zahŕňajú extraartikulárne lézie. Patrí medzi ne poškodenie srdca, pľúc, krvných ciev, periférnych nervov. Vyskytujú sa perikarditídy, pohrudnice, vaskulárnej vaskulitídy, neuritídy. Krvná anémia a zvýšená ESR.

Okrem lokálnych, artikulárnych a extraartikulárnych lézií sa často vyskytujú bežné príznaky autoimunitného zápalu. Patrí medzi ne:

  • letargia, únava, znížený výkon;
  • febrilný syndróm podobný chrípke;
  • strata chuti do jedla, depresívne stavy;
  • bolesť svalov;
  • nedostatočnosť vonkajších sekrečných žliaz: sucho v ústach a nedostatok tvorby slín.

Diagnóza reumatoidnej artritídy

Neexistuje žiadny rozhodujúci, patognomonický znak alebo analýza, ktorá by s istotou tvrdila, že ide o reumatoidnú artritídu. Preto je dôležitý integrovaný prístup: hodnotenie poškodenia kĺbov, veku nástupu ochorenia, röntgenového obrazu.

Dôležité sú analýzy dát: protilátky proti cyklickému peptidu obsahujúcemu citrulín. Táto 90% analýza dáva správny výsledok. Okrem toho, dynamické pozorovanie pacienta tiež umožňuje závery.

Liečba reumatoidnej artritídy, liekov

Bez ohľadu na štádium je liečba reumatoidnej artritídy celoživotná, pretože v súčasnosti nie sú žiadne prípady liečenia. To najlepšie, čo môže byť, je dlhodobé, celoživotné odpustenie.

Ciele liečby sú preto:

  • dobrá úľava od bolesti;
  • zastavenie progresie;
  • chirurgická korekcia deformácií kĺbov, ak existujú.

Aké lieky sú indikované na reumatoidnú artritídu? Záleží na štádiu ochorenia.

Prvý identifikovaný proces

Keď je teda choroba prvýkrát diagnostikovaná na predpis nie dlhší ako 3 mesiace, je predpísaná základná liečba metotrexátom. Metotrexát pri reumatoidnej artritíde je "zlatým štandardom" a liekom voľby.

  • Metotrexát sa podáva raz týždenne, pričom sa začína dávkou 7,5 mg. Druhým liekom je sulfosalazín, ako aj leflunomid (Arava).

Tieto lieky sú predpísané prvýkrát, "čerstvé" proces. Tieto nástroje sú schopné zabrániť zničeniu spojov a ich erózii.

Lieky druhej línie sú hydroxychlorochín, rovnako ako zlaté prípravky (Crisanol, Sanakrizin), ktoré sú predpísané len vtedy, ak sú lieky prvej línie neúčinné.

Rozsiahly proces, odolný voči tradičným prostriedkom

V prípade, že proces trvá viac ako rok, existujú známky erózie v kĺboch ​​a konvenčné prípravky sú neúčinné, potom sa pri tomto kurze reumatoidnej artritídy predpisujú prípravky novej generácie. Ide o biologické produkty genetického inžinierstva, ktoré sú veľmi drahé.

Patrí medzi ne:

  • protilátky - inhibítory TNF (faktor nekrózy nádorov) - infliximab;
  • blokátory b-lymfocytových receptorov - rituximab;
  • inhibítory receptora interleukínu-6 - tocilizumab;
  • Blokátory stimulácie T-lymfocytov - abatacept.

Ako vidíte, tieto monoklonálne protilátky sú včlenené do patologického autoimunitného procesu a rozbíjajú ho na rôznych úrovniach.

Napríklad, kurz rituximab (Mabtera), ktorý je 4 gramy za rok, bude stáť 60 tisíc rubľov na 500 mg, alebo 480 tisíc rubľov ročne.

V prípade kombinácie geneticky modifikovaných liekov s východiskovým stavom je možné dosiahnuť rýchlejší a udržateľnejší účinok terapie.

Osobitným problémom sú starší pacienti s osteoporózou, deformáciami kĺbov a gastropatiou. Pre nich sa vyvíjajú špeciálne liečebné stratégie.

výhľad

Existuje množstvo kritérií, ktoré vám umožnia urobiť správnu prognózu pre reumatoidnú artritídu. Vysoko rizikové kritériá, ktoré hovoria o výraznej aktivite, postihnutí vnútorných orgánov a skorej invalidite: t

  • nástup choroby v mladom veku (juvenilná forma);
  • ženské pohlavie;
  • prítomnosť vysokých hladín reumatoidného faktora alebo protilátok proti citrulínovému peptidu;
  • rýchla a včasná erózia kĺbov;
  • prítomnosť vysokého ESR a C - reaktívneho proteínu v krvi;
  • prítomnosť mimotvorných prejavov;
  • poškodenie lymfatických uzlín;
  • prítomnosť buniek lupusu a antinukleárnych protilátok;
  • vysoká odolnosť voči liečbe základnými liekmi.

Na záver by som rád poznamenal, že reumatoidná artritída, symptómy, diagnostika a liečba, ktoré sme analyzovali, sú ochorenia, ktorých kontrola naznačuje rozvinutý systém zdravotnej starostlivosti.

Táto choroba „testuje silu“ všetkých častí systému, od diagnostiky, dostupnosti kvalifikovaných reumatológov, správnych liečebných režimov, používania drahých moderných liekov, rehabilitačných programov, vymenovania zdravotného postihnutia a sociálnych dávok.

Klasifikácia reumatoidnej artritídy, príklady diagnózy

Medzi všetkými chorobami spojivového tkaniva patria najčastejšie problémy pre ľudstvo artikulárne prejavy reumatických ochorení.

Prvá vec, ktorá je nevyhnutná pre účinnú liečbu akéhokoľvek ochorenia, je jasná a univerzálna klasifikácia patologického stavu v určitom časovom bode od konkrétneho pacienta.

Kľúčové koncepty

Správna diagnóza je 80% úspešnej liečby. Ak sú jeho formulácie jasné každému lekárovi, pravdepodobnosť adekvátnej liečby sa zvyšuje o rád.

Podľa všeobecne uznávaného názoru lekárov by klinická klasifikácia mala vykonávať praktické funkcie. V definícii Španielskej reumatologickej spoločnosti musí takéto problémy vyriešiť:

  1. Podporovať primeranú a správnu voľbu taktiky liečby.
  2. Pomáhať praktizujúcemu v jeho bežnej každodennej práci.
  3. Užitočné pre štatistické spracovanie údajov.

Na prvý pohľad existuje len málo požiadaviek. Avšak špecifickosť reumatoidnej artritídy vyžaduje podrobnejší prístup k takmer každej položke.

ICD 10

Medzinárodná klasifikácia chorôb 10 Revízia (ICD 10) sa nestala univerzálnym prostriedkom nápravy. Jeho nevýhody sú nasledovné:

  1. Nevhodné pre indexovanie jednotlivých klinických prípadov.
  2. Nedovoľuje vyhodnotiť aktuálny stav pacienta.
  3. Nedovoľuje robiť lekársku prognózu.

Poskytuje údaje, ktoré sú vhodné na štatistické spracovanie, ale málo sa používa na liečbu konkrétneho pacienta. Jeho tvorcovia otvorene pripúšťajú, že ICD 10 je určený na posúdenie zdravia národa a je nevhodný na použitie reumatológmi.

Štatistiky sú veľmi dôležité pre rozsiahle štúdie a prognózy.

Hľadanie univerzálneho mechanizmu

Preto sa už dlhý čas robili pokusy nájsť kompromisnú možnosť, ktorá by mohla vyriešiť obe úlohy: zahŕňala štatistiku a poskytla lekárom všetky potrebné informácie o jednotlivom pacientovi.

Riešenie problému nebolo jednoduché. Z praktického hľadiska by klinická klasifikácia reumatoidnej artritídy mala prispieť k:

  1. Formovanie ošetrujúcim lekárom jasné pochopenie ochorenia v súlade s úspechmi modernej medicíny.
  2. Správne a úplné znenie diagnózy.
  3. Výber adekvátnej terapie v súčasnom štádiu artritídy.

Aby bola klasifikácia vhodná na štatistické spracovanie, musí umožniť:

  1. Porovnajte jednotlivé ukazovatele pre rôzne zdravotnícke zariadenia (aj medzi rôznymi krajinami).
  2. Registrujte rôzne formy ochorenia.

Ak si vezmete a skombinujete potrebné formulácie, diagnóza reumatoidnej artritídy sa stane nafúknutou a nevhodnou pre klinickú prax.

Proces zlepšenia klasifikácie reumatoidnej artritídy pokračuje aj dnes.

Súčasný stav

V rôznych časoch boli použité rôzne verzie pracovnej klasifikácie reumatoidnej artritídy (RA). V prvej, od roku 1959, bolo 5 sekcií. Potom sa počet sekcií znížil na 4.

Ale veda nestojí pokojne. Zvlášť výrazný pokrok v diagnostických metódach. Vďaka tomu majú lekári možnosť stanoviť diagnózu v pomerne skorom štádiu. Preto je účinok terapie výraznejší.

V modernej domácej medicíne klasifikácia zahŕňa 8 sekcií. Každá z nich charakterizuje jednu alebo druhú stranu RA.

Začali ho používať od 30. septembra 2007.

Praktická aplikácia

Použitý prístup vyzerá celkom štíhle a univerzálne: pre ICD 10 je prvá časť, pre praktického lekára - všetko dohromady. Identifikácia reumatoidného faktora (RF) bola zaradená do kategórie povinných štúdií, najprv bola zavedená analýza protilátok proti hlavnému škodlivému faktoru RA: cyklický citrulujúci peptid (ACCP).

reumatoidná artritída (M05,8)

-Feltyho syndróm (M05.0);

- Jedna z foriem juvenilnej RA - Steeleho choroby u dospelých (M06.1)

Detekcia reumatoidného faktora vám umožňuje s dôverou hovoriť o reumatickej povahe artikulárnej patológie.

Ak sa nezistí, ale riziko výskytu RA sa považuje za vysoké (genetická predispozícia, rizikové faktory a podobný klinický obraz), potom sa hovorí o pravdepodobnej reumatoidnej artritíde. A začať vhodnú liečbu.

Sekcia Klinické štádium

Praktická hodnota týchto údajov je pomerne vysoká. Z toho, ako ďaleko choroba postupovala, sú stanovené ciele, ktoré je potrebné dosiahnuť počas liečby. so:

  1. Očakávaným výsledkom liečby v prvej fáze je dosiahnutie úplnej remisie.
  2. Keď je klinický stav už nasadený (viac ako 12 mesiacov, patologické zmeny sú vyjadrené dosť silne), zníženie aktivity ochorenia sa stáva primárnou úlohou reumatológov. Remisia je považovaná za požadovaný výsledok.
  3. V neskorej fáze sa do popredia dostáva zachovanie prijateľnej kvality života. V tejto fáze je tiež dôležité riešiť komplikácie. Môže byť indikovaný chirurgický zákrok.

Klinický obraz, ktorý je pozorovaný u jednotlivého pacienta v určitom čase, musí byť nevyhnutne zahrnutý do formulácie diagnózy.

Sekcia „Činnosť ochorenia“

Veľmi dôležitou súčasťou diagnózy z hľadiska predpisovania liečby reumatoidnej artritídy. Pri vysokom indexe DAS28 je potrebná intenzívnejšia a agresívnejšia liečba, napríklad cytostatiká. Mierny výkon vám umožňuje aplikovať jemné schémy. Nízky index, nižší ako 2,6, označuje remisiu.

Ak je DAS28 počas liečby veľmi vysoká alebo sa neznižuje, pacient by sa mal považovať za kandidáta na špecifické terapeutické techniky (cytokíny, pulzová terapia).

Význam tohto indexu je vysoký aj pri farmakoekonomickom hodnotení. Jednoducho povedané, používa sa na stanovenie ekonomickej uskutočniteľnosti konkrétneho liečebného režimu.

Sekcia "Systémové prejavy"

Účinok reumatoidnej artritídy na telo nie je obmedzený na kĺby. Keď sa často pozorujú patologické zmeny z iných orgánov, ktoré tiež vyžadujú lekársky zásah.

Niekedy podľa stupňa vývoja alebo naopak zániku týchto mimo artikulárnych fenoménov je možné posúdiť aktivitu základného ochorenia.

Je nemožné stratiť zo zreteľa systémové prejavy, pretože môžu významne skomplikovať stav pacienta a zhoršiť prognózu.

Oddiel "Prístrojové charakteristiky"

Moderná medicína má najmenej tri dostupné spôsoby, ako sa pozrieť na stav kĺbov: rádiografia, ultrazvuk, zobrazovanie magnetickou rezonanciou.

Každá z týchto metód má svoje špeciálne vlastnosti a nemôže sa navzájom nahradiť. S ich pomocou môžete vyhodnotiť:

  • Stav kĺbových vakov (opuch, vrásky).
  • Rezy kostí v blízkosti artikulárnych povrchov (osteoporóza).
  • Prítomnosť alebo neprítomnosť subluxácií v pokročilom štádiu ochorenia.
  • Stupeň atrofie svalov interosseóznych (červovitých).
  • Či existuje erózia na kĺbových povrchoch (erózna artritída sa dá ľahko zistiť na MRI).

Posledný bod je veľmi dôležitý pre predikciu a rozvoj taktiky liečby.

Výskyt erózie indikuje progresiu ochorenia. Ak k tomu dôjde počas liečby, je potrebné zmeniť režim liečby na agresívnejší.

Oddiel "Ďalšie imunologické ukazovatele"

Schopnosť detegovať ADCP diagnostického významu je porovnateľná s detekciou reumatoidného faktora. Tento indikátor umožňuje vyhodnotiť účinnosť liečby (úroveň protilátok je znížená). Umožňuje spoľahlivo vykonávať včasnú diagnostiku RA.

Sekcia "Funkčné triedy"

Pre zdravie má praktickú hodnotu z hľadiska odborných znalostí o zdravotnom postihnutí. Na základe týchto ukazovateľov sa rieši otázka zdravotného postihnutia chorého, vymenovanie sociálnej pomoci.

Sekcia Komplikácie

Prejavy niektorých komplikácií môžu byť veľmi závažné. Napríklad - subluxácia krčnej chrbtice C1 vedie k nestabilite celej krčnej chrbtice.

Sekundárna amyloidóza, osteonekróza a iné patologické stavy spôsobené RA, ju môžu prekonať v stupni jej vplyvu na ľudské zdravie.

Komplikácie reumatoidnej artritídy vyžadujú pozornosť, liečbu a musia byť zahrnuté do diagnózy.

Použitie v praxi

Teraz má lekár možnosť formulovať diagnózu, ktorá pacienta diverzifikuje pre každého reumatológa. Dokonca aj vtedy, ak pacient nerieši miesto primárnej liečby.

Je to jednoduché: údaje sú uvedené v poradí, počnúc prvou časťou. V prípade, že nie sú žiadne údaje, sú vynechané. Ak sa nejaký výskum neuskutočnil, kladie sa otáznik.

Pozrime sa podrobne na to, čo znamenajú slová v znení diagnózy. Použite znova zobrazenie tabuľky:

Reumatoidná artritída: príznaky, príčiny a metódy liečby

Reumatoidná artritída (RA) je reumatické autoimunitné ochorenie, ktoré spôsobuje bolesť kĺbov a postihuje celé telo. Zvyčajne postihuje kĺby na oboch stranách tela. Preto, ak máte reumatoidnú artritídu kĺbov jednej nohy alebo ramena, pravdepodobnosť ochorenia kĺbov na druhej strane je vysoká. Preto odborníci čerpajú líniu medzi RA a inými formami artritídy, ako je napríklad osteoartritída. Ženy sú náchylnejšie na choroby ako muži.

Reumatoidná artritída: príznaky a liečba

Príčiny reumatoidnej artritídy nie sú známe a sú témou výskumu na celom svete. Kauzálne agens ochorenia sú považované za vírusy, baktérie a huby, ale to nie je presne dokázané. Existuje verzia, podľa ktorej predispozícia k reumatoidnej artritíde môže byť dedičná. Niektoré environmentálne faktory môžu oklamať imunitný systém a prinútiť ho k útoku na tkanivá vlastného organizmu. Imunitné bunky alebo lymfocyty začínajú produkovať chemikálie, ktoré spôsobujú zápal.

Choroba je charakterizovaná nasledujúcimi príznakmi:

  • bolestivé, zapálené kĺby;
  • stuhnutosť pohybu, najmä ráno a po aktivite;
  • únava, teplo a úbytok hmotnosti.

Asi 40% ľudí s reumatoidnou artritídou pociťuje bolesť nielen v kĺboch. Reumatoidná artritída sa môže rozšíriť aj na:

  • kože;
  • oči;
  • svetla;
  • srdce;
  • obličiek;
  • rakovina;
  • nervové tkanivo;
  • kostná dreň;
  • cievy.

Symptómy reumatoidnej artritídy sa môžu líšiť v závažnosti, objavovať sa a vymiznúť. Obdobia exacerbácie sa striedajú s remisiou - keď zmizne zápal a bolesť. Po určitom čase môže reumatoidná artritída spôsobiť deformáciu a vytesnenie postihnutých kĺbov.

Diagnóza reumatoidnej artritídy

Diagnóza reumatoidnej artritídy môže trvať určitý čas a testy na potvrdenie symptómov a predpísanie správnej liečby.

Prvá etapa je predbežné preskúmanie a anamnéza. Kĺby budú vyšetrené na prítomnosť sčervenania, nádorov, bolesti. Testujú sa reflexy a svalová sila. Ak je podozrenie na RA, pacient je odkázaný na reumatológa.

Krvný test v diagnostike reumatoidnej artritídy u dospelých:

  • Analýza reumatoidného faktora - vysoká hladina tohto proteínu hovorí o RA;
  • Protilátky proti cyklickému citrulínovému peptidu (ACCP) - prítomnosť týchto protilátok indikuje možnú RA. Pozitívny výsledok však nie je vždy ukazovateľom;
  • Antinukleárne protilátky - určuje, či imunitný systém produkuje protilátky;
  • Rýchlosť sedimentácie erytrocytov - odhaľuje stupeň zápalu bez uvedenia dôvodov;
  • C-reaktívny proteín - závažná infekcia alebo zápal v tele spôsobuje, že pečeň produkuje c-reaktívny proteín.

Ako liečiť reumatoidnú artritídu

Reumatoidná artritída je chronické ochorenie. Moderná medicína ešte nenašla liek. Lieky len pomáhajú zvládať bolesť a kontrolovať zápal. Výsledkom je remisia. Zníženie zápalu zabraňuje ďalšiemu šíreniu zápalu a ovplyvňuje iné orgány.

Liečebný režim pre RA zahŕňa nasledujúce oblasti: t

  • lieky;
  • alternatívna alebo domáca liečba;
  • zmena výživy;
  • gymnastika.

Po vyšetrení musí špecialista určiť, aký je najlepší spôsob liečby ochorenia.

Liečba liekmi

Prípravy proti RA sú rozdelené do niekoľkých typov. Niektoré z nich pomáhajú zmierniť bolesť a zápal, iné pomáhajú počas exacerbácie. Nasledujúce lieky pomáhajú pri bolestiach a zápaloch:

Tieto lieky spomaľujú poškodenie organizmu RA:

  • Antireumatické lieky modifikujúce ochorenia (BMARP) - blokujú reakciu imunitného systému a spomaľujú progresiu RA;
  • Biologické - ide o novú generáciu liekov. Neblokujú imunitný systém úplne, len tam, kde je zápal. Medzi ne patria Enbrel, Humira, Kinneret, Rituxan a ďalšie. Liečba reumatoidnej artritídy liekmi novej generácie je účinná pre tých, ktorým konvenčné BMARP nepomáhajú;
  • Inhibítory Janus kinázy (JAK) sú novou podkategóriou liekov. Blokujú určité reakcie imunitného systému. Vymenovaný za neúčinnosť biologických a tradičných liekov.

Domáce liečba reumatoidnej artritídy ľudových prostriedkov

cvičenie

Cvičenia s nízkou intenzitou zlepšia pohyblivosť vašich kĺbov. Gymnastika posilní svaly, odstráni časť kĺbov z kĺbov. Vyskúšajte si jógu - znovu získate svoju silu a flexibilitu.

rekreácia

Počas obdobia exacerbácie je nevyhnutným predpokladom dostatočný odpočinok. Zdravý spánok pomôže znížiť bolesť a zápal, zmierni únavu.

obklady

Môžu byť horúce a studené - obe sú účinné proti zápalu. Okrem toho sú účinné proti svalovým kŕčom. Môžete striedať horúci obklad s chladom. To pomôže, aby sa kĺby pohybovali.

jedlo

Diéta pre RA znamená jesť potraviny bohaté na omega-3 tuky. Môžu to byť ryby, orechy. Bobule, zelený čaj, hrozno a brokolica obsahujú flavonoidy - tieto prvky sú tiež dôležité.

Ak sú tieto metódy neúčinné a zápal pokračuje, lekár môže odporučiť operáciu. Operácia prináša určité riziká, takže musíte zvážiť profesionálov a prediskutovať ich so svojím lekárom.

Diagnóza reumatoidnej artritídy. Diagnostické kritériá

Diagnostické kritériá pre reumatoidnú artritídu, ktoré sa v súčasnosti používajú, navrhla American College of Rheumatology (AKP) v roku 1997. Tieto kritériá sú rozšírené v dôsledku ich vysokej citlivosti (91-94%) a špecifickosti (89%). Diagnóza reumatoidnej artritídy sa uskutočňuje v prítomnosti 4 zo 7 predložených kritérií, pričom kritériá od 1 do 4 musia byť prítomné u pacienta najmenej 6 týždňov.

Diagnostické kritériá pre reumatoidnú artritídu (AKP, 1997)


Vyššie uvedené kritériá pre reumatoidnú artritídu môžu byť aplikovateľné na už zavedený klinický obraz ochorenia, ale problémom je diagnostikovať čo najskôr, pretože viac ako 60% pacientov má eróziu kĺbov zistenú už počas prvých dvoch rokov po prvom výskyte, často nešpecifické symptómy ochorenia. Mnohé štúdie zároveň ukazujú, že časové obdobie, počas ktorého môže účinná protizápalová a imunosupresívna liečba účinne spomaliť štrukturálne poškodenie kĺbov, je veľmi krátke a niekedy len niekoľko mesiacov od nástupu ochorenia. RA je teda jednou z chorôb, pri ktorej dlhodobá prognóza do značnej miery závisí od toho, ako skoro je možné diagnostikovať a začať aktívnu farmakoterapiu.

"Včasná" reumatoidná artritída.

Diagnostikovanie reumatoidnej artritídy v debute choroby je náročná úloha, ktorá je spojená s množstvom objektívnych a subjektívnych dôvodov. Po prvé, príznaky "skorej" reumatoidnej artritídy sú často nešpecifické a možno ich pozorovať pri iných ochoreniach a vyššie uvedené diagnostické kritériá pre "spoľahlivú" reumatoidnú artritídu (AKP, 1997) nemožno použiť na "skorú" reumatoidnú artritídu. Po druhé, v súčasnosti neexistujú žiadne špecifické laboratórne testy v arzenále reumatológov na diagnostikovanie "skorej" reumatoidnej artritídy, to znamená, keď ešte stále nie sú typické rádiologické príznaky poškodenia kĺbov. Vysoké nádeje sa kladú na nový marker ochorenia - protilátky proti cyklickému peptidu obsahujúcemu citrulín (anti-CCP) z dôvodu ich vysokej špecifickosti (približne 90%), ale tieto údaje ešte treba potvrdiť. Po tretie, praktickí lekári a praktickí lekári, ktorým sa spravidla takéto pacientky spravujú v skorých štádiách ochorenia, oveľa menej často a neskôr ako reumatológovia, diagnostikujú reumatoidnú artritídu a následne predpisujú adekvátnu „základnú“ antireumatickú liečbu neskôr.

Neskorá diagnostika a oneskorenie liečby vedú k rýchlej progresii reumatoidnej artritídy a následnému vývoju ireverzibilných zmien v kĺboch. V mnohých prácach sa teda ukázalo, že už v prvých troch mesiacoch ochorenia malo 26% pacientov známky deštrukcie v malých kĺboch ​​rúk a nôh a mnohé z nich boli séronegatívne (v krvnom sére nebol zistený žiadny reumatoidný faktor). Vzhľadom na tieto ťažkosti skupina európskych a amerických reumatológov sformulovala klinické kritériá pre „skorú“ reumatoidnú artritídu, pri ktorej je nutná povinná konzultácia s reumatológom:

  • viac ako 3 opuchnuté (zapálené) kĺby;
  • lézia proximálnych medzifalangálnych a (alebo) metakarfhalangeálnych kĺbov;
  • pozitívny test "kompresia";
  • ranná stuhnutosť počas 30 minút alebo viac;
  • ESR> 25 mm / h.

Pri skúmaní takýchto pacientov je potrebné sa uistiť, že v kĺboch ​​dochádza k zápalovým zmenám, pri ktorých sa má vyhodnotiť „kompresný“ test (lekár stlačí ruku pacienta rukou, ak je zápal kĺbov, vyskytne sa bolesť), ako aj údaje z laboratórnych krvných testov (zrýchlená ESR, zvýšená C -reaktívny proteín a anti-CCP). Treba však mať na pamäti, že laboratórne indikátory v debute ochorenia môžu byť v normálnom rozsahu, čo nevylučuje diagnózu "skorej" RA, a preto pred stanovením konečnej diagnózy musí byť takýto pacient sledovaný reumatológom.

Laboratórna a inštrumentálna diagnostika reumatoidnej artritídy.

Ako ukazujú klinické skúsenosti, väčšina laboratórnych parametrov (s výnimkou reumatoidného faktora a antititrulínových protilátok) nie je patognomonická pre reumatoidnú artritídu, ale sú dôležité pre hodnotenie stupňa aktivity ochorenia a účinnosti kombinovanej terapie.

Formule krvi.

Imuno-zápalový proces, ktorý je základom patogenézy reumatoidnej artritídy, je hlavnou príčinou hematologických porúch v tejto kategórii pacientov. Zmeny v kvantitatívnom a kvalitatívnom zložení periférnej krvi a kostnej drene sa však môžu vyvíjať pod vplyvom prebiehajúcej imunosupresívnej liečby, ktorá vyžaduje ich správnu interpretáciu a následnú korekciu terapeutických opatrení.

Počet červených krviniek v periférnej krvi u pacientov s reumatoidnou artritídou je zvyčajne v normálnom rozsahu alebo je mierne znížený, ale obsah hemoglobínu sa často znižuje. Etiológia anémie pri reumatoidnej artritíde má zvyčajne multifaktoriálny charakter, a preto je potrebné vykonať diferenciálnu diagnózu medzi nedostatkom železa, hemolytickou anémiou, anémiou chronického zápalu, ako aj myelosupresiou na pozadí aktívnej cytostatickej liečby. Keď sa u pacientov s reumatoidnou artritídou zistí nedostatok železa, na objasnenie príčiny anémie je potrebné klinické a inštrumentálne vyšetrenie orgánov gastrointestinálneho traktu.

Počet retikulocytov v periférnej krvi pacientov s reumatoidnou artritídou, aj v prítomnosti anemického syndrómu, spravidla nepresahuje normálne hodnoty (1,0-1,5%). Zvýšenie tohto ukazovateľa sa však pozoruje pri vývoji hemolýzy a výskyte skrytého vnútorného krvácania.

Počet leukocytov u pacientov s reumatoidnou artritídou je častejšie v normálnom rozsahu, menej často je mierna leukocytóza (spravidla počas liečby vysokými dávkami glukokortikoidov). Vzorec leukocytov sa nemení, s výnimkou Stillovej choroby u dospelých, ktorá je charakterizovaná neutrofilnou leukocytózou (zistenou u 92% pacientov).

Pri dlhodobej reumatoidnej artritíde sa často vyvíja leukopénia, najmä keď pacienti majú splenomegáliu. Zníženie počtu leukocytov v periférnej krvi môže byť spojené s prebiehajúcou liečbou cytostatikami, NSAID a inými liekmi. Pre Feltyho syndróm je charakteristická perzistentná leukopénia s nízkym počtom neutrofilov a sprievodnou splenomegáliou.

U pacientov s reumatoidnou artritídou sa môže vyvinúť eozinofília a trombocytóza. Je potrebné poznamenať, že zvýšenie obsahu eozinofilov v periférnej krvi sa často vyskytuje u pacientov s viscerálnymi prejavmi reumatoidnej artritídy a sprievodnej vaskulitídy, hoci eozinofília sa môže vyvinúť aj počas liečby zlatými preparátmi a často predchádza „zlatá“ dermatitída.

Trombocytóza pri reumatoidnej artritíde je pomerne bežná, s jasnou paralelitou s klinickými a laboratórnymi indikátormi aktivity ochorenia. Napriek nárastu počtu krvných doštičiek zistených u pacientov s reumatoidnou artritídou sa zriedkavo vyvinuli tromboembolické komplikácie. To môže byť spôsobené znížením funkčnej aktivity krvných doštičiek na pozadí konštantného príjmu „štandardných“ NSAID u pacientov, ktorí inhibujú syntézu prostaglandínov a tromboxánu A2 a tým inhibujú agregáciu krvných doštičiek. Trombocytopénia u pacientov s reumatoidnou artritídou je zriedkavá a je zvyčajne autoimunitná alebo iatrogénna.

Na stanovenie aktivity zápalu reumatoidov je dôležitým kritériom ESR. Vzhľadom na jednoduchosť implementácie, ako aj prítomnosť silnej pozitívnej korelácie medzi úrovňou ESR a stupňom zápalovej aktivity reumatoidnej artritídy, tento indikátor zostáva dôležitým laboratórnym testom v praktickej práci terapeuta.

C-reaktívny proteín (CRP) je globulín, ktorý sa deteguje v krvi pri rôznych zápalových ochoreniach. CRP sa podieľa na mnohých imunitných reakciách, ktoré inhibujú antigén-špecifickú aktivitu T-lymfocytov, aktivujú Q-zložku komplementu, atď. U zdravých ľudí sa CRP stanovuje v stopových množstvách, zatiaľ čo pri reumatoidnej artritíde sa jeho sérová koncentrácia môže zvýšiť niekoľkokrát. Počas obdobia exacerbácie ochorenia sa obsah CRP neustále zvyšuje, v niektorých prípadoch aj pri normálnych ukazovateľoch ESR. Hodnoty CRP spolu s ďalšími laboratórnymi a klinickými údajmi sú dôležitým indikátorom na určenie stupňa aktivity reumatoidnej artritídy.

Proteinogram u pacientov s reumatoidnou artritídou je charakterizovaný zvýšením obsahu α2- a y-globulíny, ktorých koncentrácia koreluje s aktivitou reumatoidného zápalu. V krvi pacientov sa tiež zvyšujú koncentrácie ceruloplazmínu, transferínu, feritínu a laktoferínu. Pri významnom zvýšení koncentrácie jednej z proteínových frakcií je potrebné vykonať imunoelektroforetickú štúdiu na vylúčenie paraproteinémie.

Reumatoidné faktory (RF) sú zvláštnymi markermi autoimunitných porúch u pacientov s reumatoidnou artritídou. Reumatoidné faktory sú autoprotilátky triedy IgM, rovnako ako izotypy IgG, IgA, IgE a IgD, ktoré reagujú s fragmentom IgG Fc. Veľký počet buniek produkujúcich RF sa nachádza v synoviálnej membráne, synoviálnej tekutine a kostnej dreni. Vykonané klinické štúdie preukázali, že prítomnosť RF v sére pacientov s RA nielen potvrdzuje diagnózu tohto ochorenia, ale často charakterizuje jeho priebeh a prognózu. Prítomnosť RF vo vysokých titroch od samého začiatku kĺbového procesu je teda spojená s nepriaznivým vývojom ochorenia, zatiaľ čo u pacientov s reumatoidnou artritídou s nízkym obsahom reumatoidných faktorov v krvnom sére je progresia ochorenia oveľa pomalšia.

Na stanovenie reumatoidných faktorov sa používajú latexové aglutinačné reakcie (test je pozitívny s titrom 1: 20 a vyšším), Valera - Rose (titer 1: 32 a viac), ako aj nefelometrická technika, ktorá je lepšie štandardizovaná a umožňuje identifikovať všetky RF izotypy. Použitím histochemických metód možno RF detegovať v synoviálnom tkanive, lymfatických uzlinách a reumatoidných uzlinách.

Prítomnosť reumatoidných faktorov je jedným z diagnostických kritérií pre reumatoidnú artritídu, avšak u približne 25-30% pacientov s typickými prejavmi ochorenia nie sú detegované. Seronegatívne varianty reumatoidnej artritídy sú častejšie u žien au pacientov s RA debutom v starobe. Súčasne sa pri ochoreniach kĺbov zriedkavo vyskytujú reumatoidné faktory, s ktorými je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku reumatoidnej artritídy (seronegatívna spondyloartropatia, osteoartritída, dna, mikrokryštalická artritída atď.). Reumatoidné faktory sa vyskytujú u približne 5% zdravých ľudí, ako aj u dvoch tretín nosičov vírusu hepatitídy C, ktorých frekvencia v mnohých regiónoch sveta je vyššia (do 2%) ako samotná RA (0,6-1,3%). Pacient má teda pozitívne titre Ruskej federácie nie vždy naznačujú prítomnosť reumatoidnej artritídy, čo významne komplikuje diagnózu skorých foriem ochorenia.

Okrem reumatoidných faktorov sa v krvi pacientov s reumatoidnou artritídou, vrátane antinukleárneho faktora, protilátok proti bunkám hladkého svalstva, protilátok proti fylalagrínu (AFA), atď., Detegujú ďalšie protilátky v krvi pacientov. vývoj laboratórnych metód na detekciu anti-CCP. Na diagnostiku protilátok proti CCP sa v súčasnosti používa enzýmový imunotest, výsledok sa považuje za pozitívny, keď koncentrácia protilátok v sére pacientov s 5 Ua / ml a vyššou.

Mnohé štúdie zahraničných a domácich autorov ukázali, že citlivosť tejto metódy pri reumatoidnej artritíde je takmer taká dobrá ako metóda detekcie reumatoidných faktorov (50-80%), ale výrazne prevyšuje jej špecifickosť, ktorá sa odhaduje na 96-99%. Okrem toho sú protilátky proti CCP zistené u takmer 30% pacientov s reumatoidnou artritídou, ktorí sú séronegatívni na reumatoidný faktor.

Na základe týchto údajov môže definícia anti-CCP v klinickej praxi prispieť k diagnostike „skorej“ reumatoidnej artritídy, ako aj k určovaniu kohorty pacientov s horšou prognózou, pokiaľ ide o progresiu deštrukcie kĺbov (viaceré štúdie naznačujú, že v prítomnosti protilátok proti CCP sú deštruktívne zmeny kĺbov sa vyvinul približne u 70% pacientov počas nasledujúcich dvoch rokov). V dôsledku toho môže lekár v skorých štádiách ochorenia predpísať adekvátnu základnú terapiu, ktorá pomáha predchádzať (alebo spomaľovať) erozívny deštruktívny proces u takýchto pacientov.

Štúdia T-systému imunity u pacientov s reumatoidnou artritídou zahŕňa hodnotenie kvantitatívnych aj funkčných ukazovateľov. Patrí medzi ne stanovenie počtu T-lymfocytov a ich subpopulácií, štúdium proliferatívnej odpovede lymfocytov na alergény alebo nešpecifické mitogény - fytohemaglutinín (PHA) a konkanavalín-A (Kon-A), stanovenie citlivosti lymfocytov na imunomodulátory atď.

Stanovenie počtu T-lymfocytov a ich subpopulácií sa uskutočňuje imunofluorescenčnou metódou s monoklonálnymi protilátkami (MCAT), získanými na diferenciačné antigény buniek. U pacientov s reumatoidnou artritídou v skupine T-buniek sa pozoruje zvýšenie počtu T-lymfocytov s prevažne pomocnou aktivitou (typ Thl), ako aj pomer CD4 + / CD8 + (normálne je tento indikátor 1,8-2,2).

Na stanovenie funkčného stavu T-systému imunity sa používa reakcia na lymfocytovú blastovú transformáciu (RBTL) a reakcia na inhibíciu migrácie leukocytov (RTML) v prítomnosti mitogénov, ale ich použitie v reumatológii je spravidla obmedzené na vedecký výskum.

Na posúdenie funkčného stavu humorálneho imunitného systému sa používa kvantitatívne stanovenie imunoglobulínov v krvnej plazme. Hlavná biologická vlastnosť Ig spočíva v interakcii s antigénmi, bunkovými membránami rôznych typov, komplementovým systémom. V sére pacientov so séropozitívnou RA sa stanovuje zvýšenie obsahu všetkých tried imunoglobulínov - IgG, IgM a IgA. Kryoglobulíny môžu byť detegované u 30-50% pacientov s RA, najmä so systémovými prejavmi reumatoidnej artritídy, ako je vaskulitída, pulmonitída, Raynaudov syndróm atď.

Pre diagnostiku stupňa aktivity imunoinflamačného procesu pri reumatoidnej artritíde je veľmi dôležité stanovenie koncentrácie zložky C3 komplementu v sére. Komplement je enzymatický systém pozostávajúci z viac ako 20 proteínov-proenzýmov krvnej plazmy. Môžu byť aktivované v špecifickej sekvencii podľa princípu biologického zosilnenia počas špecifickej reakcie antigén-protilátka (klasická dráha aktivácie komplementu), ako aj nešpecifickými faktormi (alternatívna aktivačná dráha). C3 zložka komplementu, receptory, pre ktoré sú exprimované na mnohých bunkách, zvyšuje chemotaxiu leukocytov, aktivuje fagocytózu a interakcia C3 a jeho subkomponentov (C3b, C3c, C3d) s B lymfocytmi hrá dôležitú úlohu pri indukcii špecifickej imunitnej reakcie.

Hladina C3 zložky komplementu u pacientov s reumatoidnou artritídou je spravidla normálna alebo mierne zvýšená. Pokles v jeho obsahu sa pozoruje u ťažkých artikulárno-viscerálnych foriem ochorenia, čo indikuje aktiváciu systému komplementu v dôsledku tvorby imunitných komplexov. V synoviálnej tekutine pacientov s reumatoidnou artritídou sa zvyčajne znižuje obsah komplementu. Účinok niektorých základných antireumatík na RA (preparáty zlata, D-penicilamín) sa pripisuje inhibícii aktivity systému komplementu.

Ako už bolo uvedené, tvorba imunopatologických reakcií pri reumatoidnej artritíde je spojená s tvorbou rozpustných komplexov antigén-protilátka - cirkulujúcich imunitných komplexov (CIC). Klinický význam CEC je, že ich vysoká koncentrácia v krvi pacientov s reumatoidnou artritídou je indikátorom aktivity ochorenia a štúdia dynamiky umožňuje vyhodnotiť účinnosť liečby. Počet CIC je prudko zvýšený u pacientov so séropozitívnymi variantmi RA (často nad 100 IU, s normou 22 - 66 IU).

Štúdia synoviálnej tekutiny má tiež diagnostickú hodnotu pri reumatoidnej artritíde. Exsudát nahromadený v kĺboch ​​sa vyznačuje zvýšením celkového počtu buniek, synoviálna tekutina sa zakalí, jeho viskozita klesá, fibrínové vločky vypadávajú. Obsah proteínov v synoviálnej tekutine, ako v iných biologických telesných tekutinách, je indikátorom zmien v permeabilite buniek, a preto odráža aktivitu synovitídy. Pri reumatoidnej artritíde dosahuje koncentrácia proteínu zvyčajne 40-70 g / l, zatiaľ čo pri osteoartróze je 20-30 g / l.

Cytologické vyšetrenie synoviálnej tekutiny umožňuje posúdiť aktivitu zápalového procesu: pri vysokej aktivite reumatoidnej artritídy sa pozoruje zvýšenie cytosy (až 20 x 109 / l buniek alebo viac) s prevahou segmentovaných jadrových leukocytov (viac ako 80%), ako aj pracovných buniek (nad 50%), Ragocyty sú granulocyty obsahujúce jednu alebo viac inklúzií vo forme šedých buniek v modrej cytoplazme buniek veľkosti 0,5-2,0 mikrónov. Zvlášť dobre sú viditeľné pri mikroskope s fázovým kontrastom. Inklúzie sú imunitné komplexy obsahujúce RF, obsahujú tiež albumín, lipidy, glykoproteíny, fibrín, bunkové jadrá atď. % pacientov. Je tiež možné stanoviť IgM, ktorý je normálne neprítomný, metódou zrážania v synoviálnej tekutine pacientov s RA.

Myelogram.

U pacientov s reumatoidnou artritídou sa pozorujú zmeny a hematopoéza kostnej drene, najčastejšie reaktívnej povahy. Cytologické vyšetrenie kostnej drene často poukazuje na zvýšenie percenta monocytov, lymfocytov a plazmatických buniek, čo koreluje s aktivitou imuno-zápalového procesu. Celkový počet myelokaryocytov, ako aj obsah lymfocytov a eozinofilov sa spravidla nelíši od normálnych hodnôt. U niektorých pacientov je pozorované podráždenie myeloidného zárodku hematopoézy, ako aj mierna inhibícia procesov dozrievania erytroidných buniek.

X-ray vyšetrenie kĺbov je často dominantné pre stanovenie diagnózy "skorej" reumatoidnej artritídy a je tiež potrebné na posúdenie dynamiky ochorenia. Na röntgenových snímkach kĺbov pacientov s RA v štádiu I sa zisťuje opuch mäkkých tkanív a periartikulárna osteoporóza (difúzna alebo škvrnitá), čo je jeden z najdôležitejších a včasných rádiologických príznakov reumatoidnej artritídy, cystickej remodelácie kostí. S rozvojom osteoporózy sa epifýzy postihnutého kĺbu javia transparentnejšie ako normálne.

Zúženie kĺbových trhlín je cenným diagnostickým znakom, ktorý indikuje deštrukciu kĺbovej chrupavky. Kĺbové povrchy sa stávajú fuzzy a nerovnomerné, niekedy dochádza k priamemu kontaktu kostí, ktoré tvoria kĺb. S tvorbou významného defektu kortikálnej vrstvy na röntgenových snímkach sa najskôr detegujú jednorazové (II. Štádium) erózie kostí (Uzuras) a potom viacnásobné (štádium III), ktoré sa časom významne zväčšuje. Počet a rýchlosť výskytu nového úžerníka nám umožňujú posúdiť povahu toku RA.

Reumatoidná artritída. Zúženie kĺbových priestorov proximálnych interfalangeálnych kĺbov rúk

Reumatoidná artritída. Osteotorikulárna osteoporóza, remodelácia cystickej kosti, zúženie kĺbových štrbín väčšiny kĺbov rúk, viacnásobná erózia kostí t

V neskorých štádiách reumatoidnej artritídy sa rádiograficky určujú výrazné deštruktívne zmeny epifýz kostí s subluxáciami. Posledným štádiom reumatoidného procesu v kĺboch ​​je rozvoj mnohopočetnej ankylózy (štádium IV).

Reumatoidná artritída. Periartikulárna osteoporóza, viacnásobná erózia kĺbov, subluxácia a ankylóza kĺbov rúk

Reumatoidná artritída. Blízko kĺbová osteoporóza, remodelácia racemózových kostí, erózia kostí, viacnásobná ankylóza kĺbov chodidiel


Na diagnostiku reumatoidnej artritídy sa používajú aj špeciálne metódy výskumu kĺbov vrátane artroskopie. Použitie tejto metódy umožňuje diagnostikovať zápalové a (alebo) degeneratívne poškodenie chrupavky, vyhodnotiť stav synoviálnej membrány a tiež „zamerať sa“ na odber materiálu na následný morfologický výskum. Artroskopia môže významne pomôcť pri diagnostike "skorej" reumatoidnej artritídy, čo dokazujú výsledky synoviálnej biopsie kĺbov. Zistilo sa teda, že histologické príznaky chronickej synovitídy sa zisťujú na samom začiatku ochorenia a dokonca v klinicky postihnutých kĺboch.

Z nových diagnostických metód by sa mala zaznamenať počítačová tomografia (CT) a nukleárna magnetická rezonancia (MRI). S ich pomocou je možné zistiť zmeny v kostiach a periartikulárnych tkanivách, ktorých vizualizácia pri bežnej rádiografii v počiatočných štádiách ochorenia nie je možná.

Ultrazvukové vyšetrenie kĺbov sa široko zavádza do klinickej praxe. Umožňuje stanoviť v dynamike stav synoviálnej membrány, chrupavky a artikulárnej kapsuly, priľahlých svalov, ako aj diagnostikovať minimálnu artikulárnu efúziu a aseptickú nekrózu femorálnych hláv.