Amputácia prstov na nohách

a) Indikácie pre amputáciu prsta: t
- Plánované: odstránenie trvalo poškodených v dôsledku ischémie, infekcie, poranenia alebo zhubných nádorov distálnych častí ruky (platí aj pre prsty na nohách).
- Alternatívne operácie: hraničná amputácia.

b) Predoperačná príprava:
- Predoperačné štúdie: možné je angiografické vyšetrenie, rádiologické vylúčenie osteomyelitídy.
- Príprava pacienta: perioperačná antibiotická liečba lokálnych infekčných procesov; kontrola diabetu.

c) Špecifické riziká, informovaný súhlas pacienta: t
- Rozpor v ranách
- Reamputatsiya
- Kultivovaná bolesť bolesti / fantómovej končatiny

d) Úľava od bolesti. Regionálna anestézia (spinálna, epidurálna alebo blokáda ruky).

e) Poloha pacienta. Leží na chrbte, môžete použiť lakťovú opierku.

e) Online prístup. Krok rezu so zadnou / palmarovou klapkou. Tenisová raketa rezaná na amputáciu cez metakarpofalangeálny kĺb.

g) Fáza prevádzky:
- Incízia kože
- Plánovanie kožného rezu v strednej časti falangy prsta
- Tvorba palmarovej klapky
- Tendoplastické uzavretie
- Uzavretie pahýľa kože

h) Anatomické znaky, vážne riziká, prevádzkové techniky:
- Mäkké tkanivo chodidla / dlane je dostatočne hrubé, je dobre zásobované krvou, je odolné voči mechanickému namáhaniu a je preto výhodné na vytvorenie chlopne.
- Amputácie by mali byť čo najkonzervatívnejšie, najmä s ohľadom na prvý a druhý prst.
- Pri amputácii na úrovni metatarzálnej oblasti sa vyhnite, ak je to možné, úplnému odstráneniu tarsu, aby sa zachovala stabilita klenby chodidla.
- Pri vykonávaní exartikulácie palca zvážte čiastočnú resekciu prvej metatarzálnej hlavy, ak jej výbežok vytvára riziko ulcerácie mäkkých tkanív.

i) Opatrenia pre špecifické komplikácie. V prípadoch bežného lokálneho infekčného procesu je možný dvojstupňový prístup so sekundárnym uzavretím rany alebo jednokrokovým prístupom so zavedením guličiek gentamycínu.

k) Pooperačná starostlivosť po amputácii prstov: t
- Lekárska starostlivosť: odstráňte drenáž na 1. a 2. deň. Nechajte stehy 2 týždne. Ak je bolesť minimálna, je možné preniesť hmotnosť nohy na pätu.
- Aktivácia: okamžite, možno bez zaťaženia nohy.
- Fyzioterapia: pomoc pri aktivácii.
- Obdobie invalidity: závisí od všeobecnej situácie a povolania.

l) Stupne a technika amputácie prstov:
1. Incízia kože
2. Plánovanie kožného rezu v strednej časti falangy prsta
3. Vytvorenie klapky dlane
4. Tendoplastické uzavretie
5. Zatvorenie kože pňa

1. Incízia kože. Umiestnenie kožných rezov pre amputácie alebo disarticles prsta a pre amputácie ruky je určené anatomickou situáciou. Cieľom je tvorba dobre perfundovaných kožných štepov v tvare rybích úst, ktoré sa používajú na uzavretie kostí. Klapka dlane je vhodná pre amputácie na úrovni distálneho falangy prsta.
Pri exartikuláciách na úrovni metakarpofalangeálneho kĺbu sa odporúča rez v tvare rybacieho úst na zodpovedajúcej hlave metakarpálnej kosti. Počas exartikulácie na úrovni metakarpofalangeálneho kĺbu je tiež odstránená zodpovedajúca metakarpálna hlava, zatiaľ čo diafýza metakarpálnej kosti je rezaná šikmo na zlepšenie kontúry ruky, čo poskytuje prijateľný kozmetický výsledok. Po amputácii celej ruky sa päta predlaktia uzavrie dlaňovou chlopňou.

2. Plánovanie kožného rezu v strednej časti falangy prsta. Palmarová kožná chlopňa je vytvorená počas amputácií na úrovni strednej falangy prsta a mala by sa rozprestierať v distálnom smere, čo je potrebné na uzavretie defektu.

3. Tvorba palmarovej klapky. Incízia na exartikuláciu stredného falangy prsta je urobená tak, aby palmatická kožná chlopňa a šľachy ohýbača boli čo najdlhšie pre dobré uzavretie pňa.

4. Tendoplastické uzavretie. Šľachy flexor a šľacha extenzora sa zbiehajú nad hlavou kĺbov s oddelenými stehmi (3-0 PGA). To poskytuje dobré tendenčné a myoplastické uzavretie pňa.

5. Zatvorenie kože pňa. Pahýľ je uzavretý dlaňovou klopou. Uzatvorenie sa musí vykonať bez napätia; Kožné švy by mali voľne zodpovedať pokožke. Linka sutúry by nemala byť umiestnená na strane dlane (je dôležité zachovať plnú citlivosť povrchu dlane).

7.17.1. Amputácia dolných končatín

Amputácia na úrovni nôh. Po úspešnom ukončení cievnych rekonštrukcií, amputácia mŕtvych prstov a / alebo časti nohy

Môže sa vykonávať po určitom čase, ktorý je potrebný na zlepšenie prietoku krvi. Možno po revaskularizácii súčasne s cievnou chirurgiou alebo do 1-2 týždňov; po arterializácii žilového lôžka chodidla - 3-4 týždne.

Pri amputácii prstov na nohe a nohe sa používajú chlopne chrbta, plantárne a bočné plochy segmentu. V závislosti od objemu a konfigurácie hnisavých-nekrotických lézií prstov a nôh je možné použiť tzv. Atypické náplasti tkanív, ktoré si zachovali svoju životaschopnosť.

Na uzavretie povrchov rany vytvorených na nohe po chirurgickom ošetrení hnisavej-nekrotickej lézie sa odporúča použiť životaschopné tkanivá amputovaného prsta. V týchto prípadoch sa z nepoškodeného mäkkého tkaniva prsta vytvorí kožná a fasciálna chlopňa. Pomocou nich sa povrch rany nohy uzavrie, čo sa nedá odstrániť lokálnymi tkanivami.

Veľmi dôležitou technikou na uzavretie rán chodidla a vytvorenie jeho pahýľa je deepitelizácia prebytočnej kožnej chlopne s jej následným použitím ako výplňového materiálu na elimináciu podkožných dutín a dutiny nad kostným pni.

Amputácia prstov na nohách. Indikácie pre amputáciu prstov sú suché alebo vlhké gangrény falangy alebo celého prsta; okrajová nekróza mäkkého tkaniva, pokrývajúca viac ako obvod prsta; dlhodobé neliečivé ischemické vredy prsta; hnisavé-deštruktívne lézie kostry prsta na pozadí ťažkej ischémie. Za týchto podmienok v závislosti od dĺžky lézie produkujú:

amputácia prsta na úrovni strednej falangy;

amputácia prsta na úrovni hlavnej falangy;

amputácia podľa Garanja (izolácia všetkých prstov v metatarsophalangeálnych kĺboch).

Amputácia prsta sa vykonáva len spôsobom patchwork. V závislosti od lokalizácie hnisavých-nekrotických lézií sa vytvárajú chlopne chrbta, plantárne alebo laterálne povrchy.

Počas týchto operácií, spolu s hnisavým-nekrotickým poškodením, je potrebné maximálne odstrániť tkanivá modifikované v jazve. Priesečník kostných prstov prstov sa vykonáva v priečnom smere oscilujúcou pílou. Pri vhodných podmienkach (údaje o dobrej úrovni mikrocirkulácie v nohe) je potrebné usilovať sa o udržanie aj malej dĺžky pahlanu hlavnej kosti. To platí najmä pre prsty I a V, ktoré hrajú veľkú úlohu v podpornej schopnosti chodidla (obr. 7.73).

Konce pňov kostných falangov sú opatrne zaoblené a ošetrené rašple, aby sa zabránilo pretlaku vyčnievajúcich úsekov na mäkkých tkanivách. Extenzorové šľachy prechádzajú tesne nad okrajom chrbtovej chlopne. Šľachy flexor sú distálne a pretínajú sa čo najbližšie. Puzdro šľachy ohýbačky je vyrezané, potom sú okraje rany dobre prispôsobené. Ak je to potrebné, dutina nad kostným pni sa eliminuje 1-2 syntetickými absorbovateľnými stehmi. Prst je tvorený pomocou vzácnych P-o-rôznych stehov, aplikovaných len na kožu. Takéto stehy zabraňujú ischémii okrajov rany.

Zvonenie prsta. V prípadoch, keď nie je možné udržať základňu hlavnej kostnej falangy s dostatočným počtom životne dôležitých

Obr. 7,73. Úroveň amputácie špičky.

Obr. 7.74. Úroveň špičky prstov-tikulyatsii.

Obr. 7.75. Úroveň amputácie nohy podľa Garanja.

schopné mäkkého tkaniva, vykonajte rozštiepenie prsta v plus-falangeálnom kĺbe (Obr. 7.74). Pre lepšie hojenie rán odstráňte kĺbovú chrupavku z hlavy metatarsalu a vyrežte artikulárnu kapsulu. Uzatvorenie rán sa vykonáva podľa vyššie opísaných princípov.

Amputácia podľa Garanja V prípade ischemickej lézie všetkých piatich prstov Garanjo navrhol amputáciu nohy vo forme exartikulácie prstov v metatarsophalangeálnom kĺbe (Obr. 7.75). Tento typ amputácie umožňuje zachovať najväčšiu dĺžku nohy a jej najlepšiu oporu, ale na klinike cievnej chirurgie je použitie tejto metódy obmedzené z dôvodu malého počtu pacientov, u ktorých ischemická lézia pokrýva iba distálne falangy prstov.

Amputácia a resekcia chodidla. Indikácie pre amputáciu a resekciu

chodidlá sú suché alebo mokré gangrény v prednej a strednej alebo zadnej časti nohy; podobné zmeny v jeho bočnom alebo centrálnom sektore; neliečivé hnisavé-nekrotické rany nohy na pozadí kritickej ischémie; silná bolesť v distálnej časti chodidla so zodpovedajúcimi morfologickými zmenami v prípade nemožnosti chirurgickej korekcie kritickej ischémie; hnisavé deštrukčné lézie kostry nohy na pozadí kritickej ischémie. U pacientov s vaskulárnou patológiou sa v závislosti od objemu a rozsahu lézie uskutočňujú nasledujúce skrátenia nohy: t

Ostrá amputácia nohy (transmetatarsálna amputácia nohy);

• amputácia chodidla podľa Lisfranca. Resekcia nôh je rozdelená na okrajové,

Obr. 7.76. Úroveň marginálnej resekcie nohy. a - na vonkajšom okraji; b - na vnútornom okraji.

Obr. 7,77. Úroveň sektorovej resekcie nohy.

Šírenie hnisavých-nekrotických lézií mäkkých tkanív v regióne a mimo metatarsofhalangeálnych kĺbov a hnisavých deštruktívnych zmien v týchto oblastiach sú indikáciami na exacerbáciu prsta s resekciou metatarzálnej hlavy.

Regionálna resekcia chodidla - chirurgická excízia segmentu nohy jedným alebo viacerými prstami pozdĺž vonkajšieho alebo vnútorného okraja (obr. 7.76, a, b).

Resekcia hlavy metatarzálnych kostí I a V sa musí vykonať šikmo. Tým sa eliminuje tlak na mäkké tkanivá pozdĺž laterálneho povrchu chodidla vyčnievaním ostrých častí metatarzálneho pňa v mieste amputácie (ako je to v prípade

resekcia rieky), čo je prevencia vzniku sekundárnej nekrózy a trofických vredov. Duplikácia okrajov rany prispieva k zvýšeniu hmotnosti mäkkého tkaniva cez paheň laterálnej metatarzálnej kosti (I a V). Od zadného okraja rany je epidermis vyrezaná časťou dermis. Výsledná klapka sa umiestni na piliny metatarzálnej kosti a lemuje sa na spodnej strane rany. Na de-epitelizovanú zadnú chlopňu sa aplikuje plantárna chlopňa, ktorá je lemovaná kožnými stehmi v tvare U. Teda na bočnom nosnom povrchu chodidla sa krycie tkanivá odolné voči zaťaženiu znovu vytvoria v dôsledku plantárnej kože. To vytvára mäkkú, nie privarenú k kostnej jazve.

Obr. 7,78. Úroveň amputácie nohy podľa Sharpe.

a - nízka, b - stredná, c - vysoká transmetatarsálna amputácia.

Sektorová resekcia chodidla - chirurgická excízia segmentu nohy jedným alebo viacerými vnútornými prstami (II - IV) (Obr. 7.77).

Lokalizácia lézie na jednom alebo viacerých vnútorných prstoch a na ich základni je indikáciou pre rozčarovanie prsta s resekciou hlavy metatarzálnej kosti. V tomto prípade sa transverzálna resekcia vykonáva na úrovni metatarzálneho krku. Vzhľadom na obmedzené chirurgické pole pri resekcii hlavy metatarzálnej kosti (najmä II, III a IV) je potrebné dbať na to, aby nedošlo k poškodeniu zdravých susedných metatarzofalangeálnych kĺbov, ktoré sa nachádzajú v tesnej blízkosti. Rana sa zošíva podľa štandardnej techniky. Ak je to možné, na uzavretie poranenia rany sa má použiť uzavretie života.

nespôsobilé tkanivá amputovaných prstov.

Priečna resekcia chodidla je skutočná amputácia nohy.

Amputácia chodidla podľa Sharpe (transmetatarsálna amputácia chodidla) (Obr. 7.78). Najvýhodnejšia operácia z hľadiska anatomického a funkčného. Pri tomto type amputácie sa zachovávajú distálne body pripojenia šliach niektorých svalov nôh, v dôsledku čoho pahýl chodidla nestráca svoju funkciu a stabilitu. Zrezanie chodidla sa vytvára na akejkoľvek úrovni metatarzálnych kostí. Rozlišujte nízku metatarzálnu amputáciu - pod hlavami metatarzálnych kostí (Obr. 7.78, a), stredné - na úrovni diafýzy metatarzálnych kostí (Obr. 7.78, b) a vysoko - cez bázy metatarzálnych kostí (Obr. 7.78, c).

V klasickej verzii

Pahýľ chodidla sa vykonáva pomocou chlopne plantárnej kože. U pacientov s kritickou ischémiou v zložení laloku by sa však mali zachovať životaschopné svaly, aby sa zabezpečilo lepšie prekrvenie. Tiež sa odporúča použiť atypické náplasti vytvorené zo vzdialených tkanív prstov, ktoré prežili životaschopnosť. Vďaka rozsiahlej lézii chrbtových tkanív chrbtice poskytuje plastom s uvoľneným štiepením kože značnú pomoc.

Amputácia chodidla podľa Lisfranca je exartikulácia nohy v metatarsálnom tarzálnom kĺbe (Lisfranc's joint) (Obr. 7.79, a). Kĺbová kapsula sa rozrezáva skalpelom pozdĺž kĺbovej línie, pričom sa začína za tuberozitou piatej metatarzálnej kosti v smere druhej metatarzálnej kosti (na laterálnej strane) a za tuberkulom prvej metatarzálnej kosti tiež v smere druhej metatarzálnej kosti (na mediálnej strane). Potom krížia väzivo spájajúci prvú sfenoidnú kosť s druhou metatarzálnou kosťou (Lisfranc kľúč) a úplne otvoria kĺb. Pahýl chodidla po izolácii Lisfrancom je tvorený plantárovou chlopňou. V prípade potreby je operácia doplnená o plastový štiepený kožný štep.

Hej trochu modifikoval túto operáciu, dopĺňajúc ju resekciou vyčnievajúcej časti prvej sfenoidnej kosti na vyhladenie zadku päty chodidla (Obr. 7.79, b).

Amputácia chodidla podľa Lisfranca má niekoľko nevýhod: krátku dĺžku pne; možnosť vzniku kontraktúr členka v začarovanej polohe pahýla chodidla (v pozícii koní a koní) a v dôsledku toho tvorby netechnických trofických vredov.

Amputácie nohy na vyššej úrovni (podľa Jobert, Bon - Iege

Obr. 7.79. Úroveň amputácie nohy Lisfrancom (a) a Lisfrancom - Heyu (b).

Ru, Labori, Choparu, Pirogov, Godunov) - úroveň kostí tarsu a zadnej nohy - stratili svoj význam a nepoužívajú sa pri cievnej chirurgii.

Amputácia nohy. Indikácie pre amputáciu dolných končatín sú gangréna prstov na nohách s nemožnosťou akejkoľvek korekcie prietoku krvi v dolnej končatine; suchá a vlhká gangréna prednej a strednej časti chodidla s rozsiahlym poškodením mäkkých tkanív na povrchu chodidla; gangréna celej nohy a dolnej tretiny nohy.

Existuje niekoľko metód amputácie nohy: fascioplastika, myoplastická a osteoplastická. V súčasnosti boli u pacientov s kritickou ischémiou použité iba prvé dve metódy.

Pri fascioplastickej metóde amputácie tíbie počas operatívneho výkonu

Rezy vystrihnú dve kože-fascia klapka: predné a zadné. Náplasti zahŕňajú hlbokú fasciu dolnej časti nohy. Veľkosť klapiek je rovnaká alebo predná klapka je o niečo väčšia ako zadná. Po skrátení dolnej končatiny podľa princípov uvedených vo všeobecnej časti kapitoly je hlboká fascia dolných končatín a kožných tkanív prešitá cez päty svalov a kostí (obr. 7.80).

Metóda, ktorú navrhol I.G. Isakyan (1959), umožňuje vytvorenie len jednej klopy kožnej fascie: prednej alebo zadnej. Momentálne sa používa

väčšinou zadná kožná klapka.

Najvýhodnejšie pre amputáciu nohy sú myoplastické metódy, ktoré zaisťujú zosieťovanie antagonistických svalov, posilňujú prekrvenie svalového tkaniva a zvyšujú tón cievnej steny.

Amputácia holennej kosti podľa Burgessa (Obr. 7.81). Metóda je založená na použití jednej zadnej kutánno-svalovej chlopne obsahujúcej sval gastrocnemius. Po amputácii tíbie je pahýľ tvorený vyššie uvedenou chlopňou, prišitím lýtkového svalstva

Obr. 7.80. Fascioplastická metóda amputácie dolnej časti nohy v hornej tretine.

Obr. 7,81. Myoplastická metóda amputácie tíbie v hornej tretine Burgess.

antagonistov svalov a periosteu holennej kosti. Avšak u pacientov s oklúziou povrchových femorálnych, poplitálnych a všetkých tepien dolnej časti nohy, pri použití tejto metódy, sa v takmer polovici prípadov vyvinie nekróza tkaniva a hnisanie pooperačnej rany dolného ramena.

Modifikácia Burgessovej metódy podľa Mitisha-Svetukhina patrí k myoplastickej metóde amputácie dolnej časti nohy. Metóda vyvinutá na Ústave chirurgie. AVVishnevsky RAMS pre pacientov s chronickou kritickou ischémiou.

Pri oklúzii artérií dolných končatín, povrchových femorálnych a popliteálnych artérií u pacientov so zachovaným prietokom krvi cez hlbokú tepnu stehna sa na úrovni kolenného kĺbu vyvinie kolaterálny prepad. Prostredníctvom kolaterálov sú kŕmené tkanivá hornej tretiny nohy. V tejto situácii, najviac vaskulárne gastrocnemius svalu, ako jeho kŕmenie tepny odchýli nad trhliny kolenného kĺbu, čo umožňuje vytvoriť dobre vaskularizované teľa kože-svalovej chlopne po amputácii na úrovni hornej tretiny nohy. Prívod krvi do svalstva soleus súčasne výrazne klesá, pretože sa vykonáva z misky okludovanej tepny tibialis.

VAMitish a AM Svetukhin (1997) navrhli počas amputácie tíbie úplne odstrániť sval soleus, a ak je to potrebné, svaly predných a vonkajších skupín a tvoriť pahýl holennej kosti v dôsledku laloku lýtkovej kože a svalov [11] ].

Technika prevádzky (Obr. 7.82). Pozdĺžny rez pozdĺž vonkajšieho (okraja vonkajších a zadných svalových skupín) a vnútorné povrchy dolnej časti nohy prechádzajú kožou, podkožným tukovým tkanivom a vlastnou fasciou dolnej časti nohy. Incízia mäkkého tkaniva v distálnom smere sa upraví na úroveň fúzie šľachy.

Obr. 7.82. Myoplastická metóda amputácie tíbie v hornej tretine podľa Burgessa v modifikácii Mitish - Svetukhin.

natiahnutie svalstva gastrocnemius podrážkou soleus alebo na úroveň 3 - 4 cm nad hranicou edému a hyperémiou tkanív v prípade zápalu v dolnej časti nohy. Po disekcii nohou fascie sa oddelia svaly lýtka a jedinca a hlúpo ich oddelia od seba.

Distálny pedikul vytvoreného komplexu zadného mäkkého tkaniva sa odreže (s priesečníkom šľachy svalu gastrocnemius) a tak sa vytvorí zadná klapka svalov svalstva gastrocnemius.

Horná polovica svalstva soleus je izolovaná a odrezaná od proximálnych bodov pripojenia (od hlavy a zadného povrchu fibule az popliteálnej línie holennej kosti). Súčasne je neurovaskulárny zväzok široko exponovaný v hornej tretine nohy. To umožňuje maximálny atraumatický proces nervových kmeňov a ciev na požadovanej úrovni.

Priečny semi-oválny rez pozdĺž anterolaterálnych povrchov holennej kosti je 1,0 cm pod očakávanou úrovňou priesečníka viac ako

tibia rozrezaná cez kožu, podkožné tkanivo a fasciu. Horná hrana rany je mobilizovaná, oddelená od periostu veľkej kosti kosti vo forme kožnej fasciálnej chlopne v dĺžke 1,5 až 2 cm, v šikmom smere rozdeľte predné a vonkajšie svalové skupiny spracovaním krvných ciev a nervov. Píla gigli produkujú striedavo transperiostálnu osteotómiu malých a veľkých holenných kostí. Fula je rezaná 1,5 - 2 cm nad zvolenou úrovňou priesečníka holennej kosti. Nakrájajte veľkú tibiu resekovanú šikmo. Priečne rozrezajte zvyšné svaly zadnej skupiny.

Po amputácii môže byť pahýl nohy rozdelený na dve časti: prednú - prednú kožu a fasciálnu chlopňu a pahýľ kosti holennej kosti s okolitým svalstvom a zadným - lýtkovým kožným svalom.

Lýtková koža - svalová klapka by mala byť dlhšia ako zvyšok častí o hodnotu rovnajúcu sa sagitálnemu priemeru zadku vytvoreného pňa.

Výsledný priestor za holennou kosťou je odvodnený perforovanou silikónovou trubicou a eliminovaný lemovaním zadnej časti pahýľa na predné syntetické absorbovateľné vlákna. Oba konce drenážnej rúrky sú ťahané na kožu pomocou samostatných zárezov. Koncové plochy pŕs holennej kosti sú uzavreté zadnou kožou-svalovou chlopňou, po ktorej je prebytočná časť klapky gastrocnemius vyrezaná. Okraje rany sa vzájomne prispôsobujú švom v tvare písmena U. Po operácii sa po dobu 3 až 3 dní vykoná odsávanie.

Táto metóda amputácie dolnej časti nohy má niekoľko výhod:

• Palec holennej kosti je tvorený tkanivami so zachovaným alebo rozvinutým prívodom krvi;

počas operácie dôkladná revízia tkanív hornej tretiny nohy, podviazanie vaskulárneho zväzku na požadovanej úrovni, mobilizácia a priesečník nervových kmeňov na proximálnej úrovni bez ich napätia, čo eliminuje poškodenie nervov v celom tele;

pravdepodobnosť lokálnych pooperačných komplikácií je znížená, pretože je odstránený ich zdroj, tj ischemické tkanivo (najmä sval svalu);

okamžite vytvoria pahýl dolnej časti nohy správneho valcového tvaru;

po neúspešnom pokuse obísť tibiálne artérie je možné vykonať úspešnú amputáciu nohy

odstránenie svalstva soleus v neskorom pooperačnom období pomáha znížiť stupeň atrofie a redukcie pňa, čo znižuje možnosť zlej fixácie protézy na pni a jeho pohybov podobných piestom pri chôdzi.

Kontraindikácie použitia tejto metódy amputácie sú tieto faktory:

▲ oklúzia hlavných tepien postihnutej končatiny z úrovne pupartového väziva, vrátane hlbokej femorálnej artérie;

▲ indikuje transkutánne napätie kyslíka menšie ako 28-30 mm Hg. na úrovni navrhovanej amputácie nohy.

Vyvinutou metódou amputácie dolnej časti nohy u pacientov s kritickou ishimou od roku 1993 získali autori pozitívny výsledok v 98,7% prípadov.

Tartia cicavcov. U pacientov s kritickou ischémiou sa ako nezávislá operácia prakticky nepoužíva exacerbácia tibie alebo transkostálnej amputácie. V súčasnosti sa zistilo, že sa používa ako medzistupeň pri amputácii dolnej končatiny u pacientov so závažným všeobecným stavom a veľkým objemom poškodenia tkaniva.

Technika exartikulácie je jednoduchá a menej traumatická. Semi-oválny rez tkaniva na prednom povrchu kolenného kĺbu tvorí dlhú prednú chlopňu. Incízia začína na úrovni femorálneho kondylu, vedie ju pod tibiálnu tuberozitu o 2 - 3 cm a končí na úrovni druhého kondylu. V priebehu incízie prechádzajú vlastným zväzkom patelly, ileálneho tibiálneho traktu, šľachy bicepsu stehna pri holennej kosti. Ďalej sa prerezávajú predné a bočné steny kapsuly kolenného kĺbu, jeho bočné a krížové väzy. S jedným háčikom na háčkovanie sa femur zdvihne, odkryje zadnú stenu kĺbovej kapsuly a prekročí ju. Prideľte neurovaskulárny zväzok. Oddeľte cievy a nervy a spracujte ich tak, ako je opísané vyššie. Z miest ich proximálneho pripojenia odrežte hlavy svalov gastrocnemius. Potom rez cez fasciu, tukové tkanivo a kožu na zadnom povrchu kolenného kĺbu.

U ťažkých pacientov s rozšírenou gangrénou nôh a dolných končatín (najmä s vlhkou gangrénou) sa odporúča v prvej fáze chirurgickej liečby odstrániť spodnú časť nohy bez zošitia pooperačnej rany. Výhodou tejto operácie je rýchlosť (trvanie zásahu je 1 až 3 minúty), menšia trauma (kosť nie je odrezaná a pretínajú sa len šľachy), neprítomnosť alebo minimálna strata krvi, tvorba mäkkého tkaniva s minimálnou plochou. Rana na konci operácie nie je zošitá. Obväz sa aplikuje roztokmi jódov. Po stabilizácii celkového stavu pacienta a korekcii indikátorov homeostázy sa reamputácia stehna vykoná pomocou jednej z metód opísaných nižšie.

Amputácia stehna. Indikácie pre amputáciu bedra sú suché alebo

vlhká gangréna dolnej končatiny v dôsledku oklúzie tepien nohy a stehna.

Pri amputácii bedrového kĺbu používajú iní autori v závislosti od úrovne jednu z nasledujúcich metód: fascioplastickú, tendoplastickú, myoplastickú a osteoplastickú. U pacientov s ischemickou gangrénou končatiny nebola osteoplastická metóda amputácie široko používaná a momentálne sa nepoužíva.

Amputácia femuru v dolnej tretine. Na amputáciu končatiny v dolnej tretine stehna s okluzívnymi vaskulárnymi ochoreniami sa najčastejšie používa fascioplastická metóda, menej často - tendoplastická.

Fascioplastická metóda amputácie stehna v dolnej tretine (obr. 7.83) obsahuje nasledujúce body: tvoria sa predné a zadné kožné a fasciálne chlopne; stehenné svaly sa pretínajú v kruhovom tvare 4-5 cm v blízkosti klapiek; vaskulárny zväzok je krížený a prešitý tesne nad zamýšľanou úrovňou priesečníka kosti; nervy v dolnej tretine stehna (n.tibia-lis, n.perineus communis, s.saphenus et

Obr. 7.83. Fascioplastická metóda amputácie bedra v dolnej tretine.

n.cutaneus femoris posterior) a prejsť 3-4 cm nad odhadovanú úroveň osteotómie femuru; femur sa transperiostuje v rovine skrížených svalov; dutina rany je odvodnená perforovanou silikónovou trubicou spojenou s aktívnym odsávaním; koža a fasciálne klapky šijú kosť nad pilinami.

Obr. 7.84. Myoplastická metóda amputácie bedra v strednej tretine.

Amputácia podľa Callendera patrí do triedy tendoplastických operácií; ako aj s amputáciou Gritti-Shimanovského sa tvoria dve chlopne: o niečo väčšie predné a zadné. Dokončite tvorbu prednej chlopne izoláciou patelly a rozrezaním zvyškov kapsuly kolenného kĺbu. Skrátenie femuru sa vykonáva bezprostredne nad kondylom. Piliny stehennej kosti sú pokryté šľachou quadriceps, ktorá je upevnená na svaloch a periosteum na zadnom povrchu kosti. Dokončite operáciu šitím prednej a zadnej klapky s kožnými stehmi. Tento spôsob amputácie u pacientov s vaskulárnou patológiou sa používa zriedkavo.

Amputácia stehna v strednej tretine a hornej tretine sa vykonáva fascioplastikou (podobnou amputácii v dolnej tretine stehna) a myoplastickými metódami.

Pri myoplastickej metóde sú vytvorené dve ekvivalentné chlopne - predná a zadná chlopňa (Obr. 7.84). Femur je krížený cez periosteum v spodnej časti chlopní. Antagonista svaly šiť cez rezané femur. Operácia je ukončená vypustením rany perforovanou trubicou a zošitím chlopní kožnými stehmi. V pooperačnom období sa vykonáva odsávanie drenáže.

Podobne vykonajte sub-a intertrochanter amputácie stehna.

Disartikulačný femur. Indikácie na exartikuláciu stehna u pacientov s obliterujúcimi léziami krvných ciev sú ischemická gangréna končatiny s oklúziou bežných iliakálnych vonkajších ilických artérií.

Operácia sa uskutočňuje podľa myoplastickej metódy. Osobitnou vlastnosťou je použitie najschopnejších svalov zadnej skupiny na vytvorenie pňa. Krvné zásobovanie krvného riečišťa sa uskutočňuje cez kolaterály z gluteálnych tepien.

Exartikulácia bedra podľa Farabe-Fu. Pri tomto spôsobe rozkladu sa používa predná alebo vonkajšia riasovitá incízia tkaniva. S prednou kožnou incíziou začnite nad a v strede ingvinálneho záhybu. Potom ho privedú na stehno pod ingvinálny záhyb o 6–7 cm, potom je stehno zakrivené okolo gluteálneho záhybu a cirkuluje späť na predný povrch. Prierez podkožného tuku, fascie a svalov. Pozdĺž cesty sú vystavené veľké cievy a nervové zväzky, ktoré sú spracované klasickým spôsobom. Predný povrch kapsuly bedrového kĺbu je rozrezaný pozdĺž krku femuru. Odrežte kapsulu spojky z

telo ilea. Silne otáčajte stehno smerom von a prechádzajte cez okrúhly väzivo hlavy stehennej kosti. Ten je dislokovaný z acetabula, úplne prechádza cez kapsulu bedrového kĺbu a uvoľňuje väčší trochanter a femur z mäkkých tkanív. Po odstránení dolnej končatiny sa prebytočné mäkké tkanivo vyreže a pahýl sa vytvorí zošitím svalov, fascie a kože.

Vonkajší rez v tvare rakety začína 5-6 cm nad väčším trochanterom a ohýba sa okolo stehna na úrovni gluteálneho záhybu. Ďalej sa exartikulácia vykonáva podobne ako vyššie opísaná metóda.

Rozptyl stehna v Petrovskom. Podstata tejto metódy spočíva v predbežnej ligácii iliakálnych ciev na strane extraciculácie a použití zadnej kože-svalovej chlopne na vytvorenie pňa.

Amputácia / odstránenie prstov na rukách a nohách: indikácie, vedenie, následky

Väčšina z nás si ťažko predstaví riešenie bežných každodenných úloh a profesionálnu činnosť bez prstov. Na nohách sú potrebné na podporu a správnu chôdzu, jemné motorické zručnosti na rukách umožňujú nielen vykonávať potrebné samoobslužné zručnosti, ale aj písať.

Žiaľ, v živote sa vyskytujú situácie, keď nohy a ruky prechádzajú nezvratnými zmenami, pri ktorých všetky spôsoby liečby orgánov zachovávajúcich ochranu nemôžu zabezpečiť ochranu tkanív, preto vzniká potreba amputácie prstov.

Amputácie spôsobené traumou a pretrvávajúcimi neuspokojivými výsledkami sa vykonávajú len v tých prípadoch, keď sú možnosti benígnejšej liečby vyčerpané alebo je nepraktické z dôvodu extenzívnosti lézie. Inými slovami, takáto operácia sa bude vykonávať, keď je údržba prsta jednoducho nemožná:

• Traumatické poranenia, odtlačky prstov, ťažké rozdrvenie mäkkých tkanív;
• Ťažké popáleniny a omrzliny;
• Nekróza prsta spôsobená vaskulárnymi poruchami (diabetes mellitus, primárne trombóza a vaskulárna embólia rúk a nôh);
• Akútne infekčné komplikácie poranení - sepsa, absces, anaeróbna gangréna;
• Trofické vredy, chronická osteomyelitída kostí prstov;
• Zhubné nádory;
• Vrodené chyby osteoartikulárneho aparátu prstov, vrátane amputácie prstov za účelom ich presadenia do ramena.

Po odstránení prstov a nôh sa pacient stane invalidným, jeho život sa výrazne zmení, takže o potrebe takéhoto zásahu rozhodne rada lekárov. Samozrejme, že lekári sa do posledného pokusia využiť všetky dostupné metódy šetrenia prstov a prstov na nohách.

Ak je liečba nevyhnutná zo zdravotných dôvodov, súhlas pacienta nie je potrebný. Stáva sa, že pacient s operáciou nesúhlasí a neexistujú pre ňu žiadne absolútne indikácie, ale zanechanie prsta pacienta môže spôsobiť vážne komplikácie, vrátane smrti, takže lekári sa snažia vysvetliť pacientovi a jeho príbuzným potrebu odstrániť prsty a získať súhlas čo najskôr.

Pred operáciou lekár detailne povie pacientovi jeho podstatu a podľa potreby si vyberie najvhodnejšiu protetickú možnosť alebo plasty, aby bol kozmetický výsledok najpriaznivejší.

Kontraindikácie na amputáciu prsta alebo špičky, v skutočnosti nie. Samozrejme, nebude sa vykonávať v agonistickom stave pacienta, ale prechod na nekrózu na prekrývajúce sa časti končatín alebo vysoké riziko komplikácií, keď sa odstráni len prst, sa môže stať prekážkou operácie. V takýchto prípadoch je amputácia prstov kontraindikovaná, ale je potrebná operácia veľkého objemu - odstránenie časti nohy, amputácia nôh na úrovni veľkých kĺbov atď.

Príprava na operáciu

Príprava na operáciu závisí od indikácií pre jej realizáciu a stavu pacienta. Pri plánovaných zákrokoch sa predpokladá obvyklý zoznam testov a štúdií (krv, moč, fluorografia, kardiogram, HIV testy, syfilis, hepatitída, koagulogram) a na objasnenie povahy lézie a očakávanej úrovne amputácie sa vykoná röntgen rúk a nôh, ultrazvukové vyšetrenie, stanovenie primeranosti. cievneho systému.

Ak je nutná núdzová operácia a závažnosť stavu je určená prítomnosťou zápalu, infekčných komplikácií a nekróz, potom bude prípravkom predpísané antibakteriálne činidlo, infúzna terapia na zmiernenie príznakov intoxikácie.

Vo všetkých prípadoch, keď sa plánuje operácia na rukách a nohách, sa zrušia prostriedky na riedenie krvi (aspirín, warfarín) a je potrebné upozorniť ošetrujúceho lekára na užívanie liekov iných skupín.

Anestézia pre amputáciu prstov je častejšia lokálna, čo je bezpečnejšie, najmä v prípade vážneho stavu pacienta, ale skôr účinné, pretože bolesť sa necíti.

V procese prípravy na amputáciu alebo exartikuláciu prstov pacienta upozorňujú na jeho výsledok, možno bude potrebná konzultácia psychológa alebo psychoterapeuta, ktorá môže pomôcť znížiť predoperačnú úzkosť a zabrániť ťažkej depresii po liečbe.

Amputácia prstov

Hlavnou indikáciou pre amputáciu prstov je trauma s úplnou alebo čiastočnou separáciou. Oddelením chirurg čelí úlohe zavrieť poškodenie kože a zabrániť tvorbe jazvy. V prípade silného rozdrvenia mäkkých tkanív s ich infekciou nemusia existovať príležitosti na obnovenie adekvátneho prietoku krvi a potom je amputácia jedinou liečbou. Vykonáva sa tiež pri smrti mäkkých tkanív a prvkov kĺbov prsta.

Ak v priebehu poranenia došlo k viacerým zlomeninám, fragmenty kostí sa posunuli a výsledná liečba na zachovanie orgánov by bola fixovaná, skrútená, potom je nevyhnutná aj operácia. V takýchto prípadoch je nedostatok prsta omnoho menej nepríjemný pri použití kefy ako jej prítomnosť. Toto čítanie sa nevzťahuje na palec.

Ďalším dôvodom amputácie prstov môže byť poškodenie šliach a kĺbov, pri ktorom je zachovanie prsta plné jeho úplnej nehybnosti, narušenia práce ostatných prstov a kefy ako celku.

distribúcie amputácií prstov a rúk podľa prevalencie

Voľba výšky amputácie závisí od úrovne poškodenia. Vždy sa berie do úvahy skutočnosť, že pevný alebo deformovaný pahýľ, hustá jazva významne zasahuje do práce ruky, skôr ako neprítomnosť celého prsta alebo jeho samostatnej falangy. Pri amputácii falangov dlhých prstov je operácia často príliš jemná.

Pri formovaní pňa je dôležité zabezpečiť jeho pohyblivosť a bezbolestnosť, koža na konci pňa by mala byť pohyblivá a nespôsobovať bolesť a samotný pahýl by nemal byť vydutý. Ak nie je technicky možné takýto pahýľ znovu vytvoriť, potom môže byť úroveň amputácie vyššia ako hranica poškodenia prsta.

Počas operácií na prstoch je dôležité umiestnenie lézie, povolanie pacienta a jeho vek, takže existuje množstvo nuancií, ktoré lekári poznajú a vždy berú do úvahy:

1. Počas amputácie palca sa snažia udržiavať pahýľ čo najdlhšie po celej dĺžke, na prstenci a na stredných prstoch zostávajú aj krátke pne, aby sa počas pohybu stabilizovala celá ruka;
2. Neschopnosť opustiť optimálnu dĺžku pahýľa prsta vyžaduje jeho úplné odstránenie;
3. Je dôležité zachovať celistvosť hláv metakarpálnych kostí a kože medzi prstami;
4. Prstok a palec sa snažia udržať čo najviac celku, inak je možné narušenie podpornej funkcie kefy;
5. Potreba amputácie viacerých prstov naraz vyžaduje plastickú operáciu;
6. Pri silnej kontaminácii rán môže byť nebezpečenstvo infekčných lézií a gangrénových, plastických a šetrných operácií nebezpečné, takže sa vykonáva plná amputácia;
7. Profesia pacienta ovplyvňuje úroveň amputácie (u osôb s duševnou prácou a tých, ktorí vykonávajú jemnú prácu s rukami, je dôležité mať plasty a maximálne zachovať dĺžku prstov; pre tých, ktorí sa zaoberajú fyzickou prácou, amputáciu možno vykonať čo najskôr);
8. Kozmetický výsledok je dôležitý pre všetkých pacientov av niektorých kategóriách pacientov (ženy, ľudia vo verejných povolaniach) sa stáva rozhodujúcim pri plánovaní typu intervencie.

Disartikulácia je odstránenie fragmentov alebo celého prsta na úrovni kĺbov. V prípade anestézie sa anestetikum vstrekuje do mäkkých tkanív zodpovedajúceho kĺbu alebo do spodnej časti prsta, potom sú zdravé prsty ohnuté a chránené a operované ohyby sa vykonávajú čo najviac a na zadnej strane kĺbu sa vykoná incízia kože. Po odstránení nechtovej falangy sa zárez dostane 2 mm dozadu na stranu konca prsta, stredný o 4 mm a celý prst o 8 mm.

Po disekcii mäkkých tkanív sa väzy laterálnych povrchov pretínajú, skalpel padá do kĺbu, falanga, ktorá sa má odstrániť, sa narezie do rezu, ostatné tkanivá sa pretínajú skalpelom. Po amputácii je rana pokrytá kožnými štepmi vyrezanými z povrchu palmy a švy sú nevyhnutne umiestnené na nepracovnej strane, na zadnej strane.

Maximálne šetrenie tkanív, tvorba klapky z kože povrchu dlane a umiestnenie stehu na vonkajšej strane sú základnými princípmi všetkých metód amputácie prstov prstov.

V prípade poranení môže dôjsť k úplnému oddeleniu prsta ak čiastočnej čiastočke, keď ostane klapka mäkkého tkaniva spojená s kefou. Niekedy si pacienti prinesú so sebou oddelené prsty v nádeji na ich prihojenie. V takýchto situáciách chirurg postupuje z vlastností rany, stupňa kontaminácie a infekcie, životaschopnosti oddelených fragmentov.

V prípade traumatickej amputácie sa môže vykonať pripojenie strateného prsta, ale iba špecialista na jemné techniky spájania ciev a nervov. Úspech je pravdepodobnejší, že obnoví integritu prsta, ktorý si udržal aspoň nejaké spojenie s rukou, a pri úplnom oddelení sa reimplantácia vykonáva len vtedy, keď nedôjde k rozdrveniu tkaniva a je možné správne hojenie.

Rekonštrukčné operácie na prstoch sú veľmi zložité, vyžadujú použitie mikrochirurgických techník a vhodného vybavenia, trvajú až 4-6 hodín. Práca chirurga je extrémne namáhavá a opatrná, ale úspech stále nie je absolútny. V niektorých prípadoch sú potrebné kožné štepy a opakované rekonštrukčné zásahy.

Rehabilitácia po odstránení prstov alebo ich falangov zahŕňa nielen starostlivosť o pokožku rany, ale aj včasné obnovenie zručností vlastnej starostlivosti pomocou rúk a manipulácií spojených s profesiou. V pooperačnom období sú určené fyzioterapeutické postupy a cvičenia, ktoré zabezpečia, aby sa pacient naučil používať pahýľ alebo reimplantovaný prst.

Na uľahčenie procesu regenerácie sú znázornené analgetiká, lôžko na odpočinok, rameno je hlavne vo zvýšenej polohe. So silným pooperačným stresom je sklon k depresii predpisovať trankvilizéry, tabletky na spanie, je vhodné pracovať s psychológom alebo psychoterapeutom.

Amputácia prstov na nohách

Na rozdiel od prstov, ktoré sú najčastejšie vystavené traumatickým poraneniam, ktoré vedú k chirurgovi na stole, noha a prsty musia mať operáciu pri mnohých ochoreniach - diabete, endarteritíde, ateroskleróze s distálnym gangrénom.

Amputácia prsta v dôsledku diabetes mellitus sa vykonáva pomerne často na všeobecných chirurgických oddeleniach. Porucha trofizmu vedie k ťažkej ischémii, trofickým vredom a nakoniec ku gangréne (nekróze). Nie je možné zachrániť prst a chirurgovia rozhodnú o jeho amputácii.

Stojí za zmienku, že pri diabete nie je vždy možné obmedziť odstránenie jedného prsta, pretože jedlo je zlomené, a to znamená, že môžeme len dúfať v primeranú regeneráciu v oblasti jazvy. V súvislosti s významnými poruchami krvného zásobovania mäkkých tkanív v rôznych angiopatiách sa chirurgovia často uchyľujú k viac traumatickým operáciám - exartikulácia všetkých prstov na nohách, odstránenie časti nohy, celá noha s lýtkovou oblasťou atď.

Pri amputácii prstov by sa mali dodržiavať základné zásady týchto zásahov:

• Maximálna možná ochrana pokožky z podrážky;
• Zachovanie práce flexorov, extenzorov a iných konštrukcií zapojených do viacsmerných pohybov chodidiel, aby sa v budúcnosti zabezpečilo rovnomerné zaťaženie pňa;
• Zabezpečenie pohyblivosti kĺbového aparátu nôh.

Pre malé lézie (napríklad omrzliny distálnych falangov) je možná amputácia distálneho a stredného falanga bez výrazného narušenia funkčnosti chodidla, s výnimkou palca, ktorý poskytuje podpornú funkciu, preto v prípade potreby jeho odstránenie funguje čo najhospodárnejšie.

Keď je druhý prst amputovaný, aspoň časť z neho by mala byť ponechaná, ak je to možné kvôli okolnostiam zranenia alebo choroby, pretože pri plnej amputácii sa následne objaví deformácia palca.

Amputácie na nohách sa zvyčajne vykonávajú pozdĺž línie kĺbov (exartikulácia). V iných prípadoch je potrebné znížiť kosť, ktorá je plná osteomyelitídy (zápal). Je tiež dôležité zachovať periosteum a pripojiť k nej šľachy extenzora a flexoru.

Vo všetkých prípadoch poranení, sĺz, drvení, omrzlín na nohách a iných lézií chirurg postupuje z možnosti maximálneho zachovania funkcie podpory a chôdze. V niektorých prípadoch lekár berie určité riziko a nie úplne vylučuje neživotaschopné tkanivá, ale tento prístup vám umožňuje zachovať maximálnu dĺžku prstov a vyhnúť sa resekcii hláv kostí metatarzií, bez ktorých nie je normálna chôdza možná.

Technika rozčesávania špičky:

1. Kožná incízia začína pozdĺž ryhy medzi prstami a metatarzami na plantárnej strane chodidla tak, aby zostávajúca kožná chlopňa bola čo najdlhšia, najdlhšia v oblasti budúceho pňa prvého prsta, pretože tam sa nachádza najväčší metatarzál;
2. Po kožnej incízii, prsty sa čo najviac ohnú, chirurg otvorí kĺbové dutiny, roztrhne šľachy, nervy a liguje krvné cievy prstov;
3. Výsledná chyba je uzavretá kožnými chlopňami, ktoré majú švy na zadnej strane.

Ak je príčinou amputácie prsta zranenie s kontamináciou povrchu rany, hnisavý proces v gangréne, potom rana nie je pevne zošitá, zanecháva v nej drenáž, aby sa zabránilo ďalšiemu hnisavému zápalovému procesu. V iných prípadoch sa môže použiť hluchý šev.

Liečenie po amputácii prstov na nohách vyžaduje vymenovanie liekov proti bolesti, včasnú liečbu stehov a zmenu obväzu. V prípade hnisavého procesu sú antibiotiká povinné a infúzna terapia sa vykonáva podľa indikácií. Stehy sa odstránia v deň 7-10. S priaznivým hojením po počiatočnej operácii môže byť pacientovi ponúknuté, aby vykonal rekonštrukciu a plasty, ako aj protézy na uľahčenie práce, chôdze a podpory na nohe.

Zotavenie po odstránení prstov si vyžaduje realizáciu fyzioterapeutických cvičení zameraných na rozvoj svalov, ako aj vytvorenie nových zručností na použitie zvyšku nohy.

Traumatická amputácia

Traumatická amputácia je čiastočné alebo úplné oddelenie prstov alebo ich častí počas poranenia. Chirurgická liečba takýchto poranení má niektoré zvláštnosti:

• Operácia sa vykonáva len vtedy, keď je pacient v stabilnom stave (po odstránení šoku, normalizácii práce srdca, pľúc);
• Ak nie je možné odrezať oddelenú časť, prst je úplne odstránený;
• V prípade silnej kontaminácie a rizika infekcie je primárna liečba rany povinná, keď sa odstránia životaschopné tkanivá, podviazajú sa cievy a aplikujú sa stehy neskôr alebo sa vykoná opakovaná amputácia.

Ak sa pacientovi podávajú amputované prsty, chirurg berie do úvahy ich trvanlivosť a životaschopnosť tkaniva. Pri teplote +4 stupňov prstov možno uložiť až 16 hodín, ak je vyššia - nie viac ako 8 hodín. Skladovacia teplota menej ako 4 stupne je nebezpečná omrzlinami tkanív a potom nie je možné šitie prsta na mieste.

Bez ohľadu na to, ako starostlivo sa vykonala amputácia prstov na rukách a nohách, nie je možné úplne vylúčiť následky. Najčastejšie z nich sú hnisavé komplikácie v prípade traumatických amputácií, progresie nekrotického procesu pri vaskulárnych ochoreniach, cukrovky, tvorby hustej jazvy, deformácie a stuhnutosti prstov, čo je obzvlášť zreteľné na rukách.

Pre prevenciu komplikácií je dôležité pozorne sledovať techniku ​​amputácie a správnu voľbu jej úrovne, v pooperačnom období je potrebné obnoviť pomocou fyzioterapeutických metód a fyzikálnej terapie.

Disartikulácia a amputácia prsta na diabetickej nohe.

Disartikulácia je operácia spočívajúca v odstránení celej špičky a doplnenej resekciou hlavy metatarzálnej kosti (pozri anatómiu nohy).

Amputácia sa líši od exartikulácie v tej časti prsta, ktorá je zachovaná, čo je najvýhodnejšie z funkčného hľadiska.

Disartikulácia (amputácia) špičky je operácia, ktorú vykonáva široká škála špecialistov. Prevažná väčšina amputácií sa vykonáva u pacientov s diabetickou nohou. Napriek regionálnym rozdielom vo väčšine krajín tieto operácie vykonávajú všeobecní, vaskulárni a ortopedickí chirurgovia (najmä tí, ktorí sa špecializujú na operáciu nôh a členkov).

Ďalej budeme uvažovať o amputácii a disartikulácii prsta rovnakým spôsobom, pretože pri operácii diabetickej nohy sú hlavné indikácie, komplikácie a iné problémy, ktoré nesúvisia s operačnou technikou, podobné.

Indikácie.

Existujú tri hlavné indikácie exartikulácie (amputácie) akejkoľvek časti tela, a to: t

• gangréna
• Smrteľné ochorenia (napríklad pandaktilit, ktoré môžu ísť do vlhkej gangrény a viesť k vysokej amputácii, omrznutiu 4 stupne, malígnym novotvarom atď.)
• „Vypnutie“ chorôb, t. čo vedie k úplnej strate funkcie (napríklad ako výsledok chronickej osteomyelitídy), alebo jej bráni (napríklad závažná neuropatická bolesť).

Pred akoukoľvek amputáciou musí lekár zabezpečiť, aby boli kompenzované základné ochorenia pacienta (to znamená „zvrátiť reverzibilné“). S blížiacou sa amputáciou tento krok zahŕňa opatrenia, ako je kontrola glykémie a realizácia revaskularizácie v ťažkých makrovaskulárnych léziách, aby sa zabránilo ischémii.

Metóda amputácie prsta (exartikulácia alebo amputácia) a úroveň amputácie (časť alebo celá falanga versus tarzus) závisia od mnohých okolností, ale sú určené hlavne stupňom ochorenia a anatómiou lézie. Pre akúkoľvek amputáciu je stupeň pooperačnej straty funkcie priamo úmerný množstvu odstráneného tkaniva. Palec na nohe je z hľadiska funkcie považovaný za najdôležitejší prst na nohe. Amputáciu palca na nohe však možno vykonať s malým funkčným deficitom.

Kontraindikácie.

Hlavnou kontraindikáciou pre amputáciu nohy je nedeformovaná deliaca čiara, ktorá oddeľuje zdravú kožu od mŕtveho tkaniva. V tejto situácii chirurg nepozná úroveň amputácie, pretože nebola identifikovaná žiadna zóna dostatočného prekrvenia.

Ak vezmeme do úvahy amputáciu v širšom zmysle, amputácia ktorejkoľvek časti tela je kontraindikovaná, ak môže viesť k zníženiu kvality a dlhovekosti (neberú do úvahy situácie, keď je človek na stupnici). Táto kontraindikácia sa však nevzťahuje na amputáciu nosa.

Anatómia.

Z priebehu anatómie je známe, že počet a všeobecné umiestnenie falangov je rovnaké na ramenách a nohách. Palce majú 2 falangy, ostatné prsty 3.
Falangy nôh sa líšia od falangov rúk len vo veľkosti, zatiaľ čo telo falangov nôh je menšie, najmä v prvom rade a stlačené zo strán.
Telo každej proximálnej falangy je podobné metatarzálnym kostiam, konvexným v hornej časti a konkávnym v dolnej časti. Na jednej strane je hlava falangy mierne konkávna na artikuláciu s odpovedajúcou metatarzálnou kosťou a hlava na druhej strane je blokovitý povrch na artikuláciu s druhou falangou.

Informovanie pacientov.

Pacienti by mali mať informácie o možných komplikáciách po operácii, prevencii a liečbe. Je potrebné oboznámiť pacienta s patogenézou vzniku tlakových zón, aby sa zabránilo ďalším problémom. Pacienti by sa mali zapojiť do denného vlastného monitorovania kože nôh. Je potrebné odporučiť pacientov na pomoc ortopédovi na správny výber topánok.

Použitie hrubých ponožiek z bavlny a vhodne vybraných topánok pomôže zabrániť vzniku tlakových zón a možnému poškodeniu pokožky nôh.

Predoperačná príprava.

Na individuálnom základe je potrebné zvážiť užívanie antibiotík. Nižšie uvádzame niekoľko možností kombinácie liekov:

• Cefazolin 1 g intravenózne intraoperatívne alebo
• Benzylpenicilín 1,2 g Každých 6 hodín počas 24 hodín
• plus metronidazol 500 mg. intravenózne počas operácie, potom 500 mg každých 12 hodín počas 24 hodín.
• prevencia tromboembolizmu v súlade s najnovšími odporúčaniami

Zariadenia a prípravky potrebné na exartikuláciu (amputáciu) prstov na nohách: t

• Diatermia.
• Povidón-jód, chlórhexidín alebo iné podobné anizeptiká.
• Ozubené háčiky.
• Skalpel s čepeľou číslo 15.
• Rašple.
• Prístroj na resekciu kostí (luerove kliešte, oscilujúce píly).
• Kyurretka.
• Chirurgické a anatomické kliešte a svorky.
• Obväzy (vrátane gázy navlhčenej roztokom jódu).
• V závislosti od konkrétnej metódy môže byť potrebné ďalšie vybavenie.

Anestézia a poloha pacienta.

Existuje mnoho možností anestézie, je potrebné vybrať si ich individuálne, s prihliadnutím na súvisiace ochorenia. Na amputáciu prsta sa často používa minimálna anestézia v dôsledku prítomnosti periférnej neuropatie. Často sa používa lokálna anestézia, vedenie alebo regionálne. V závislosti od okolností sa môže použiť aj spinálna alebo epidurálna anestézia (berúc do úvahy antiagregačné a antikoagulačné terapie). Je povolená celková anestézia.

Amputácia prsta sa vykonáva v polohe ležiaceho pacienta.

Pooperačné obdobie.

Je potrebné zabezpečiť adekvátnu pooperačnú anestéziu, ale vzhľadom na periférnu neuropatiu sú požiadavky na anestéziu zvyčajne minimálne. Často, po operácii, bolesť je minimálna, čo vám umožní začať včasnú mobilizáciu. S prítomnosťou celulitídy s mobilizáciou je lepšie nespěchať, u diabetických pacientov je potrebné starostlivo sledovať obe nohy a vytvárať nové zóny s nadmerným tlakom. Takéto oblasti tlaku sa objavujú ako výsledok zmeny architektúry zvyšnej časti nohy (v závislosti od typu amputácie) alebo malých zmien v chôdzi, ktoré majú vplyv na kontralaterálnu časť nohy. Je potrebné denne kontrolovať stav obväzu a podľa potreby ho meniť.

Taktický prístup k rozloženiu.

Pred amputáciou prsta je potrebné posúdiť stav neurovaskulárneho zväzku oboch končatín, vrátane duplexného ultrazvuku, dokonca aj u pacientov s nehmatateľnou pulzáciou. Môže byť potrebné poradiť sa s vaskulárnym chirurgom. Amputácia sa musí vykonať na správne definovanej anatomickej úrovni, aby sa znížilo riziko opakovaných operácií. Po amputácii sa vzorka tkaniva odošle na histopatologické vyšetrenie.

Technika činnosti rozčesávania prsta.

Prístup k linke (najvhodnejší na zadnú nohu).

Stupeň 1 - robiť raketa-ako rez

Stupeň 2 - mobilizácia metatarsophalangeálneho kĺbu

Stupeň 3 - izolácia prsta od metatarzakhalangálneho kĺbu

Pohľad na ranu po odstránení palca so zachovanou metatarzálnou hlavou

Stupeň 4 - resekcia metatarzálnej hlavy

Stupeň 5 - odstránenie šľachy

Fáza 6 - v prípade potreby odstránila nekrotické tkanivo

Konečná forma rany - v tomto prípade nie je zošitá vzhľadom na zhoršený hlavný prietok krvi

Možné komplikácie po amputácii:

• Nedostatočná hemostáza. Môže byť potrebná opakovaná operácia vo forme koagulácie ciev alebo podviazania. Vyhnite sa tesným obväzom, aby ste zastavili krvácanie po operácii, pretože to môže viesť k ischémii tkaniva.
• Hematóm, seróm - akumulácia krvi alebo tekutiny.
• Proximálna gangréna - vyskytuje sa pri nedostatočnej amputácii a je spojená s nesúladom medzi množstvom arteriálnej krvi, ktorá sa dodáva do tkanív a koľko to tkanivá potrebujú.
• Nekróza klapky tkaniva je spojená s nedostatočným prietokom krvi, ku ktorému dochádza počas napätia, ktorému je potrebné sa vyhnúť.
• Nehojúce pooperačné zranenie je tiež spojené s nedostatočným prekrvením a prítomnosťou infekcie.
• Tetanus je výsledkom absencie tetanickej profylaxie, najmä po amputáciách spojených s traumou.
• Fantómové bolesti sa vyskytujú zriedkavo pri amputácii prstov na nohách.